醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度

1、關(guān)于成立醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度的通知全院職工：為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，結(jié) 合我院工作實(shí)際，成立了醫(yī)保各小組，并制定了相關(guān)的工作制度， 現(xiàn)印發(fā)給大家，請(qǐng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行。附件1:醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員及工作職責(zé)附件2:醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組成員及工作職責(zé)附件3:醫(yī)保管理工作制度附件4:醫(yī)保管理細(xì)則附件5:履行醫(yī)保協(xié)議具體措施附件6:參?；颊咧橥庵贫雀郊?:處方、病歷審核制度附件8醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度附件9:醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度附件10:醫(yī)保工作信息反饋

2、制度附件11:醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度附件12:醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)制度附件13:醫(yī)保病人就診流程西林縣普合苗族鄉(xiāng)衛(wèi)生院附件1醫(yī)保工作管理小組成員及工作職責(zé)為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我 院工作實(shí)際，成立醫(yī)院醫(yī)保工作小組， 負(fù)責(zé)監(jiān)督審查我院的醫(yī)保 相關(guān)事宜，成員名單如下：組長(zhǎng)：岑學(xué)堂（副院長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：班 林（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、信息系統(tǒng)管理員）李科（臨床科室主任）成員：王曉娜（掛號(hào)、收費(fèi)人員）黃鈴（信息系統(tǒng)維護(hù)人員）下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，辦公室在醫(yī)務(wù)科，由岑學(xué)堂具體負(fù)責(zé)。工作職責(zé)：1、在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)保政

3、 策和法規(guī)。2、根據(jù)醫(yī)保相關(guān)部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險(xiǎn) 管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，按新政策要求，隨時(shí)調(diào)整相關(guān)規(guī)定。3、認(rèn)真核對(duì)參保人員信息，及時(shí)辦理有關(guān)住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。 對(duì)于急癥先入院的， 在三天內(nèi)補(bǔ)辦相 關(guān)住院手續(xù)。4、檢查臨床各科醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；結(jié)合醫(yī)院總量 控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督審核管理。5、 掌握和了解醫(yī)保病人的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及出院帶藥情況， 對(duì)醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進(jìn)行審核。6、嚴(yán)格掌握意外傷害的納入范圍，嚴(yán)禁為交通事故、醫(yī)療 事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍 的病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填

4、寫意外傷害申報(bào)表， 24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)保中心。7、做好和醫(yī)保中心的費(fèi)用核算。8、熱情服務(wù)，周到細(xì)致，耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋。9、遵守規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律，努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，掌握核算辦法、核算比例及不予補(bǔ)償及自付項(xiàng)目的范圍，熟悉實(shí)施方案和各項(xiàng)制度；10、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。附件2:醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組成員及工作職責(zé)為確保醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，保障醫(yī)保工作的順利開(kāi)展，結(jié)合醫(yī)院的工作實(shí)際，成立醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組， 負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的維護(hù)，成員名單如下：組長(zhǎng)：岑學(xué)堂成員：黃玲下設(shè)辦公室于醫(yī)務(wù)科，由岑學(xué)堂具體負(fù)責(zé)。工作職責(zé)：1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站

5、醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對(duì)重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對(duì)主機(jī)系統(tǒng)資源和 數(shù)據(jù)庫(kù)資源的維護(hù)和管理，并對(duì)病毒做好預(yù)防措施。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對(duì)目 錄庫(kù)進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。4、對(duì)新增及有疑問(wèn)的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上報(bào)醫(yī)保管 理中心。5、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。附件3醫(yī)保管理工作制度1、建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。設(shè) 立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室并配備 1名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本 院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。2、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法，醫(yī)保辦有

6、明 確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相 應(yīng)措施。3、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。醫(yī) 院信息管理人員對(duì)醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序， 及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全 完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。4、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，按時(shí)與區(qū)醫(yī)保局簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。5、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定， 合理檢查、合理用藥、合理治療。6、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等 行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，落實(shí)為參保

7、病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。7、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。&做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示，公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 規(guī)范藥品庫(kù)、費(fèi)用庫(kù)的對(duì)照管理， 規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管 理。9、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的 正常通暢運(yùn)行。10、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià) 部門與社保中心相關(guān)部門的對(duì)口聯(lián)系和溝通。11、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)

8、操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況。12、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話，公示誠(chéng)信服務(wù)承諾書。 正確及時(shí)處理參保病人的投訴， 努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的 正常開(kāi)展。附件4醫(yī)保管理細(xì)則為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)， 促進(jìn)社會(huì)保障及醫(yī) 療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)市縣人社局的有關(guān)規(guī)定， 結(jié)合我院實(shí)際 情況，對(duì)相關(guān)事宜作如下規(guī)定：（一）門診接診醫(yī)保病人規(guī)定1、醫(yī)生接診醫(yī)保病人時(shí)，必須先檢查“三證”，對(duì)人證不符的患者，不能開(kāi)醫(yī)保檢查單及處方， 同時(shí)應(yīng)扣留其醫(yī)療保險(xiǎn)證 并及時(shí)通知

9、醫(yī)院醫(yī)保辦，并由院醫(yī)保辦及時(shí)通知區(qū)醫(yī)保局， 否則， 所發(fā)生的費(fèi)用由開(kāi)單醫(yī)生賠付。2、在診療過(guò)程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合，發(fā)生的費(fèi)用由開(kāi)單醫(yī)生賠付。（如患者為多種疾病，必須寫明多種診斷）。3、與生育有關(guān)的醫(yī)療不屬醫(yī)保范圍。如妊娠試驗(yàn)、透環(huán)、 上環(huán)、取環(huán)、人流、胎兒超、早孕反應(yīng)、不孕癥、接生嬰兒費(fèi)等， 不能用醫(yī)保處方。否則，所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生賠付。4、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、 工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、座瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬 醫(yī)保范圍，不能用醫(yī)保處方。否則，所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生賠付。5、各輔助檢查科室和各門診治療科室，對(duì)醫(yī)保檢查和治療病人，必須驗(yàn)證醫(yī)保

10、證，出現(xiàn)違規(guī)檢查和治療者， 所發(fā)生的費(fèi)用， 皆由檢查、治療科室及檢查、治療醫(yī)生各賠付50%（二）住院部接診醫(yī)保病人規(guī)定1、嚴(yán)格掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕人情住院或非必要和高風(fēng)險(xiǎn) 者的收治病人，望大家慎重對(duì)待各個(gè)參保病人并作好必要的宣傳、解釋工作，并可請(qǐng)病人到醫(yī)保辦了解詳細(xì)的醫(yī)保政策，否則，所發(fā)生費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)。2、收診醫(yī)保病人的醫(yī)生和護(hù)士，一定要檢查病人是否與醫(yī) 療卡上信息相符。如發(fā)生冒名頂替，其住院費(fèi)用全部由收費(fèi)室及 主管護(hù)士承擔(dān)。3、經(jīng)治醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，執(zhí)行首診責(zé)任制和因病施治的原則，切實(shí)做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整

11、，并妥 善保存?zhèn)洳?，所有檢查和治療要有醫(yī)囑，有記載，有報(bào)告。在診 療過(guò)程中檢查、治療、用藥等與病情、病程、診斷不相符合或提 供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，所發(fā)生的費(fèi)用經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半。4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目必須由家屬或病人簽具知情同意書并由病人自付費(fèi)用，部分支付的診療項(xiàng)目應(yīng)簽具知情同意書并先辦理審批手續(xù)。違規(guī)所造成的損失，經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半。5、醫(yī)生要嚴(yán)格掌握醫(yī)保藥品范圍，盡量使用范圍內(nèi)藥品（如 病情需要用范圍外藥品，應(yīng)向病人解釋清楚并簽具知情同意書，由病人自付藥費(fèi)，并請(qǐng)病人或家屬在處方上簽字，注明自付，出院結(jié)帳時(shí)，作自付處理，或開(kāi)門診現(xiàn)金處方，讓患者或家屬自行門診取藥）。如果醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)保目錄外藥

12、品未征得醫(yī)?；颊邥?簽字同意且目錄外藥品超過(guò)總藥品費(fèi)用的7%所發(fā)生的費(fèi)用經(jīng)治醫(yī)生承擔(dān)一半。6、部分控制藥品，若病情緊急作為搶救用藥（如白蛋白、脂肪乳等），一定要簽具知情同意書并有醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字，否則，作違規(guī)處理（平診病人嚴(yán)禁使用控制性藥品）。7、 醫(yī)保患者出院后需繼續(xù)治療的，按照一般疾病3天量、 慢性病7天量，最長(zhǎng)不超過(guò)15天量（結(jié)核病除外）的原則帶藥（針劑不得外帶），否則所發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)生全額承擔(dān)。&醫(yī)保病人入院后二天內(nèi)未辦理住院審批手續(xù)者，若因醫(yī) 務(wù)人員原因?qū)е拢l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)；因病人原因所致，出院結(jié)算時(shí)核減相應(yīng)費(fèi)用； 辦理住院審批手續(xù)三 天之后入院，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促其

13、再次辦理入院審批手續(xù)，否則所發(fā)生費(fèi)用收診醫(yī)生和收費(fèi)室各承擔(dān)一半。9、各科室要堅(jiān)持醫(yī)保病人住院外出請(qǐng)假制度，每天不能在 早8點(diǎn)到11點(diǎn)半治療的醫(yī)保病人，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)同意，向院醫(yī) 保辦請(qǐng)假并記載，如外出超過(guò)3天，必須結(jié)清本次醫(yī)藥費(fèi)，否則， 所發(fā)生費(fèi)用經(jīng)治醫(yī)生及主管護(hù)士各承擔(dān)一半。10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人辦理出院手續(xù)，不得故意拖延住院時(shí)間； 兩次住院之間要間隔十五天以 上（ 15天內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費(fèi)用）， 嚴(yán)禁掛床住院、分解住院、掛名住院、辦理家庭病床、冒名頂替 住院、為醫(yī)?；颊呒胰嘶蛴H友開(kāi)搭車藥等違反醫(yī)保政策的行為； 同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)配合收費(fèi)室進(jìn)

14、行催繳住院款。否則，診療費(fèi)用作違規(guī)處理，由經(jīng)治醫(yī)生及主管護(hù)士承擔(dān)70%收費(fèi)室承擔(dān)30% （特殊情況需立即向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦報(bào)告）。11、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、 工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、座瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保范圍，不得按醫(yī)保病人處理。否則，所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)生賠付。12、 由于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)，對(duì)符合轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）條件 的參合患者，如未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，不得將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，否則，轉(zhuǎn)出后醫(yī)保局核減的醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)管醫(yī)生承擔(dān)。13、 住院病人要實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警報(bào)

15、告制度，對(duì)單次住 院發(fā)生費(fèi)用5000元以上或住院時(shí)間1個(gè)月以上的要及時(shí)向醫(yī)務(wù) 科及醫(yī)保辦報(bào)告。14、 參保人員在醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)， 相關(guān)責(zé)任人應(yīng)自 事故發(fā)生之時(shí)起 2小時(shí)內(nèi)通知醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)保辦在 24小時(shí)內(nèi) 通知區(qū)醫(yī)保局。15、住院終結(jié)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要督促患者到收費(fèi)室辦理結(jié)算手 續(xù)（具體結(jié)算方法由醫(yī)保經(jīng)辦人員按醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行），否則，病人所欠費(fèi)用由經(jīng)管醫(yī)生承擔(dān)一半。附件5履行醫(yī)保協(xié)議具體措施根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定醫(yī)院履行醫(yī)保協(xié)議的具體措施，內(nèi)容如下：、認(rèn)真核對(duì)病人身份。 參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn) 手冊(cè)。遇就診患者與參保手冊(cè)身份不符合時(shí)，告知患

16、者不能以醫(yī)保手冊(cè)上身份開(kāi)藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、 自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策 待遇，對(duì)不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、 原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦 理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。二、履行告知義務(wù)。 對(duì)住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間（24小時(shí)）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。三、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 目錄。不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并簽字確認(rèn)。否則，由此造成病

17、人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。四、嚴(yán)格按照處方管理辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)15日量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥， 住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。五、嚴(yán)格按照病歷管理制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住 院病歷，各種意外傷病人， 在門、急診病歷和住院病程錄中必須 如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。六、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制 規(guī)定的條件下，

18、同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。 否則， 一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。七、合理用藥、合理治療、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，合理檢 查、合理治療、合理用藥，防止服務(wù)過(guò)度或者服務(wù)不足。住院病 人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次； 禁止掛床住院或把門診治療、 檢 查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院 醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、 檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒 付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)

19、、多收費(fèi)等現(xiàn)象。 各科主任、護(hù)士長(zhǎng)高度重視， 做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出 院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、 累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等）,各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。 由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、 診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。十、做好醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理。 醫(yī)院信息管理人員對(duì)醫(yī)保 相關(guān)軟件要妥善維護(hù)； 醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改 程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整， 為參保病人提供 全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。十一、做好醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)。在住院部及門診部顯要 位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄， 定期更換內(nèi)容；醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放醫(yī)保 住

20、院須知進(jìn)行宣傳；全體醫(yī)生通過(guò)各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的 相關(guān)政策，醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示， 對(duì)最新醫(yī)保政策、 文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織培訓(xùn)。對(duì)違反以上制度規(guī)定者， 按職工獎(jiǎng)懲條例處理， 并全額承擔(dān) 醫(yī)保拒付款。參保患者知情同意制度為規(guī)范參保人員就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量， 保障參保人的知情權(quán)益，特制定本制度。1、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費(fèi)的基本醫(yī)療原則， 因病施治， 合理檢查、合理治療、合理用藥。2、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄， 應(yīng)盡可能使 用醫(yī)療保險(xiǎn)支付范

21、圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目， 切實(shí)減輕參保人的負(fù) 擔(dān)。3、嚴(yán)格履行告知義務(wù)，主管醫(yī)生在為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)， 包括自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料時(shí)， 應(yīng)征得參保人或其家屬同意，并要求其簽字確認(rèn)。因急癥搶救無(wú)法事先確定的藥品、 診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補(bǔ)辦告知簽字手續(xù)。4、嚴(yán)格實(shí)行公示制度，公示項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比 例、報(bào)銷流程等政策規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、藥品價(jià)格、常用 診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。5、住院期間提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，使參?；颊吣芗?時(shí)了解疾病治療費(fèi)用支出情況，保證參保病人的消費(fèi)知情權(quán)。6、出院結(jié)算后應(yīng)向參?；颊咛峁┰敿?xì)的報(bào)銷單，包括患者 的基本信息、總費(fèi)用、

22、可報(bào)金額及報(bào)銷金額。處方、病歷審核制度1、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。2、每月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按處方管理辦法進(jìn)行管理。3、病人出院，醫(yī)保工作人員進(jìn)行草算或直算時(shí)要同時(shí)審核住院病歷；4、審核病歷登記的常規(guī)性項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時(shí)間等，查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護(hù)理記錄時(shí)間等全不全；5、審核病程記錄的延續(xù)性。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸變化特點(diǎn)， 有無(wú)亂用藥不合理用藥， 有無(wú)濫檢查重 復(fù)檢查，有無(wú)不合理收費(fèi)重復(fù)記費(fèi)等；6、審核病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不能出現(xiàn)用藥無(wú)醫(yī)囑， 檢查無(wú)記錄等現(xiàn)象；7、 要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要

23、是診斷、用藥、 收費(fèi)的合理性。醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度為健全和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療行為、 就醫(yī)行為和管理行為，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的嚴(yán)肅性，避免醫(yī)保基金的損失，特制定本處理制度。本機(jī)構(gòu)的所有工作人員有下列行為的， 追究具體經(jīng)辦人員和其他責(zé)任人的相關(guān)責(zé)任：1、醫(yī)療掛號(hào)、診治、記帳不核驗(yàn)患者醫(yī)療保險(xiǎn)卡，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，通過(guò)非法手段列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍支付的；2、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù) 設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍規(guī)定，或?qū)?yīng)當(dāng)由個(gè)人自理、 自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用列入 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；3、不因病施治，開(kāi)假處方、大處方、人情方，或以醫(yī)

24、謀私， 非診療需要進(jìn)行檢查、治療或重復(fù)檢查、治療的；4、將不符合住院條件的參保人員收住入院，或偽造病歷掛 名住院，或故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間的；5、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自立收費(fèi)項(xiàng)目和分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，不執(zhí)行國(guó)家價(jià)格規(guī)定的；6、病歷記載不清楚、不完整、與發(fā)生費(fèi)用不相符的；7、其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為；&任何個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)追回被挪用的醫(yī)療保 險(xiǎn)基金；沒(méi)收違法所得，并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對(duì)直接責(zé)任人員給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，及時(shí)了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算、考核指標(biāo)的情況，維護(hù)各方相互之間的利益，制定醫(yī)

25、保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必須認(rèn)真執(zhí)行。1、醫(yī)院醫(yī)保辦公室于每季度結(jié)束前，對(duì)本季度醫(yī)保工作情 況進(jìn)行詳細(xì)的總結(jié)，重點(diǎn)分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問(wèn) 題，今后應(yīng)采取的措施，指出下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)。2、醫(yī)院醫(yī)保管理小組在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，每季度召開(kāi)一次小組會(huì)議，對(duì)本院醫(yī)保工作進(jìn)行總結(jié)， 重點(diǎn)分析本院本季度醫(yī)保工 作存在的問(wèn)題，今后應(yīng)采取的措施，部署研究下一季度的工作重 點(diǎn)。3、分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)每季末對(duì)醫(yī)保工作存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析，并與上季進(jìn)行比較，指出本院及各科室應(yīng)改進(jìn)的工作重點(diǎn)。4、分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)本季醫(yī)保工作情況，分析、 部署下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)，轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)保中心的會(huì)議、文件精

26、神。5、醫(yī)院醫(yī)保辦公室做好記錄和監(jiān)督、考核工作。醫(yī)保工作信息反饋制度為及時(shí)反饋醫(yī)保工作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，以便醫(yī)院及時(shí)掌握情況，采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)處理，確保醫(yī)保工作正常開(kāi)展， 特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1. 醫(yī)保管理中心的信息，如會(huì)議、文件等；2. 參保人員的反饋信息，如要求、意見(jiàn)、投訴等；3. 醫(yī)院醫(yī)保管理小組的建議、報(bào)告、要求、意見(jiàn)等；4. 向科室發(fā)布的醫(yī)保信息： 醫(yī)保各項(xiàng)量化指標(biāo)、數(shù)據(jù)、 藥 占比、超指標(biāo)定額等；各種醫(yī)保有關(guān)文件、政策、通知等。5. 醫(yī)保中心的各種聯(lián)系、溝通。二、醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室要定期向各科室發(fā)送信息反饋單， 同時(shí)要求備有信息反饋登記本。三

27、、分管醫(yī)院醫(yī)保管理的院領(lǐng)導(dǎo)指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由相關(guān)科室填好的信息反饋單，逐項(xiàng)審閱、登記處理， 對(duì)重要問(wèn)題的處理，要及時(shí)與醫(yī)保管理中心聯(lián)系、商議。四、耐心聽(tīng)取醫(yī)保參保者的意見(jiàn)和滿意度調(diào)查情況，并做好醫(yī)保參保者意見(jiàn)的登記、處理。五、醫(yī)保辦公室要重視醫(yī)保信息反饋工作，聽(tīng)取各科室、參保者的意見(jiàn)與要求，對(duì)重要意見(jiàn)要及時(shí)登記，認(rèn)真改正。六、對(duì)醫(yī)保管理中心的要求，要盡力配合。醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度1、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須 遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。2、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護(hù)及管理。 負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓(xùn)。3、系統(tǒng)管理員、前臺(tái)操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系 統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況 下，不得使用醫(yī)