常用骨科鑒別診斷

1、常用骨科鑒別診斷上肢及上肢帶骨骨折鎖骨骨折1、肩鎖關(guān)節(jié)脫位：鎖骨外端高于肩峰，甚至形成梯狀畸形，向下牽拉上肢時(shí)，骨外端隆起更明顯;向下按壓骨外端可恢復(fù)，松手后又隆起；X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位。2、胸鎖關(guān)節(jié)脫位：兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)不對(duì)稱，可有異?；顒?dòng)，鎖骨內(nèi)端可突出或空虛。3、臂叢神經(jīng)癱疾：易與嬰幼兒鎖骨骨折相混淆。前者鎖骨仍完整，同時(shí)可見典型的肩部?jī)?nèi)收內(nèi)旋、 肘部伸直畸形；一般在2-3個(gè)月后可有顯著恢復(fù)。肩胛骨骨折1、肋骨骨折：傷后胸部疼痛，咳嗽及深呼吸時(shí)疼痛加重；擠壓胸廓時(shí)，骨折部分疼痛加劇；有時(shí) 可合并氣、血胸；X線片示肋骨骨折。2、肱骨外科頸骨折：多為傳達(dá)暴力所致，上臂內(nèi)側(cè)可見瘀斑，有疼痛、壓痛

2、、功能障礙，可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)。肱骨大結(jié)節(jié)骨折1、肩關(guān)節(jié)前脫位：受傷機(jī)制與本病相近，也表現(xiàn)為肩部腫痛，活動(dòng)受限，但有方肩畸形，可捫及 異位肱骨頭，肩關(guān)節(jié)彈性固定，有時(shí)兩者常合并存在。2、 肩峰骨折：均為肩部腫痛，但壓痛點(diǎn)位于肩峰部，被動(dòng)外展時(shí)可有一定的活動(dòng)度；X線片可見 肩峰骨折。3、肱骨外科頸骨折：癥狀、體征相似，但本病腫脹及瘀斑較明顯，肱骨上端環(huán)形壓痛，可有異常 活動(dòng)；X線片見骨折線位于肱骨外頸，亦可兩者合并存在。肱骨外科頸骨折1、肩關(guān)節(jié)前脫位：亦表現(xiàn)肩部疼痛、壓痛、活動(dòng)受限，典型方肩畸形；但傷肢外展250 一 300位彈性固定，搭肩試驗(yàn)陽(yáng)性；X線可鑒別，有時(shí)兩者合并存在。2、肱骨大結(jié)

3、節(jié)骨折：肩外側(cè)大結(jié)節(jié)處壓痛，外展活動(dòng)受限，上臂內(nèi)側(cè)無(wú)瘀斑，無(wú)環(huán)形壓痛。3、肩部挫傷：系直接暴力所致，局部皮膚有擦傷、瘀斑，腫脹、壓痛局限于著力部位，無(wú)環(huán)形壓 痛及縱向叩擊痛；X線片無(wú)骨折征象。肱骨干骨折1、肱骨外科頸骨折：腫痛在肩部，肱骨上端壓痛；X線正位片及穿胸位可顯示骨折線在肱骨解剖 頸下2 一 3cm ;治療后骨折多能愈合。2、肱骨髁上骨折：多發(fā)生于兒童，肘部腫脹較明顯，呈靴狀畸形； X線片示骨折線在肱骨下端扁 薄處；治療后常遺有肘內(nèi)翻畸形。3、上臂扭傷：壓痛局限于損傷部位，有牽拉痛，上臂功能障礙較輕；無(wú)環(huán)形壓痛及縱向叩擊痛， 無(wú)異常活動(dòng)。肱骨髁上骨折1、肘關(guān)節(jié)后脫位：兒童肘關(guān)節(jié)后脫位極

4、少見，脫位后肘后三角關(guān)系改變，患肢縮短，屈肘彈性固 定；X線片可確診。2、肱骨外髁骨折：腫脹及壓痛局限于肘外側(cè)，有時(shí)可觸及骨折塊； X片攝片橈骨縱軸線不通過(guò)肱 骨小頭骨化中心。肱骨髁間骨折1、 肱骨髁上骨折：多發(fā)生于兒童，肘部腫脹疼痛相對(duì)較輕；X線片示骨折線未波及關(guān)節(jié)面；治療 后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。2、肘關(guān)節(jié)后脫位：彈性固定于135。左右，肘窩前方飽滿，可捫及肱骨滑車；肘后鷹嘴異常后突, 上方凹陷、空虛；X線攝片有脫位征象，無(wú)骨折。肱骨外髁骨折1、肱骨髁上骨折：腫痛較明顯，呈環(huán)周壓痛；X線片示骨折線不波及關(guān)節(jié)面，橈骨縱軸線通過(guò)肱 骨小頭骨化中心。2、肱骨小頭骨折：?jiǎn)渭兊碾殴切☆^骨折多見于成人，

5、合并部分外髁的肱骨小頭骨折以兒童多見。亦有肘外側(cè)及肘部的腫脹、疼痛，功能障礙；肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限，尤其屈曲90-100 ，常發(fā)生肘部疼痛加重并有阻力感覺(jué)；X線表現(xiàn)常有特征性，需仔細(xì)觀察正、側(cè)位 X線片。肱骨內(nèi)上髁骨折1、肘關(guān)節(jié)后脫位：兩者均有肘部疼痛、腫脹，伸直位固定。但脫位為環(huán)擊腫痛，彈性固定于135 肘窩可捫及肱骨遠(yuǎn)端，鷹嘴上方空虛，肘部呈靴狀畸形；X線片示脫位、無(wú)骨折征。關(guān)節(jié)向后內(nèi)或后外脫位，肱骨內(nèi)上髁骨折?？珊喜⒅怅P(guān)節(jié)向后內(nèi)或后外脫位。2、肱骨內(nèi)髁骨折：在小兒肱骨內(nèi)髁內(nèi)骨化中心未出現(xiàn)之前，X線上不能顯示骨化中心位置。肱骨 內(nèi)髁骨折與內(nèi)上髁骨折主要根據(jù) X線片上肱骨小頭肱骨內(nèi)上髁及橈骨小

6、頭骨化中心的位置變化加 以鑒別。尺骨鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)脫位：兩者均有肘部疼痛，伸直位固定。但脫位為環(huán)周腫痛，彈性固定于135。，肘窩可捫及肱骨遠(yuǎn)端，肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)均受限；X線示肘關(guān)節(jié)脫位，無(wú)骨折征。橈骨頭骨折肱骨小頭骨折：受傷機(jī)制相似，肘外側(cè)腫痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；但壓痛點(diǎn)在肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)，肘關(guān)節(jié) 屈伸活動(dòng)受限，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)尚可；X線片可明確鑒別。尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位尺橈骨干雙骨折：癥狀、體征相似，兒童及成人均可見； X線片示尺橈骨干骨折線在任何水平， 無(wú)橈骨頭脫位征。尺橈骨干雙骨折孟氏骨折：在肘前方可觸及脫位的橈骨頭關(guān)節(jié)面，X線攝片可見橈尺骨干雙骨折，尺骨骨折線在 近1/3處并有橈骨頭

7、向前脫位 橈骨下1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位1、 尺橈骨干下1/3骨折：前臂中下段腫痛、畸形，異?；顒?dòng)，前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，尺橈骨下1/3 可捫及骨擦感，前臀活動(dòng)障礙更明顯； X線片示尺橈骨干下1/3骨折，無(wú)下尺橈關(guān)節(jié)脫位。2、 橈骨下段骨折并下尺橈關(guān)節(jié)脫位：腕部腫痛、增寬，腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，明顯餐叉樣畸形，無(wú)橈骨下1/3處異?；顒?dòng)；X線片常見合并尺骨莖突撕脫。腕舟骨骨折1、先天性雙舟骨：臨床上較少見，在X線攝片上兩塊骨之間，界限清楚、整齊、光滑，無(wú)致密 壞死或邊緣不整齊現(xiàn)象。2、橈骨莖突骨折：腕部橈側(cè)腫脹、疼痛，有骨擦音，X線片見骨折線在橈骨莖突。掌骨骨折掌指關(guān)節(jié)脫位：局部腫痛，活動(dòng)功能障礙

8、，彈性固定在過(guò)伸位，可捫及脫位的掌骨頭；X線片見掌、指關(guān)節(jié)脫位，無(wú)三角形骨塊。17指骨骨折1、 指間關(guān)節(jié)脫位：近關(guān)節(jié)部腫痛、活動(dòng)障礙；指間關(guān)節(jié)彈性固定在伸直位；X線可確診，常伴有撕脫骨折。2、 伸肌腱斷裂：指背側(cè)疼痛，伸指功能障礙，被動(dòng)活動(dòng)正常；X線片無(wú)骨折征。下肢及下肢帶骨骨折 股骨頸骨折1、股骨轉(zhuǎn)子間骨折：受傷機(jī)制與本病相似，但患者年齡常更大，局部腫脹明顯，壓痛點(diǎn)在股骨為粗隆部，皮膚一般可見瘀斑；X線片可助鑒別。2、髖關(guān)節(jié)后脫位：常見于青壯年，有強(qiáng)大暴力損傷史；患肢彈性固定于屈髖、屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋位，在臀后可捫及脫出的股骨頭；X線片可鑒別。股骨轉(zhuǎn)子間骨折1、股骨頸骨折：受傷機(jī)制與本病類似，

9、但年齡相對(duì)較小，局部腫脹及痕斑不甚明顯，壓痛點(diǎn)在腹股溝中點(diǎn)；X線可助鑒別。2、髖關(guān)節(jié)后脫位：常見于青壯年，有強(qiáng)大暴力損傷史；忠肢彈性固定于屈髖、屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋位，在臀后可捫及脫出的股骨頭；X線片可鑒別。3、股骨干上1/3骨折：青壯年及兒童多見，有明顯外傷史；局部壓痛敏銳，出現(xiàn)短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形，可扣及骨擦感和異?；顒?dòng)； X線片示股骨干骨折。股骨干骨折1、 股骨轉(zhuǎn)子間骨折：常見于老年人，壓痛點(diǎn)在股骨大轉(zhuǎn)子；X線片可鑒別。2、股骨髁上骨折：股骨髁上處壓痛敏銳、骨擦感和異?；顒?dòng)； X線片示髁上骨折。股骨髁上骨折1、 膝關(guān)節(jié)脫位：暴力強(qiáng)大，疼痛劇烈，腫脹嚴(yán)葷，膝關(guān)節(jié)彈性固定在某一位置上，無(wú)骨擦音；

10、X 線可鑒別。2、 髕骨骨折：膝前髕骨部位壓痛，有移位骨折可捫及骨折分離所致的凹陷，伸膝功能障礙；X線 攝片可協(xié)助鑒別。股骨髁間骨折股骨髁上骨折：骨折發(fā)生在腓腸肌起點(diǎn)以上2-4cm 范圍內(nèi)，短縮、成角、旋轉(zhuǎn)畸形，可有異?；顒?dòng)；X線攝片骨折線不進(jìn)入關(guān)節(jié)。髕骨骨折1、副髕骨肯折：局部無(wú)明顯壓痛，伸膝無(wú)明顯受限；X線片見骨塊邊緣整齊、光滑，多對(duì)稱存在， 多發(fā)生在髕骨的外上角。2、 股骨髁部及髁上骨折：受傷暴力較大，壓痛點(diǎn)在股骨髁部及髁上，可出現(xiàn)畸形，有骨擦音，X 線攝片可鑒別。3、脛骨平臺(tái)骨折：壓痛點(diǎn)在脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，髕骨前面摸不到裂隙；X線攝片可鑒別。脛骨髁骨折1、股骨髁部骨折：暴力強(qiáng)大，壓痛點(diǎn)在

11、股骨髁部，X線片示股骨髁骨折。2、髕骨骨折：髕骨部壓痛、裂隙，膝不能伸直，X線片示髕骨骨折。踝部骨折脫位1、距骨骨折脫位：多由高處跌下所致，壓痛點(diǎn)在距骨，X線片可協(xié)助鑒別。2、踝部韌帶損傷：多由踝關(guān)節(jié)扭傷所致，腫痛，壓痛點(diǎn)在內(nèi)踝下方或外踝的前下或下方，無(wú)骨擦音和畸形；X線攝片可排除骨折。距骨骨折1、踝部骨折：壓痛點(diǎn)在內(nèi)或外踝，有畸形和骨擦音； X線攝片可協(xié)助診斷。2、 跟骨骨折：高處跌下所致，足跟部有瘀斑、壓痛，骨折移位嚴(yán)重出現(xiàn)扁平足，后跟增寬；X線 攝片可鑒別。3、先天性距骨后三角骨：無(wú)明顯外傷史，多由扭傷踝部照片時(shí)發(fā)現(xiàn)，照雙側(cè) X線片對(duì)比多為對(duì) 稱性，三角骨與距骨后側(cè)緊密相連，骨片界線清晰

12、、光滑。足舟骨骨折1、距骨骨折：多由高處跌下所致，壓痛點(diǎn)在距骨，X線攝片可鑒別。2、副舟骨：為對(duì)稱性，與舟骨體連接平面齊整光滑，局部無(wú)壓痛。趾骨骨折趾拓或趾間關(guān)節(jié)脫位：足趾彈性固定在某一位置，無(wú)骨擦音； X線片可鑒別。跖骨骨折1、第五跖骨基底骨骺未閉：小兒受到外傷后出現(xiàn)腫脹、疼痛，不能行走，攝片發(fā)現(xiàn)有骨骺未閉合 時(shí)，與健側(cè)對(duì)比，以便明確診斷。2、腓骨長(zhǎng)肌腱籽骨：受傷后同樣有腫張、疼痛，但腫脹、疼痛不明顯，骨片光滑、規(guī)則，雙側(cè)均 有。胸骨骨折胸壁軟組織挫傷：無(wú)畸形及骨擦感，胸廓擠壓征陰性，X線片無(wú)骨折征。肋骨骨折胸壁軟組織挫傷：傷后初期疼痛逐漸加重，無(wú)明顯固定的壓痛點(diǎn)；且不能觸及背擦感，胸廓擠壓

13、 征陰性；X線攝片可鑒別。脊柱骨盆骨折脊髓損傷1、脊椎前角灰質(zhì)炎：多見于小兒；否認(rèn)外傷史，一般都有高熱史；往往出現(xiàn)的是部分肌群的癱疾；X線攝片無(wú)骨折脫位。2、 脊柱結(jié)核：無(wú)明顯外傷史；有全身結(jié)核中毒癥狀、冷膿腫、痿道；X線片可鑒別。3、 脊柱脊髓腫瘤：一般無(wú)外傷史；神經(jīng)癥狀逐漸加重，疼痛晚上較甚； X線攝片及CT掃描可協(xié) 助鑒別。頸椎骨折脫位頸椎?。憾嘁娪诶夏耆?，無(wú)明顯外傷史或傷前已有癥狀；訴雙手麻木無(wú)力或頭暈外，常不合并截癱， 部分截癱患者常為漸進(jìn)性；X線攝片可明確鑒別。胸腰椎骨折脫位急性腰扭傷：多為腰部用力過(guò)度或體位不正閃扭所致，無(wú)縱向叩擊痛和后凸畸形；X線攝片檢查可明確診斷。骨盆骨折1、

14、股骨頸或股骨粗隆間骨折：多見于老年人；患肢常有短縮外旋畸形，大粗隆上移；X線片可鑒別。尾椎骨折脫位鉤狀尾骨：無(wú)壓痛，肛門指檢無(wú)明顯活動(dòng)或僅有輕度活動(dòng)感。腰椎問(wèn)盤突出癥1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂：相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)后關(guān) 節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時(shí)，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān) 節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁處， 可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛， 易與腰椎間盤 突岀癥相混。該病的放射痛一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺(jué)、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損 之體征。對(duì)鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射 2%普魯卡因5毫升，如癥

15、狀消失，則 可排除腰椎間盤突出癥。2、腰椎管狹窄癥：間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸脹、麻木、無(wú) 力，須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無(wú)癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點(diǎn)。少數(shù) 伴有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁， 脊髓碘油造影和CT等特殊檢查 可進(jìn)一步確診。3、腰椎結(jié)核：早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片可見椎體或椎弓根破壞，CT掃描對(duì)X線片不能顯示的椎體 早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。4、 椎體轉(zhuǎn)移瘤：疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤，X線片可見椎體溶

16、骨性 破壞。5、脊髓瘤和馬尾神經(jīng)瘤：為慢性進(jìn)行性疾患，無(wú)間歇好轉(zhuǎn)和自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁，腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻，脊髓造影檢査可明確診斷。骨關(guān)節(jié)炎1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：女性多于男性，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨僵明顯，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)，常呈對(duì)稱性腫脹?；顒?dòng)期血沉增快，類風(fēng)濕因子多為陽(yáng)性，X線片?？梢姽琴|(zhì)疏松及不同程度的骨質(zhì)破壞。2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球菌后復(fù)發(fā)，疼痛呈游走性，活動(dòng)期血沉增快，抗鏈“0”陽(yáng)性。X線檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。3、膝關(guān)節(jié)非特異性滑膜炎：表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)腔積液，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)腫脹程度與該關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限程度不一致，關(guān)節(jié)腫脹很嚴(yán)重，但關(guān)節(jié)

17、疼痛卻較輕，常表現(xiàn)為悶脹感。X線片僅表現(xiàn)軟組腫脹。4、強(qiáng)直性脊柱炎：多發(fā)生于年輕男性，主要病變?cè)陧g帶附著部，棘間韌帶等均可骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣改變，而椎間盤則很少累及，X線表現(xiàn)與退行性脊柱病變有明顯不同，且以骶髂關(guān)節(jié)X線改變?yōu)橹?。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：女性多于男件，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨僵明顯，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)?；顒?dòng)期血 沉增快，類風(fēng)濕因子多為陽(yáng)性，X線片?？梢姽琴|(zhì)疏松及不同程度的骨質(zhì)破壞。2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球菌后復(fù)發(fā)，疼痛呈游走性，活動(dòng)期血沉 增快，抗鏈“0”陽(yáng)性。X線檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。3、銀屑病性關(guān)節(jié)炎：男性居多，常非對(duì)稱性侵犯遠(yuǎn)端跖趾關(guān)節(jié)，且有 1/

18、5患者血尿酸偏高，但患者多發(fā)于銀屑病之后，多侵犯跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，半數(shù)患者伴有指甲增厚凹陷呈脊形隆起，X線影像可見嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙增寬，跖趾末節(jié)骨端骨質(zhì)吸阪縮短如刀削狀。4、結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：常累及小關(guān)節(jié)，逐漸波及大關(guān)節(jié)，且多發(fā)性，游走性，病人體內(nèi)有活動(dòng)病灶，無(wú)關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，關(guān)節(jié)周圍皮膚常有結(jié)節(jié)紅斑，X線片示骨質(zhì)疏松，無(wú)骨皮質(zhì)缺損改變，滑液可見較多單核細(xì)胞，但無(wú)尿酸鹽結(jié)晶，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，抗癆治療有效。髖關(guān)節(jié)疾病鑒別診斷1、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病：髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病亦有稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)炎、退 行性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病等，分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性多發(fā)于50歲以上肥胖者。常為多

19、關(guān)節(jié)受損，發(fā)展緩慢。早期癥狀輕，多在活動(dòng)時(shí)發(fā)生疼痛，休息后好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重時(shí)，休息亦痛，與骨內(nèi)壓 增高有關(guān)。髖部疼痛因受寒冷、潮濕影響而加I重，常伴有跛行，疼痛部位可在髖關(guān)節(jié)的前面或側(cè) 方，或大腿內(nèi)側(cè)，亦可向身體其他部位放射，如坐骨神經(jīng)走行區(qū)或膝關(guān)節(jié)附近，常伴有晨僵，嚴(yán)重 者可有髖關(guān)節(jié)屆曲、外旋和內(nèi)收畸形，髖關(guān)節(jié)前方及內(nèi)收肌處有壓痛,Thomas征陽(yáng)性。除全身原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎及附加創(chuàng)傷性滑膜炎以外，血沉在大多數(shù)病例中正常。關(guān)節(jié)液分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在 X109/L以下。X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭變扁，肥大，股 骨頸變粗變短，頭頸交界處有骨贅形成，而使股骨頭呈蕈狀。髖臼頂部可見骨密度增高，外上緣亦有背

20、贅形成。股骨頭及髖臼可見大小不等的囊性變， 囊性變周圍有骨質(zhì)硬化現(xiàn)象，嚴(yán)重者可有股骨 頭外上方脫位，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，但組織病理學(xué)顯示股骨頭并無(wú)缺血，無(wú)廣泛的骨髓壞死， 顯微镋下可見血流淤滯，髓內(nèi)纖維化，骨小粱增厚現(xiàn)象，這與血循環(huán)異常有關(guān)。這是與股骨頭缺血性壞死的重要區(qū)別點(diǎn)。繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常繼發(fā)于髖部骨折、脫位、髖臼先天性發(fā)育不良， 扁平髖、股骨頭滑移、lesg-calve- Penh病、股骨頭缺血壞死、髖關(guān)節(jié)感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，常局限于單個(gè)關(guān)節(jié)，病變進(jìn)展較快，發(fā)病年齡較輕。2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在髖關(guān)節(jié)起病少見，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)炎時(shí)，病人上下肢其他關(guān)節(jié) 常已有明顯的類

21、風(fēng)濕性病變。一般累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病人多為15歲以上的男性青年。病人可有食欲減退、體重減輕、關(guān)節(jié)疼痛、低熱等前驅(qū)癥狀，常伴有晨僵，隨后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，開始可為酸 痛，隨著關(guān)節(jié)腫脹逐漸明顯，疼痛也趨于嚴(yán)重，關(guān)節(jié)局部積液，溫度升高，開始活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛加 重。活動(dòng)一段時(shí)間后疼痛及活動(dòng)障礙明顯好轉(zhuǎn)。關(guān)節(jié)疼痛與氣侯、氣壓、氣溫變化有相連關(guān)系，局 部有明顯的壓痛和肌肉痙攣，逐漸發(fā)生肌肉萎縮和肌力減弱，常有自發(fā)性緩解和惡化趨勢(shì)相交替的 病變過(guò)程。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是全身性疾病，除關(guān)節(jié)有病埋改變外，逐步涉及心、肺、脾及血管、淋巴、漿膜等 臟器或組織。病人可有類風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié)，常見于尺骨嘴處及于指伸側(cè)，在身體受傷部位也

22、可能見 到，X線表現(xiàn)可有關(guān)節(jié)間隙狹窄和消失，髖臼突出，股骨頭骨質(zhì)疏松、萎縮、閉孔縮小、關(guān)節(jié)強(qiáng) 直，除髖關(guān)節(jié)外四肢對(duì)稱性的小關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、腫脹和活動(dòng)受限?；?yàn)檢查可有輕度貧血，白細(xì) 胞增高，血沉加快，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，部分病人抗鏈球菌溶血素0升高，al球蛋白在類風(fēng)濕慢性期明顯增高。a2球蛋白在類風(fēng)濕早期即升高，病情緩解后即下降，B球蛋白升高時(shí)類風(fēng)濕病情嚴(yán)重。丫球蛋白升高則反映臨床癥狀的發(fā)展，類風(fēng)濕病人血清免疫球蛋白（lg）升高率為50%60% ，多為IgG和IgM升高，滑液凝塊試驗(yàn)見凝塊點(diǎn)狀或雪花狀，關(guān)節(jié)滲液的纖維蛋白凝固力差，滑膜 和關(guān)節(jié)組織活檢呈典型的類風(fēng)濕病變。類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎常合并股骨頭

23、缺血性壞死， 其原因：可能為風(fēng)濕本身造成關(guān)節(jié)軟骨面破壞， 滑 膜炎癥，影響股骨頭血運(yùn)，造成股骨頭缺血性壞死。為治療類風(fēng)濕而大劑量應(yīng)用激素所造成。3、髖關(guān)節(jié)結(jié)核：病人多為兒章和青壯年，髖關(guān)節(jié)結(jié)核中，單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核都較少，病人就診時(shí)大部分表現(xiàn)為全關(guān)節(jié)結(jié)核。 發(fā)病部位以髖臼最好發(fā)，股骨頸次之，股骨頭最少。 患者有消 瘦、低熱、盜汗、血沉加快。起病緩慢，最初癥狀是髖部疼痛，休息可減輕。由于膝關(guān)節(jié)由閉孔神 經(jīng)后支支配，兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，由閉孔神經(jīng)前支支配的髖部疼痛時(shí)，患兒常訴說(shuō)膝部疼痛。 成年時(shí)發(fā)病的髖關(guān)節(jié)結(jié)核，髖關(guān)節(jié)疼痛十分劇烈，夜不能臥，一直保持坐位，隨之出現(xiàn)跛行。病側(cè) 髖關(guān)節(jié)有時(shí)可

24、見輕度隆起，局部有壓痛，除股三角外，大轉(zhuǎn)子、大腿根部，大腿外上方和膝關(guān)節(jié)均 應(yīng)檢查是否有腫脹，晚期患者可見髖關(guān)節(jié)處竇道形成。早期髖關(guān)節(jié)伸直，內(nèi)旋受限，并有髖畸形， Thomas征及4字試驗(yàn)陽(yáng)性。足跟叩擊試驗(yàn)陽(yáng)性。合并病理性脫位者大轉(zhuǎn)子升高，患肢短縮，且呈屈曲、內(nèi)收位。X線檢查對(duì)本病的早期診斷很重要，應(yīng)拍骨盆正位片，仔細(xì)對(duì)比兩側(cè)髖關(guān)節(jié)。單純滑膜結(jié)核的變化有：患側(cè)髖臼與股骨頭骨質(zhì)疏松，骨小梁變細(xì)，骨皮質(zhì)變薄。由于骨盆前傾，患側(cè)閉孔變小?；紓?cè)的滑膜與關(guān)節(jié)囊腫脹?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)間隙稍寬或稍窄，晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)軟骨面破壞， 軟骨下骨板完全模 糊。結(jié)核菌素試驗(yàn)適用于4歲以下的兒童，髖關(guān)節(jié)穿刺液做涂片檢查和化

25、膿菌及結(jié)核菌素培養(yǎng)，對(duì) 本病診斷有一定價(jià)值，但髖關(guān)節(jié)位置深在，有時(shí)穿刺不一定成功，手術(shù)探查取組織活檢，是最準(zhǔn)確的診治方法。4、化膿性關(guān)節(jié)炎：一般多發(fā)于嬰幼兒和少年兒童，感染途徑多數(shù)為血源性播散，少數(shù)為感染直接 蔓延，起病急，全身不適、疲倦、食欲減退、寒戰(zhàn)、高熱、髖關(guān)節(jié)劇痛，活動(dòng)時(shí)加劇，患肢常處于 屈曲、外展、外旋的被動(dòng)體位。由于閉孔神經(jīng)后支分布于膝關(guān)節(jié)處，亦可有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)腫 脹，觸之飽滿并有明顯壓痛，髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)、外旋、內(nèi)收、外展均受限，足跟叩擊試驗(yàn)陽(yáng)性。Thomas征陽(yáng)性。白細(xì)胞及中性分?jǐn)?shù)增高，血沉加快，血培養(yǎng)可有致病菌生長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)穿刺發(fā)現(xiàn) 髖關(guān)節(jié)液呈血性漿液性或膿性混濁性，檢查可

26、發(fā)現(xiàn)大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。X線表現(xiàn)早期可見髖關(guān)節(jié)腫脹積液，關(guān)節(jié)間隙增寬，感染數(shù)天后膿腫可穿破關(guān)節(jié)囊向軟組織蔓延，X線可見關(guān)節(jié)軟組織臚脹，主要表現(xiàn)為閉孔外肌及閉孔內(nèi)肌征。關(guān)節(jié)軟骨破壞后，關(guān)節(jié)間隙變窄， 軟骨下骨質(zhì)疏松破壞，晚期化膿性病變從關(guān)節(jié)囊、韌帶附著處侵入，形成骨內(nèi)膿腫，很快出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)塌陷，關(guān)節(jié)間隙消夫。最后發(fā)生骨性融合。5、強(qiáng)直性脊椎炎：常見于男性，2040 歲多見。最多見于骶髂關(guān)節(jié)和腰椎，其次為髖、膝、胸 椎、頸椎。髖關(guān)節(jié)受累者大都伴有骶髂關(guān)節(jié)、腰椎的病變。本病起病緩慢，多表現(xiàn)為不明原因的腰 痛及腰部僵硬感，晨起重，活動(dòng)后減輕，由于骶髂關(guān)節(jié)炎的反射，部分病人出

27、現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛癥狀， 以后腰腿痛逐漸向上發(fā)展，胸椎及胸肋關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，出現(xiàn)呼吸不暢。頸椎活動(dòng)受累時(shí)， 頭部活動(dòng) 受限，整個(gè)脊柱嚴(yán)重僵硬。由于椎旁肌痙孿，病人站立或臥位時(shí)，為了減輕疼痛，脊柱漸呈屈曲位， 病人表現(xiàn)為駝背畸形。早期骶髂關(guān)節(jié)可有局部壓痛，骨盆分離試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。 一般于起病后36個(gè)月才出現(xiàn)X線表現(xiàn)。骶骼關(guān)節(jié)最早出現(xiàn)改變，顯示骼骨軟骨下有磨砂樣增生帶。病變進(jìn)一 步向上蔓延，侵犯整個(gè)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)邊緣呈鋸齒樣，軟骨下硬化帶增寬，骨線模糊，關(guān)節(jié)間隙消失， 骨性強(qiáng)直。脊椎的改變發(fā)生在骶骼關(guān)節(jié)病變之后，髖關(guān)節(jié)受累常為雙側(cè)，早期可見骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊膨隆和閉孔縮小。中期間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣囊性改變或髖

28、臼外緣和股骨頭邊緣骨質(zhì)増生(韌帶贅)。晚期可見髖臼內(nèi)陷或關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直?；?yàn)檢查可有輕度貧血，血沉加決，血清堿性磷酸酶增高。最近研究表明，90%以上的病人組織相容抗原 HLA-B27 為陽(yáng)性。6、髖關(guān)節(jié)的惡性腫瘤：本病常見于10-20 歲的青少年，男性多，以疼痛為主要癥狀。活動(dòng)后疼 痛加劇。髖部病變位于股骨頭骨骺中，可引起髖關(guān)節(jié)功能障礙。本病進(jìn)展緩慢，可多年無(wú)明顯進(jìn)展， 疼痛輕微，X線片可見股骨頭骨骺部或近骨骺端有一圓形或橢圓形的透亮區(qū)，為中心或偏心性生長(zhǎng)，邊緣清晰，可有硬化壁，很少有骨膜反應(yīng)。腫瘤內(nèi)可有斑點(diǎn)狀或斑片狀鈣化陰影。7、股骨頭壞死：股骨頭壞死有多種原因。創(chuàng)傷性的股骨頭壞死，由于股骨

29、頸骨折做完固定，或保守治療，骨折不愈合，出現(xiàn)股骨頭壞死；長(zhǎng)期大量的使用糖皮質(zhì)激素，也是股骨頭壞死的原因之一； 還一個(gè)常見的原因是酒精，過(guò)度酗酒出現(xiàn)酒精中毒，導(dǎo)致股骨頭壞死。股骨頭壞死的特點(diǎn)是先出現(xiàn) 骨壞死的疾病，繼而出現(xiàn)股骨頭的塌陷，然后再出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎。它與骨性關(guān)節(jié)炎的疾病進(jìn)展特點(diǎn) 不一樣。膝關(guān)節(jié)疾病鑒別診斷1、 髕骨半脫位：最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女，發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟，Q角增大(15 )髕骨恐懼試驗(yàn)(Patellar即prehension sign)陽(yáng)性。輕度積液，中、重度積液說(shuō)明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血。2、 脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎：多見于十幾的男孩(特別是正處于快速生

30、長(zhǎng)期的13、14歲男孩或10、11歲女孩)，疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié)，蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強(qiáng)力收縮時(shí)疼痛加重，跳躍、跨欄等運(yùn)動(dòng)加重病情。脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛，抗主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)過(guò)屈膝關(guān)節(jié)時(shí)可引發(fā)疼痛，沒(méi)有關(guān)節(jié)積液。X線攝片可陰性，或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變（須與撕脫骨折鑒別）。3、 Sin di ng- Larse n- Joha nsson Disease:好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣，但病變和壓痛部位在髕骨下極。X線側(cè)位片正?；蛟隗x骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點(diǎn)狀的鈣化陰影，鈣化點(diǎn)融合后看上去像髕骨下極延長(zhǎng)了。此現(xiàn)象多見于足球運(yùn)動(dòng)

31、員。偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極。4、髕腱炎：多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱一骨交界部。比較模糊的膝前痛，下樓或跑步等活動(dòng)后疼痛加重，髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗(yàn)時(shí)壓痛常常消失， 說(shuō)明病變部位位于髕韌帶的 深層，直腿抬高時(shí)髕韌帶的淺層纖維緊張，保護(hù)了深層纖維，抗阻力伸膝活動(dòng)時(shí)疼痛。沒(méi)有關(guān)節(jié)積液。X線攝片陰性。5、分裂（二分）髕骨：？常見于兒童，多雙側(cè)性。一般認(rèn)為是正常骨化的變異，可在十幾歲時(shí)融合。癥狀：運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛或運(yùn)動(dòng)后疼痛，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)疼痛、下跪寸疼痛，上下樓梯時(shí)疼痛，行走時(shí)疼痛， 受冷時(shí)疼痛。分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無(wú)癥狀者陰性。分裂骨片局部骨性隆起。股四頭肌萎縮，

32、髕骨摩擦音，大多無(wú)關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。有時(shí)需與骨折鑒別。6、股骨頭骨骺滑脫：膝關(guān)節(jié)的牽涉痛，兒童和十幾歲的少年，膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清，沒(méi)有膝關(guān)節(jié)外傷史，體重超重，受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋，被動(dòng)內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛，膝關(guān)節(jié)檢查正常，典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，臨床表現(xiàn)典型但攝片陰性不能排除診斷， 此時(shí)CT 掃描有助于診斷。7、剝脫性骨軟骨炎：關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明，關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化，最常見于股骨內(nèi)髁，模糊的、定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛，有晨僵，反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)積液 （輕度）。如有游離體， 可發(fā)生交鎖癥狀。股四頭肌萎縮，受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛。 X線平片顯示骨軟骨

33、病損或關(guān)節(jié) 內(nèi)游離體。如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應(yīng)包括前后位、后前隧道位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位。8、髕股關(guān)節(jié)痛綜合征：屬于過(guò)度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化，輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn)（劇院征-theater sign ”女性多見。可有輕度積液，膝關(guān)節(jié)活動(dòng) 時(shí)髕股關(guān)節(jié)摩擦音，擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛。股四頭肌抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性，髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛。X線攝片一般沒(méi)有異常所見。9、內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征：容易漏診，屬于過(guò)度使用綜合征，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)發(fā)生炎癥水腫。過(guò)度運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動(dòng)的結(jié)節(jié)或條索

34、狀組織，一般無(wú)關(guān)節(jié)積液，X線攝片陰性，CT或MRI可顯 示滑膜皺襞。10、鵝足滑囊炎：縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點(diǎn)一鵝足，過(guò) 度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥，容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼痛混淆，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，反復(fù)屈膝伸膝可加重，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛。沒(méi)有關(guān)節(jié)內(nèi)積液，內(nèi)側(cè)肌腱 止點(diǎn)處輕度腫脹，外翻應(yīng)力試驗(yàn)或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛，X線一般無(wú)異常所見。11、 髂脛束肌腱炎：髂脛束與股骨外髁的過(guò)度摩擦可引起髂脛束肌腱炎，也屬于過(guò)度使用綜合征，常見于跑步和自行車運(yùn)動(dòng)員，髂脛束緊張、足過(guò)度旋前、膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感因素，膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動(dòng)尤其是

35、下坡跑和爬樓梯可加重。 股骨外上髁（關(guān)節(jié)線上約3cm）壓痛。Noble s test（+）:病人仰臥位，檢査者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈活動(dòng)，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30。時(shí)最明顯。可有軟組織腫脹和摩擦音。無(wú)關(guān)節(jié)積液，X線攝片陰性。12、Hoffa?。篐offa s Dise病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān)，損傷后出血、炎性細(xì) 胞浸潤(rùn)、腫脹、機(jī)化，以后可能由于反復(fù)的輕微損傷，形成慢性炎癥、纖維化、增生肥大。某些病人的脂肪墊特大，膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)凸出于髕韌帶兩側(cè)，容易遭受擠壓，引起炎癥和纖維化。癥狀為膝前痛，髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛，X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影。13、韌帶損

36、傷14、半月板損傷：發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷，如跑步者突然改變方向，也可發(fā)生于慢性退變過(guò)程中，尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)，反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖時(shí)加重，下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)可引發(fā)交鎖，輕度積液，關(guān)節(jié)線壓痛，股內(nèi)側(cè)肌萎縮，Mcmurray 試驗(yàn)陽(yáng)性（陰性不能排除診斷），X線平片陰性。MRI診斷半月板損傷的注意事項(xiàng)：半月板表面無(wú)清晰的連續(xù)性中斷，不能診斷半月板撕裂。僅在 一個(gè)層面有異常信號(hào)延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時(shí)半月板撕裂的可能性僅為 50%。兩個(gè)或兩個(gè)以上層面出現(xiàn)異常信號(hào)延伸到半月板表面時(shí)，診斷半月板撕裂的特異性為90%。不能僅根據(jù)MRI結(jié)果，要考慮臨床癥狀。半月板部分切除術(shù)后，由于纖維軟骨的修復(fù)機(jī)制，沿切 口表面產(chǎn)生不規(guī)則的高信號(hào)，很難在 MRI上區(qū)分是殘留的半月板還是新的撕裂。15、感染：可發(fā)生于任何年齡，多見于免疫系統(tǒng)功能減弱者：癌癥、糖尿病、 酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等，無(wú)損傷史，疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動(dòng)也能引起劇烈的疼痛，關(guān)節(jié)穿刺見渾濁的關(guān)節(jié)液體，WB