傳導(dǎo)性聾蝸性聾蝸后性聾癔病性聾偽聾地聽力學(xué)診斷與鑒別

1、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案傳導(dǎo)性聾 蝸性聾 蝸后性聾 癔病性聾 偽聾的聽力學(xué)診斷與鑒別耳聾是各種不同程度聽力損失（ hearing loss ）的總稱。外耳和中耳傳音結(jié)構(gòu)，內(nèi)耳感音器官以及聽覺神經(jīng)通路上任何部位以及附近的病變都可以引起耳聾。耳聾的發(fā)病率很高，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO ）估計(jì)，1985 年全球聽力殘疾人數(shù)為4200 萬， 1995 年為 1.2 億，到 2001 年增加到 2.5 億。在我國，據(jù)估計(jì)聽障礙的殘疾人約2700 萬，居殘疾人總數(shù)的首位。 正確盡早的對聽力障礙進(jìn)行診斷以及治療，對于提高患者的生活質(zhì)量十分重要。耳聾首先可以分為器質(zhì)性聾和功能性聾，器質(zhì)性聾按照耳聾的性質(zhì)又分為傳導(dǎo)性聾，感音

2、神經(jīng)性聾以及混合性聾。傳導(dǎo)性聾（ conductive hearing loss ）指因外耳，中耳或者咽鼓管病變，以及迷路骨性被囊的耳硬化癥導(dǎo)致聲波不能傳入內(nèi)耳所致的聽力損失。 感音神經(jīng)性聾是指內(nèi)耳，耳蝸神經(jīng)，腦干聽覺通路及聽覺中樞病變所致聽力損失的總稱；其中耳蝸聽覺感受器病變導(dǎo)致的感音障礙稱為感音性聾，也稱耳蝸性聾(cochlear deafness)；病變位于聽覺神經(jīng)以及中樞聽覺通路的病變所致的聽力障礙稱為蝸后性聾(retrocochlear deafness)。功能性聾是指無聽覺系統(tǒng)器質(zhì)性病變，客觀測聽聽力正常而患者主訴聽不到聲音，包括偽聾，癔病性聾以及神經(jīng)癥等等。下面簡單介紹一下如何用

3、聽力學(xué)方法對耳聾的部位進(jìn)行大體的判斷。文檔標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案聽功能的測試方法分為主觀和客觀測試方法，主觀測試方法包括：表試驗(yàn)、音叉試驗(yàn)、純音聽閾用閾上功能測試、言語測聽等，是憑據(jù)受試者對刺激信號作出的主觀判斷所記錄， 又稱行為測聽。在某些情況下（弱智、偽聾等情況下）結(jié)果不能完全反映受試者的實(shí)際聽功能水平?？陀^測試法包括：聲導(dǎo)抗測試、電反應(yīng)測聽以及耳聲發(fā)射測試等，結(jié)果相對客觀可靠，但其頻率特性較差。國內(nèi)司法、勞動力和傷殘鑒定多采取主觀測聽。音叉試驗(yàn)是在耳科中應(yīng)用廣泛而簡便的聽力檢查方法。 它對耳聾性質(zhì)的診斷比較方便、快速，是目前在聽力檢查方法中最古老的一種方法。將音叉敲響后放在被檢耳旁、乳突部或前額部

4、， 分別測定氣傳導(dǎo)和骨傳導(dǎo)聽力，比較兩耳間、氣導(dǎo)和骨導(dǎo)間、正常耳和病耳間能聽清音叉聲音的時(shí)間，從而估計(jì)病耳聽力損失的程度，并可初步鑒別耳聾的性質(zhì)。結(jié)果評價(jià)見下表：音叉試驗(yàn)結(jié)果比較感音神經(jīng)試驗(yàn)方法傳導(dǎo)性聾性聾林納試驗(yàn)（- ）（）（+ ）（ RT）韋伯試驗(yàn)患耳健耳（ WT ）施瓦巴赫試（ + ）（-）文檔標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案驗(yàn)（ ST）純音聽閾測試通常稱為電測聽， 是通過純音聽力計(jì)發(fā)出不同頻率不同強(qiáng)度的純音，由被測試者做出聽到與否的主觀判斷來了解其雙耳的純音聽閡的一種主觀檢查方法。 它通過氣導(dǎo)耳機(jī)和骨導(dǎo)耳機(jī)分別測試人耳的氣導(dǎo)聽力和骨導(dǎo)聽力， 了解受檢耳對不同純音的聽敏度。 但因純音聽力檢查為主觀檢查方法，

5、 需要被測者主觀上高度配合， 要通過被檢查者的反應(yīng)來判斷聽力情況，所以它的缺點(diǎn)是客觀性較差，尤其對于兒童來說，其準(zhǔn)確性較差， 并且不能用于嬰幼兒測試。一般的結(jié)果分析： 1）正常：氣骨導(dǎo)聽閾曲線都在25db 以內(nèi)，兩者無明顯差異。2）傳導(dǎo)性耳聾：骨導(dǎo)正?；蚪咏?，氣導(dǎo)聽閾提高，氣骨導(dǎo)間距大于 10db ，一般不大于 40db ，最大不超過 60db ，傳導(dǎo)性聾氣導(dǎo)聽閾提高以低頻為主，呈上升型曲線，氣骨導(dǎo)差以低頻區(qū)明顯。 3）感音神經(jīng)性聾，氣骨導(dǎo)的聽力曲線呈一致性下降， 由于高頻聽力損失較重， 故聽力曲線呈漸降型或陡降型。 4）混合性聾，兼有兩者聽力曲線的特點(diǎn)，特征是氣骨導(dǎo)聽閾都提高，但有氣骨導(dǎo)

6、差存在，部分可表現(xiàn)為低頻以傳導(dǎo)性聾的特點(diǎn)為主，而高頻的氣骨導(dǎo)曲線呈一致性下降。亦有全頻率氣骨曲線均下降，但存一定氣骨導(dǎo)間距者。（聽骨鏈固定或硬化者，聽骨鏈的共振頻率文檔標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案2000HZ 骨導(dǎo)聽閾提高15 左右，此時(shí)伴氣骨導(dǎo)差，不是混合性聾，仍屬傳導(dǎo)性耳聾曲線）。測聽的目的除了明確耳聾的性質(zhì)， 更重要的是盡量明確病變的性質(zhì)，這樣對于治療才能提供更大的幫助。 一般認(rèn)為傳導(dǎo)性聾是由中外耳的病變引起，但是目前逐漸認(rèn)識到中耳炎引起的感音神經(jīng)性聾以及混合性聾在中耳炎患者中占相當(dāng)?shù)谋壤?化膿性中耳炎會導(dǎo)致高頻為主的感音神經(jīng)性聾，分析原因可能是隨著中耳炎癥病程的增長， 圓窗膜厚度逐漸增大，而內(nèi)耳的氧

7、是通過圓窗膜彌散的， 因此會引起內(nèi)耳的缺氧性損害； 還有就是炎癥物質(zhì)通過圓窗彌散入內(nèi)耳，隨著病程的延長， 首先累及基底回造成暫時(shí)或者永久性閾移，然后逐漸累及言語頻率，因此出現(xiàn)從高頻到低頻的骨導(dǎo)聽力下降。慢性分泌性中耳炎也可以引起骨導(dǎo)聽力下降。機(jī)制可能為 1）中耳積液影響兩窗相位差， 影響骨導(dǎo)聽力。 2）內(nèi)毒素進(jìn)入內(nèi)耳影響內(nèi)耳功能。 3）骨導(dǎo)傳入目前認(rèn)為有三個(gè)途徑，一是聲音經(jīng)乳突放射到外耳道，再經(jīng)中耳傳入內(nèi)耳，二是顱骨振動直接振動聽骨鏈，傳入內(nèi)耳，三是顱骨振蕩直接使內(nèi)耳感音。中耳病變時(shí)，會影響前兩種骨導(dǎo)傳入，因此會影響骨導(dǎo)聽力。 4）內(nèi)耳免疫機(jī)制有關(guān)，分泌性中耳炎的免疫過程可能影響內(nèi)耳功能。和耳

8、硬化癥類似，骨導(dǎo)聽力下降在2kHz 比較明顯，但也有作者認(rèn)為 4kHz 處聽力下降最明顯。有些骨導(dǎo)聽閾治療后會恢復(fù)，但是有些不能恢復(fù)， 可能和鼓室硬化有關(guān)系。在分析一些混合性聾或者傳導(dǎo)性文檔標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案聾為主伴有幾個(gè)頻率骨導(dǎo)聽力下降時(shí)， 要注意是否由內(nèi)耳病變引起，目前有以下四種內(nèi)耳的病變可以導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾。上半規(guī)管裂綜合癥：主要表現(xiàn)低頻傳導(dǎo)性聾，患者骨導(dǎo)聽閾可以超敏，有些患者可以聽到心跳， 關(guān)節(jié)的聲音。上半規(guī)管裂處形成的可以往復(fù)運(yùn)動的第三窗可能是出現(xiàn)傳導(dǎo)性聾的原因： 鐙骨足板振動引起內(nèi)耳外淋巴振動時(shí)，上半規(guī)管裂處的膜性封閉往復(fù)運(yùn)動， 影響了聲音向耳蝸的傳導(dǎo)，出現(xiàn)氣導(dǎo)聽力下降， 但是骨導(dǎo)刺激內(nèi)耳外

9、淋巴流動時(shí)， 上半規(guī)管裂處的膜性封閉運(yùn)動則會增加圓窗以及卵圓窗的位相差， 使骨導(dǎo)聽力提高。前庭誘發(fā)電位閾值明顯低于正常。大前庭導(dǎo)水管綜合癥：低頻傳導(dǎo)性聾。目前認(rèn)為也是由于第三窗對氣導(dǎo)聽力的影響。 梅尼埃?。?有些可以表現(xiàn)為低頻骨氣導(dǎo)差， 可能是由于內(nèi)耳積水以及外淋巴壓力增高， 限制鐙骨底板向內(nèi)運(yùn)動。 X連鎖鐙井噴綜合癥：這類患者第三窗大于正常人，導(dǎo)致骨導(dǎo)聽力增強(qiáng)， 因此出現(xiàn)骨氣導(dǎo)差。 在看到這些低頻傳導(dǎo)性聽力下降，而其他測試顯示中外耳正常時(shí)，要考慮到內(nèi)耳病變的可能，這時(shí)就要做進(jìn)一步的檢查，同時(shí)還需要影像學(xué)的檢查。閾上功能測試：純音聽力計(jì)僅能測出氣骨導(dǎo)聽閾，但是實(shí)際生活中，有的人聽閾可以較好，

10、有的缺卻可以表現(xiàn)很聾，閾上測聽可以對聽覺損害的部位提供可靠的診斷。交替雙耳響度平衡試驗(yàn)，單耳響度平衡試驗(yàn)，音強(qiáng)差閾試驗(yàn)，以及短增量敏感指數(shù)試驗(yàn)，這些試驗(yàn)都是測試聲音強(qiáng)度與患者主觀響度的關(guān)系，陽性表示耳蝸性聾。文檔標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案閾音衰減試驗(yàn)先檢出患者聽閾， 然后以該聽閾刺激， 如果患者 1 分鐘后仍能聽到，則為陰性，如果 1 分鐘內(nèi)聲音消失，則 5dB 遞增，如果小于 10dB ，則為陰性，大于 15dB 為陽性，多見于蝸后病變。而閾上適應(yīng)試驗(yàn)選用 500 ，1000 ，2000 赫茲頻率，用 110Db SPL 在一分鐘內(nèi)持續(xù)發(fā)聲，如果一分鐘內(nèi)有回答則為陽性，否則為陰性，表示有蝸后病變。人類的語

11、音在日常生活中是接觸最多的聲音，頻譜廣，瞬變快，聲強(qiáng)參差不齊，聽閾無法直接測定。目前在聽力學(xué)檢查中，可以用語言清晰度測驗(yàn)來測定，也就是通常說的言語測聽。由錄音機(jī)、電唱機(jī)或直接口聲的發(fā)音，通過語言聽力計(jì)輸送給受檢耳各種語言信息，用 45 種不同的響度分別測定其聽清測詞的內(nèi)容， 并在以聲強(qiáng)為橫坐標(biāo)和清晰度百分率為縱坐標(biāo)的語言清晰度區(qū)域圖上把測出的各點(diǎn)連成語言清晰度曲線。這曲線可代表人耳在各種聲強(qiáng)度所聽到和聽清語言的情況。 所以，言語測聽是符合聽覺實(shí)際情況的闊上測聽法。 言語測聽的儀器設(shè)備并不復(fù)雜，以純音聽力計(jì)附有通話設(shè)備就能開展測聽，用磁帶錄音較方便準(zhǔn)確，也可用口聲播講。 言語測聽在臨床上常用于：

12、 (1)了解可懂度閾與純音實(shí)用聽闌的匹配情況。 (2) 以語言識別率判別有無感音神經(jīng)性病變。 (3)鑒別重振現(xiàn)象。 (4) 選配助聽器。 (5) 比較和觀察治療或訓(xùn)練前后的聽力進(jìn)展情況等。聲導(dǎo)抗測試是客觀測聽方法之一。 它是利用一定聲壓級的低頻純音導(dǎo)人外耳道，引起鼓膜、聽骨鏈、卵圓窗、鼓室腔、咽鼓管以及中耳肌肉等文檔標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案結(jié)構(gòu)的振動或變化。 由于這些器官、組織的彈性、質(zhì)量和摩擦力的不同，所顯示的聲級大小也有不同改變。 它不是測定人耳的聽閥而是測量人耳中耳聲阻抗的變化，這種變化記錄后為分析中耳病變提供客觀的依據(jù)。阻抗測試結(jié)果分為 As， Ad ，B 型以及 C 型曲線， A 型曲線表示鼓膜

13、活動度可，中耳結(jié)構(gòu)基本正常； B 型曲線表示中耳積液或者中耳腫瘤影響聽骨鏈以及鼓膜運(yùn)動； C 型曲線則表示中耳負(fù)壓，一般為咽鼓管功能不良引起。聲反射在聽力損失的程度，定性定位中具有診斷價(jià)值。聲反射閾：聲反射閾與純音測聽的差在 60dB 以下提示重振，也就是耳蝸病變。如果聲反射閾高于正常 15dB ，阻抗正?；蛘呒円袈犻撔∮?65dB 而聲反射引不出，就要除外蝸后病變。聲反射振幅： 一般非交叉聲反射振幅大于較差聲反射振幅， 正常情況下二者振幅比在 1.2-1.5 之間，當(dāng)小于 1.0 或者大于 2.0 時(shí)應(yīng)除外中樞病變。聲反射衰減：連續(xù)聲刺激 5 秒鐘內(nèi)耳聲發(fā)射振幅下降 50 以上，提示存在聽覺

14、疲勞，也就是存在蝸后病變的征象。聲反射潛伏期：耳蝸病變時(shí)潛伏期縮短，而蝸后病變時(shí)潛伏期延長。耳聲發(fā)射是近年來臨床用于聽敏度測試的另一種客觀方法。耳聲發(fā)射機(jī)理是耳蝸內(nèi)可能存在的一種能增強(qiáng)基底膜振動的正反饋聲能，也可能來自于螺旋器的振動， 特別是外毛細(xì)胞的伸縮活動及耳蝸中向前波動的聲能形成的。誘發(fā)耳聲發(fā)射在健全人出現(xiàn)率達(dá)100 ，臨床上多用于嬰幼文檔標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案兒聽力篩查及耳蝸聾與蝸后聾的鑒別診斷。 經(jīng)過近年的臨床測試結(jié)果表明，外毛細(xì)胞的能動性是導(dǎo)致耳聲發(fā)射出現(xiàn)的原因。只有當(dāng)外毛細(xì)胞正常時(shí)，才可能引出誘發(fā)耳聲反射。如耳蝸病變外毛細(xì)胞功能障礙，誘發(fā)耳聲發(fā)射就可能引不出。 蝸后病變未影響到耳蝸的外毛細(xì)

15、胞， 誘發(fā)耳聲發(fā)射也可以引出。 所以，能引起誘發(fā)耳聲發(fā)射而引不出腦干誘發(fā)電位的患耳為蝸后病變，引不出誘發(fā)耳聲發(fā)射的患耳，在排除傳導(dǎo)性聾后，可認(rèn)為是耳蝸外毛細(xì)胞功能障礙。耳聲發(fā)射的異常，除了考慮外毛細(xì)胞的異常外，可能存在中耳的潛在病變。通常認(rèn)為聽閾小于30dBHL 時(shí) TE不容易引出，中耳的功能狀態(tài)對 TE 的影響比對純音聽力大，因?yàn)榧扔绊懧曇舻膫魅耄灿绊懧曇舻膫鞒?。中耳積液主要影響 DP 的低中頻區(qū)，高頻影響不大。而且和積液的量以及粘稠度有關(guān)，當(dāng)中耳積液量小于1/2 時(shí)，DP 沒有明顯影響。 骨膜穿孔較小時(shí) （1）時(shí)，影響低頻 DP，隨著穿孔增大，逐漸向高頻發(fā)展?？陀^測聽的另一種方法為電反應(yīng)

16、測聽法。我們已經(jīng)知道，當(dāng)耳受到聲音刺激，聽覺系統(tǒng)從末梢神經(jīng)到中樞這一通道上會誘發(fā)出一系列電位變化，記錄這些電位變化的方法，叫做電反應(yīng)測聽法。聽覺誘發(fā)的電位和身體其它電位比較起來， 顯得非常微弱，大小只有幾個(gè)微伏， 因此很難提取。直到出現(xiàn)電子計(jì)算機(jī)以后，才有可能將這些誘發(fā)電位從電波干擾的背景噪聲中，通過“疊加”技術(shù)而提取出來并加以記錄，從而使用于臨床。電反應(yīng)測聽法記錄聽覺系統(tǒng)末梢的電位， 叫做耳蝸電圖，記錄中樞部分的叫腦干電反應(yīng)和皮質(zhì)電反應(yīng)測聽。文檔標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文案耳蝸電圖產(chǎn)生于耳蝸，包括耳蝸微音電位（CM ），動作電位 (AP) 以及和電位（ SP），耳蝸病變，比如梅尼埃病會出現(xiàn)異常波形，但是中耳病變也會影響耳蝸電圖，會導(dǎo)致反應(yīng)閾增高，但是波形正常。腦干誘發(fā)電位是一個(gè)波形圖，有5 個(gè)波，波表示耳蝸神經(jīng)近耳蝸端，波表示耳蝸神經(jīng)近顱端，波表示蝸核，波表示上橄欖核，波表示外側(cè)丘系。如果/ 振幅比小于 1/2 為蝸后病變征