血流動力學(xué)監(jiān)測波形 - 中心靜脈壓-協(xié)和杜斌

1、血流動力學(xué)監(jiān)測波形分析血流動力學(xué)監(jiān)測波形分析: 中心靜脈壓中心靜脈壓北京協(xié)和醫(yī)院杜斌危重病患者的中心靜脈插管危重病患者的中心靜脈插管百分位百分位ICU種類種類住院日住院日均值均值10%25%50%75%90%CCU305,9110.380.150.220.360.510.60心胸外科230,4870.790.550.700.830.870.93MICU596,5880.520.310.370.520.640.75綜合教學(xué)醫(yī)院759,4640.570.360.470.560.660.74其他979,5500.500.290.380.490.580.66神經(jīng)外科116,9310.480.230.3

2、30.500.550.65PICU349,2580.460.200.310.460.570.64SICU115,0990.610.240.520.630.720.81National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32:470-85.危重病患者的中心靜脈插管危重病患者的中心靜脈插管靜脈通路n輸液n輸注血管活性藥物血流動力學(xué)

3、監(jiān)測n右心前負(fù)荷n輸液反應(yīng)性舒張末期舒張末期右房平均壓力與右室舒張末壓相等肺動脈舒張壓及肺動脈楔壓(PAOP)與左室舒張末壓相等右房平均壓右房平均壓 右室舒張末壓右室舒張末壓內(nèi)內(nèi)容容中心靜脈壓的正常波形及數(shù)值1呼吸對中心靜脈壓的影響2中心靜脈壓異常波形分析34中心靜脈壓監(jiān)測實(shí)例內(nèi)內(nèi)容容呼吸對中心靜脈壓的影響2中心靜脈壓異常波形分析34中心靜脈壓監(jiān)測實(shí)例中心靜脈壓的正常波形及數(shù)值1心房壓力的正常值及波形形態(tài)心房壓力的正常值及波形形態(tài)波形 / 數(shù)值n心房壓力波形uCVP/RA 2 6 mmHguPAOP 8 12 mmHg典型形態(tài)n2或3個低壓正相波(a, c, v)n波形數(shù)值相似中心靜脈壓波形中

4、心靜脈壓波形典型的中心靜脈壓波形包含三個正向波na 波nc 波nv 波c 波可能看不見a 波通常是最大的波中心靜脈壓波形中心靜脈壓波形a 波 心房收縮c 波 三尖瓣關(guān)閉v 波 三尖瓣關(guān)閉時心房充盈中心靜脈壓波形的鑒別中心靜脈壓波形的鑒別 采用采用EKGa 波 在P 波后, PR 間期內(nèi)出現(xiàn)c 波 在QRS 波末, RST 連接處出現(xiàn)v 波 在T 波后出現(xiàn)中心靜脈壓波形的鑒別中心靜脈壓波形的鑒別 采用采用EKG中心靜脈壓波形與EKG的相關(guān)性中心靜脈壓測定中心靜脈壓測定 波形波形2 mmHg9 mmHg5 mmHg如何測定中心靜脈壓平均值如何測定中心靜脈壓平均值心室充盈結(jié)束于心房收縮期間(a波),

5、 因此, 為測定心室充盈末壓:n取中心靜脈壓a 波的平均值測定中心靜脈壓平均值測定中心靜脈壓平均值在PR間期內(nèi)確定a 波測定a 波的最高值與最低值后取平均值實(shí)例實(shí)例 測定中心靜脈壓數(shù)值測定中心靜脈壓數(shù)值答案為答案為10 mmHg實(shí)例實(shí)例 測定中心靜脈壓數(shù)值測定中心靜脈壓數(shù)值答案答案 CVP為為10 mmHg實(shí)例實(shí)例 測定中心靜脈壓數(shù)值測定中心靜脈壓數(shù)值Scale each small block = 1 mmHg答案答案 CVP為為17 mmHg內(nèi)內(nèi)容容中心靜脈壓異常波形分析34中心靜脈壓監(jiān)測實(shí)例中心靜脈壓的正常數(shù)值及波形1呼吸對中心靜脈壓的影響2呼吸的影響呼吸的影響血流動力學(xué)監(jiān)測需要測定胸腔

6、內(nèi)心腔或血管內(nèi)的壓力除內(nèi)部壓力的變化外, 心臟和大血管還受到周圍胸膜腔(外部)壓力改變的影響n呼吸能夠影響胸膜腔壓力呼吸的影響呼吸的影響吸氣相和呼氣相胸腔內(nèi)壓力的變化可以影響心臟和大血管內(nèi)壓力改變n自主呼吸時, 吸氣相壓力降低, 而呼氣相壓力升高n正壓通氣時, 吸氣相壓力升高, 而呼氣相壓力降低呼吸對波形的影響呼吸對波形的影響呼吸的影響呼吸的影響為盡量減少呼吸的影響n總是在呼氣末測定血流動力學(xué)壓力n呼氣末胸腔內(nèi)壓力最接近于零如何在呼氣末測定波形壓力如何在呼氣末測定波形壓力確定呼氣末n自主呼吸時, 確定吸氣相壓力降低前的波形n正壓通氣時, 確定吸氣相壓力上升前的波形呼氣末呼氣末自主呼吸時呼氣末測

7、定波形數(shù)值自主呼吸時呼氣末測定波形數(shù)值確定波形降低的起始處(吸氣開始)讀取波形下降前(呼氣末)的壓力數(shù)值自主呼吸時測定中心靜脈壓自主呼吸時測定中心靜脈壓確定壓力下降的起始點(diǎn), 并在壓力下降前辨認(rèn)a 波以a 波的平均值作為中心靜脈壓均值實(shí)例實(shí)例 自主呼吸時自主呼吸時CVP的數(shù)值的數(shù)值答案為答案為13 mmHg注意自主呼氣末出現(xiàn)在波形下降前實(shí)例實(shí)例 機(jī)械通氣時機(jī)械通氣時CVP的數(shù)值的數(shù)值答案為答案為5 mmHg內(nèi)內(nèi)容容呼吸對中心靜脈壓的影響24中心靜脈壓監(jiān)測實(shí)例中心靜脈壓的正常數(shù)值及波形1中心靜脈壓異常波形分析3血流動力學(xué)異常波形血流動力學(xué)異常波形波形異常可以表現(xiàn)為n數(shù)值異常n波形形態(tài)異常中心靜脈

8、壓異常數(shù)值的原因中心靜脈壓異常數(shù)值的原因數(shù)值升高n容量負(fù)荷過多n右心室功能衰竭n三尖瓣狹窄及返流n心包填塞n限制性心包炎n肺動脈高壓n慢性左心室功能衰竭數(shù)值降低n低血容量中心靜脈壓異常波形形態(tài)中心靜脈壓異常波形形態(tài)異常波形:na 波nv 波中心靜脈壓波形異常中心靜脈壓波形異常a 波的原因波的原因a 波較大n三尖瓣狹窄n心室順應(yīng)性降低n心房 心室不同步u三度心臟阻滯u任何其他的房室分離a 波消失n心房纖顫n結(jié)性心律n起搏心律n室性心律中心靜脈壓的中心靜脈壓的a 波較大波較大如果因瓣膜狹窄引起, 較大的a 波出現(xiàn)時機(jī)正常如果因瓣膜狹窄引起, a 波平均值不能反映心室充盈壓中心靜脈壓的中心靜脈壓的a

9、 波較大波較大如果因心律失常引起, 較大的a 波又稱大炮波(cannon wave), 與v 波重疊如果因?qū)е滦姆亢托氖彝瑫r收縮的心律失常引起, 較大的a 波可能會持續(xù)或間斷出現(xiàn)心室起搏及房室分離時的大炮波心室起搏及房室分離時的大炮波a 波較大時測定中心靜脈壓波較大時測定中心靜脈壓a 波較大時測定中心靜脈壓波較大時測定中心靜脈壓確認(rèn)a 波并取均值心律失常導(dǎo)致心律失常導(dǎo)致a 波較大時波較大時測定中心靜脈壓測定中心靜脈壓若間斷出現(xiàn), 確認(rèn)正常的a 波并取均值若持續(xù)出現(xiàn), 于QRS波結(jié)束時測定壓力數(shù)值實(shí)例實(shí)例 自主呼吸時的中心靜脈壓自主呼吸時的中心靜脈壓答案為答案為12 mmHga 波消失波消失導(dǎo)致

10、P 波消失的心律失常能夠引起中心靜脈壓波形中的a 波消失為確定平均充盈壓力:n在QRS波結(jié)束時(正常a 波出現(xiàn)時)測定壓力a 波消失時測定中心靜脈壓波消失時測定中心靜脈壓在QRS波結(jié)束時測定壓力數(shù)值實(shí)例實(shí)例 測定中心靜脈壓測定中心靜脈壓答案答案 QRS波結(jié)束時數(shù)值為波結(jié)束時數(shù)值為25 mmHg中心靜脈壓波形異常中心靜脈壓波形異常v 波的原因波的原因v 波較大n三尖瓣返流n心房順應(yīng)性不佳v 波較大波較大常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流時出現(xiàn)根據(jù)心室容量不同, 可能一過性出現(xiàn)中心靜脈壓波形中較大的中心靜脈壓波形中較大的v 波波v 波較大時中心靜脈壓的測定波較大時中心靜脈壓的測定心律失常導(dǎo)致的巨大

11、心律失常導(dǎo)致的巨大v 波波較大的較大的y 降支提示容量負(fù)荷過高降支提示容量負(fù)荷過高較大的較大的y 降支提示容量負(fù)荷過高降支提示容量負(fù)荷過高容量容量壓力壓力y降支幅度 4 mmHg輸液后心輸出量不增加理由:y降支 = 舒張?jiān)缙谛姆颗趴?心房容量減少)下降速度快提示心房容量位于舒張期壓力容積曲線斜率較大的部分y 降支消失的意義降支消失的意義y 降支消失的意義降支消失的意義x 波與y 波消失強(qiáng)烈提示心包填塞n心包積液維持心包內(nèi)壓力恒定存在明顯的y 波則不支持心包填塞內(nèi)內(nèi)容容呼吸對中心靜脈壓的影響2中心靜脈壓異常波形分析3中心靜脈壓的正常數(shù)值及波形14中心靜脈壓監(jiān)測實(shí)例導(dǎo)致中心靜脈壓升高的原因?qū)е轮行撵o脈壓升高的原因avc中心靜脈壓測定中心靜脈壓測定 參考平面參考平面肺動脈楔壓(PAWP)與中心靜脈壓(CVP)的變化相同, 這提示壓力的改變由傳感器平面的改變所導(dǎo)致當(dāng)CVP數(shù)值有較大改變時, 應(yīng)當(dāng)首先檢查傳感器平面自主呼吸患者用力呼氣的影響自主呼吸患者用力呼氣的影響吸氣相吸氣相吸氣相吸氣相正壓通氣吸氣相中心靜脈壓顯著增加正壓通氣吸氣相中心靜脈壓顯著增加正壓通氣的吸氣相CVP明顯增加, 提示胸廓順應(yīng)性下降72歲男性歲男性, CHF, 未插管未插管