30秒讀懂血?dú)夥治龅幕A(chǔ)奧妙-2013版

1、30秒讀懂血?dú)夥治龅膴W妙秒讀懂血?dú)夥治龅膴W妙Keyword：Clinical tip Stepwise approach Interpretation Exercises Make Gases our control 2013 Privacy林勁榕林勁榕從案例分析看體內(nèi)酸堿平衡的代償和失代償從案例分析看體內(nèi)酸堿平衡的代償和失代償Why？ 一名一名21歲女性患者，已知患有焦慮癥，因歲女性患者，已知患有焦慮癥，因“呼吸短促呼吸短促”來急來急癥科就診。癥科就診。 她的胸片檢查正常，她的胸片檢查正常， 呼吸頻率為呼吸頻率為 24 次次/分。分。 其血?dú)猓浩溲獨(dú)猓?pH:7.49 pO2:78mmHg，

2、pCO2:28mmHg HCO3-: 25mmol/l FiO2 0.21。 請(qǐng)問該患者的目前癥狀是焦慮發(fā)作引起，還是有其它病因？請(qǐng)問該患者的目前癥狀是焦慮發(fā)作引起，還是有其它病因？ 一名一名60歲大葉性肺炎患者入院時(shí)歲大葉性肺炎患者入院時(shí)PaO2為為50mmHg，PaCO2為為56mmHg，住院后給與，住院后給與2L/分的氧氣分的氧氣1天后，未吸氧時(shí)其天后，未吸氧時(shí)其PaO2為為65mmHg，PaCO2為為40mmHg. 請(qǐng)問患者的肺部病變是否已經(jīng)改善？請(qǐng)問患者的肺部病變是否已經(jīng)改善？急危重、疑難病人的診斷及鑒別急危重、疑難病人的診斷及鑒別掌握氣體交換的能力（氧合，掌握氣體交換的能力（氧合，

3、Pco2）診斷氣體交換障礙的部位診斷氣體交換障礙的部位酸堿平衡及治療評(píng)價(jià)酸堿平衡及治療評(píng)價(jià)Why？喘喘選擇最容易穿刺的動(dòng)脈！選擇最容易穿刺的動(dòng)脈！ 抽血?dú)庥袥]有秘訣抽血?dú)庥袥]有秘訣 表淺易于觸及、穿刺方便。表淺易于觸及、穿刺方便。 痛覺敏感，循環(huán)衰竭及初學(xué)者痛覺敏感，循環(huán)衰竭及初學(xué)者不易成功。不易成功。 脈管粗，易觸及，成功率高；脈管粗，易觸及，成功率高； 疼痛較輕，病人易配合；疼痛較輕，病人易配合； 易形成血腫；易錯(cuò)抽靜脈血。易形成血腫；易錯(cuò)抽靜脈血。 表淺易于壓迫，幾無穿刺并發(fā)癥；表淺易于壓迫，幾無穿刺并發(fā)癥； 下肢水腫，末梢循環(huán)差穿刺不易。下肢水腫，末梢循環(huán)差穿刺不易。足背動(dòng)脈足背動(dòng)脈肱

4、動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈股動(dòng)脈橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈 動(dòng)脈抽血針具動(dòng)脈抽血針具橈動(dòng)脈抽血必備橈動(dòng)脈抽血必備 一次性血?dú)忉樢淮涡匝獨(dú)忉?CO2CO2CO2CO2O2O2O2O2O2XX 橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈 穿刺側(cè)稍外穿刺側(cè)稍外展，手心向上，穿展，手心向上，穿刺點(diǎn)位于掌橫位上刺點(diǎn)位于掌橫位上方方12cm12cm的動(dòng)脈搏動(dòng)的動(dòng)脈搏動(dòng)處。處。橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈選擇穿刺選擇穿刺動(dòng)脈動(dòng)脈，觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處！觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處！ 橈動(dòng)脈穿刺橈動(dòng)脈穿刺 Allens Test撓動(dòng)脈采血 橈動(dòng)脈穿刺過程橈動(dòng)脈穿刺過程 橈橈A穿刺成功率關(guān)鍵點(diǎn)！穿刺成功率關(guān)鍵點(diǎn)！ 抽血后注意事項(xiàng)抽血后注意事項(xiàng)股動(dòng)脈穿刺股動(dòng)脈穿刺股股靜靜脈脈股股動(dòng)動(dòng)脈脈股

5、股神神經(jīng)經(jīng) 股股A穿刺成功關(guān)鍵點(diǎn)！穿刺成功關(guān)鍵點(diǎn)！穿刺點(diǎn)：在第一和第二跖骨之間的間隙觸摸穿刺點(diǎn)：在第一和第二跖骨之間的間隙觸摸足背動(dòng)脈，左手握著患者穿刺側(cè)的腳，當(dāng)腳足背動(dòng)脈，左手握著患者穿刺側(cè)的腳，當(dāng)腳向足底稍彎曲時(shí)最易刺入。向足底稍彎曲時(shí)最易刺入。進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn)足背動(dòng)脈穿刺足背動(dòng)脈穿刺Sth Wrong ？ 保護(hù)好自己，保護(hù)好他人，嚴(yán)格無菌操作。 注射器中不能留過多的肝素液,采血量1-1.5ml。 氣泡（2min內(nèi)處理） PaO2，PaCO2 處理：20min，2h（4） PaO2，PaCO2，pH 采血時(shí)間:宜在空腹或飯后2h，胃碳酸酐酶堿潮。 FiO2改變時(shí)15-30min后采

6、血，吸痰后20min采血。 輸乳劑前或輸完乳劑12h后采血。 提供資料：抽血時(shí)間、體溫體溫、FiOFiO2 2、機(jī)械通氣的參數(shù)等。 T1，pH0.0147 校正的pH=測(cè)定pH-0.0147（T-37）沒有記錄沒有記錄FiOFiO2 2的血?dú)夂翢o診斷意義的血?dú)夂翢o診斷意義! !Right or Wrong ？PH7.2-7.5PH7.2-7.5范圍內(nèi)，范圍內(nèi)，PH=7.PH=7.xyxy時(shí)，可以推算【時(shí)，可以推算【H H】nmol/L=80-nmol/L=80-xyxy 用公式H+24*PaCO2/HCO3-檢驗(yàn)。 如PH7.35即H+45nmol/L、PaCO260mmHg HCO3-36m

7、mol/L、代入公式4524*60/36表明結(jié)果有誤。PH6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7實(shí)際實(shí)際H+158 126 100 79 63 50 40 32 25 20 估計(jì)估計(jì)H+ 1.250.8“0.81.25”法法 153 122 98 78 63 50 40 32 26 20動(dòng)脈血?jiǎng)用}血 VS 靜脈血靜脈血 ？ 靜脈血特征：PvO2: 40mmHg,PvCO2: 4555mmHg，SvO2:75 鑒別要點(diǎn)：SPO2；中心靜脈置管；重復(fù)對(duì)照； 靜脈血PO2各處不一； 靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.030.05； PCO2靜脈血較動(dòng)脈血高57mmHg；

8、 動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等,靜脈血HCO3高12mmol/L； 牢記靜脈血?dú)夥治鲋荒苡糜谂袛嗨釅A失衡，不能用于判斷呼吸功能。 靜脈血?dú)夥治觯篜O2:27mmHg PCO2:65mmHg SO2%:37%的情況代表重度缺氧是氧療的絕對(duì)適應(yīng)癥，亟待搶救。血?dú)夥治鋈椒ㄑ獨(dú)夥治鋈椒?記住標(biāo)準(zhǔn)血?dú)庵担篜H7.4 PCO2 40mmHg，HCO3- 24mmol/L 第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？ 看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加， pH也升高）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑裕?第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒; pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒；血?dú)夥治鋈椒ㄑ獨(dú)?/p>

9、分析三步法 記住標(biāo)準(zhǔn)血?dú)庵担篜H7.4 PCO2 40mmHg，HCO3- 24mmol/L 第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？ 看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加， pH也升高）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑裕?第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒; pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒；血?dú)夥治鋈椒ㄑ獨(dú)夥治鋈椒?第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？ 單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（0.02）。 如PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果PCO2

10、為60mmHg（增加20mmHg），則pH值應(yīng)為7.24（降低20.08）。 第三步就應(yīng)比較理論上的pH值與實(shí)際pH值。 如果實(shí)際pH值理論pH值，說明同時(shí)存在代酸，反之，如果實(shí)際pH值理論pH值，則說明同時(shí)存在有代堿。 需注意pH值，可以有0.02的波動(dòng)。血?dú)夥治鋈椒ㄑ獨(dú)夥治鋈椒?案例案例) 例1病人的pH為6.80，PCO2為60mmHg，PO2為45mmHg。 第一步：pH值小于7.35，提示為酸中毒； 第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性； 第三步：PCO2增加20mmHg，pH值應(yīng)降低20.08（0.02）即為7.240.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說明存在代謝因素

11、，而且代謝因素使病人的pH值更偏酸。 結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。 例2病人的pH為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為100mmHg。 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒； 第二步：PCO2和pH值同向改變，表明為代謝性； 第三步：不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。 結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。血?dú)夥治鲕浖ㄑ獨(dú)夥治鲕浖ㄋ釅A平衡處理原則酸堿平衡處理原則綜合分析，明確病因綜合分析，明確病因治本為主，治標(biāo)為輔治本為主，治標(biāo)為輔急病急治，慢病慢治急病急治，慢病慢治與其偏堿，不如偏酸與其偏堿，不如偏酸 呼吸問題靠呼吸解決呼吸問題靠呼吸解決代謝問題靠代謝解決代謝

12、問題靠代謝解決治一步，看一看治一步，看一看治療滿意范圍治療滿意范圍酶系統(tǒng)活動(dòng)受限范圍代謝性酸中毒處理要點(diǎn)代謝性酸中毒處理要點(diǎn)綜合分析，抓住綜合分析，抓住AGAG，明確病因，明確病因 高高AGAG酸中毒主要病因酸中毒主要病因內(nèi)源性酸性產(chǎn)物增多內(nèi)源性酸性產(chǎn)物增多酮癥酸中毒酮癥酸中毒（比如飲酒、饑餓或患糖尿病時(shí)）（比如飲酒、饑餓或患糖尿病時(shí)） 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 A A 型型：組織的氧合作用受損：組織的氧合作用受損 當(dāng)灌注不足時(shí)（如當(dāng)灌注不足時(shí)（如休克休克），組織進(jìn)），組織進(jìn)行缺氧代謝，致使乳酸生成增多行缺氧代謝，致使乳酸生成增多 B B 型型：組織的氧合作用未受損：組織的氧合作用未受損： 比如比

13、如肝衰竭肝衰竭時(shí)，乳酸代謝減少時(shí)，乳酸代謝減少 外源性酸性物質(zhì)增多外源性酸性物質(zhì)增多 甲醇甲醇 乙二醇（防凍劑）乙二醇（防凍劑） 阿司匹林阿司匹林 機(jī)體對(duì)酸性物質(zhì)的排泄能力下降機(jī)體對(duì)酸性物質(zhì)的排泄能力下降 慢性腎衰慢性腎衰 正常正常AGAG酸中毒主要病因酸中毒主要病因碳酸氫鹽丟失碳酸氫鹽丟失經(jīng)胃腸道：經(jīng)胃腸道： 腹瀉腹瀉 回腸造口術(shù)回腸造口術(shù) 胰瘺、膽汁瘺、腸瘺胰瘺、膽汁瘺、腸瘺 經(jīng)腎：經(jīng)腎： 2 2 型（近端）腎小管酸中毒型（近端）腎小管酸中毒 服用碳酸酐酶抑制劑服用碳酸酐酶抑制劑 腎臟排酸能力下降腎臟排酸能力下降 1 1 型（遠(yuǎn)端）腎小管酸中毒型（遠(yuǎn)端）腎小管酸中毒 4 4 型腎小管酸中毒

14、（醛固酮減少癥）型腎小管酸中毒（醛固酮減少癥） 代謝性酸中毒處理要點(diǎn)代謝性酸中毒處理要點(diǎn) 輕度（輕度（HCO3HCO3- -16-18mmol/L16-18mmol/L）不需補(bǔ)堿，邊治療邊觀察）不需補(bǔ)堿，邊治療邊觀察 重度（重度（HCO3-10mmol/LHCO3-10mmol/L）立即輸液和給堿性藥）立即輸液和給堿性藥 補(bǔ)堿公式：補(bǔ)堿公式：5%NaHCO3(ml)=(24-5%NaHCO3(ml)=(24-測(cè)定值測(cè)定值) )kgkg體重體重0.60.6 先補(bǔ)一半，先補(bǔ)一半，2 24 4小時(shí)內(nèi)輸完，以后靈活調(diào)整。小時(shí)內(nèi)輸完，以后靈活調(diào)整。 2-42-4小時(shí)復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)小時(shí)復(fù)查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)

15、酸中毒糾正酸中毒糾正PHPH離子鈣離子鈣、鉀細(xì)胞內(nèi)移、鉀細(xì)胞內(nèi)移低鉀低鈣低鉀低鈣癥狀（乏力，癥狀（乏力，手足抽搐）手足抽搐）H+K+ Ca2+ 代謝性堿中毒主要病因代謝性堿中毒主要病因 氫離子丟失 經(jīng)胃腸道： 嘔吐 鼻胃管吸出 經(jīng)腎： 腎上腺皮質(zhì)激素增多癥，使用激素，高醛固酮血癥 髓袢類或噻嗪類利尿劑 高碳酸血癥后 氫離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 低鉀血癥 濃縮性堿中毒 利尿劑 代謝性堿中毒處理要點(diǎn)代謝性堿中毒處理要點(diǎn)非氯反應(yīng)非氯反應(yīng)性性 公式：公式：H H（mmolmmol）= = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3HCO3- -正常正常HCO3HCO3- - 體重體重(Kg)(Kg) 0.50.5 藥物：精氨酸（藥物：精

16、氨酸（10g 10g 精氨酸含精氨酸含H H48mmol48mmol） 經(jīng)驗(yàn)：精氨酸經(jīng)驗(yàn)：精氨酸1010 20g20g代謝性堿中毒處理要點(diǎn)代謝性堿中毒處理要點(diǎn) 糾正低鉀血癥或低氯血癥，肝功能障礙患者慎用糾正低鉀血癥或低氯血癥，肝功能障礙患者慎用NHNH4 4ClCl。 輕度堿中毒輕度堿中毒(CO(CO2 2CP40mmol/L)CP7.2，不糾酸。，不糾酸。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高 疼痛 焦慮 腦血管意外 腦膜炎 腦炎 腫瘤 顱腦外傷 低氧血癥或組織缺氧 海拔過高 重度貧血 呼吸性堿中毒處理要點(diǎn)呼吸性堿中毒處理要點(diǎn) 肺部疾病 哮喘 肺栓塞 肺炎 肺水腫 間質(zhì)性肺疾病 氣胸 藥物（呼吸興奮藥）

17、 水楊酸鹽類 氨茶堿 孕酮 病因病因 有肌肉痙攣及抽搐者應(yīng)用鈣劑。有肌肉痙攣及抽搐者應(yīng)用鈣劑。呼吸性堿中毒處理要點(diǎn)呼吸性堿中毒處理要點(diǎn) 采用紙袋面罩。采用紙袋面罩。 鎮(zhèn)靜藥或肌肉松弛藥。鎮(zhèn)靜藥或肌肉松弛藥。 適當(dāng)降低人工呼吸機(jī)的通氣量及呼氣時(shí)間。適當(dāng)降低人工呼吸機(jī)的通氣量及呼氣時(shí)間。案例分析案例分析案例分析案例分析1 一名 21 歲女性患者，已知患有焦慮癥，因“呼吸短促”來急癥科就診。 她的胸片檢查正常， 呼吸頻率為 24 次/分。 其血?dú)猓?pH: 7.49 pO2: 78mmHg，pCO2: 28mmHg HCO3-: 25mmol/l，F(xiàn)iO2 0.21。 請(qǐng)問該患者的目前癥狀是由焦慮發(fā)

18、作引起，還是有其它更嚴(yán)重的病因？ 案例分析案例分析1 一名一名 21 歲女性患者，已知患有焦慮癥，因歲女性患者，已知患有焦慮癥，因“呼吸短促呼吸短促”來急癥科就診。來急癥科就診。 她的胸片檢查正常，她的胸片檢查正常， 呼吸頻率為呼吸頻率為 24 次次/分。分。 其血?dú)猓浩溲獨(dú)猓簆H: 7.49 pO2: 78mmHg，pCO2: 28mmHg HCO3-: 25mmol/l，F(xiàn)iO2 0.21。 請(qǐng)問該患者的目前癥狀是由焦慮發(fā)作引起，還是有其它更嚴(yán)重的病因？請(qǐng)問該患者的目前癥狀是由焦慮發(fā)作引起，還是有其它更嚴(yán)重的病因？ 公式：公式：PA-aOPA-aO2 2=(760-47)=(760-47)

19、FiOFiO2 2- PiO- PiO2 2-1.25xPCO-1.25xPCO2 2-PaO-PaO2 2正常值正常值:5-15mmHg:5-15mmHg（空氣），隨年齡而增大，上限（空氣），隨年齡而增大，上限30mmHg30mmHg。 表明患者存在氣體交換不足，氧氣沒有有效地從肺泡彌散到動(dòng)脈循環(huán)。 應(yīng)該懷疑患者患有肺栓塞。案例分析案例分析案例分析案例分析2 一名60歲大葉性肺炎患者入院時(shí)PaO2為50mmHg，PaCO2為56mmHg，住院后給與2L/分的氧氣1天后，未吸氧時(shí)其PaO2為65mmHg，PaCO2為40mmHg. 請(qǐng)問患者的肺部病變是否已經(jīng)改善？在搶救呼吸衰竭過程中，對(duì)在搶救

20、呼吸衰竭過程中，對(duì)PA-aDO2A-aDO2進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察極有價(jià)值，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察極有價(jià)值，但應(yīng)以相同的但應(yīng)以相同的FiO2FiO2為基礎(chǔ)，而不能脫離為基礎(chǔ)，而不能脫離FiO2FiO2而單憑而單憑PA-aDO2A-aDO2的絕對(duì)值。的絕對(duì)值。 治療前：PA-aDO2=150-PaCO2*1.25-PaO2=150-70-50=30mmHg 治療后：PA-aDO2=150-PaCO2*1.25-PaO2=150-50-65=35mmHg 由此可見，該患者的肺部病變不但沒有改善，反而加重了。案例分析案例分析案例分析案例分析311mmol/L11mmol/L為白蛋白為白蛋白一名一名 61 61 歲的男性

21、酒精性肝病患者因歲的男性酒精性肝病患者因“上消化道出血上消化道出血”收入院。收入院。 他的血壓他的血壓90/40 mmHg90/40 mmHg。他的檢查結(jié)果如下：。他的檢查結(jié)果如下：白蛋白：白蛋白：20 g/l20 g/l，Na+: 135 mmol/l KNa+: 135 mmol/l K+ +: 3.5 mmol/l: 3.5 mmol/l， ClCl- -: 100 mmol/l : 100 mmol/l 血?dú)猓貉獨(dú)猓簆H: 7.30 pO2: 92mmHg pCO2: 25mmHg HCO3pH: 7.30 pO2: 92mmHg pCO2: 25mmHg HCO3- -: 20 mm

22、ol/l LAC: 20 mmol/l LAC：5 5 mmol/lmmol/l，F(xiàn)iOFiO2 2 0.21 0.21。 白蛋白白蛋白10g/l10g/l，AGAG下降下降2.5mmol/L2.5mmol/LAG=Na+ - (HCO3 - + Cl-) = 135 - (100 + 20) = 15 mmol/l。白蛋白濃度下降了白蛋白濃度下降了 20 g/l 故該患者的故該患者的AG降低了降低了5 mmol/l 校正后的陰離子間隙值為校正后的陰離子間隙值為 15 + 5 = 20 mmol/l。 該患者存在高該患者存在高AG代謝性酸中毒。代謝性酸中毒。結(jié)合低血壓和高乳酸血癥考慮患結(jié)合低血壓和高乳酸血癥考慮患者為休克所致乳酸酸中毒。者為休克所致