慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑(門(mén)診住院)

1、慢性穩(wěn)定性心絞痛門(mén)診基本診療路徑慢性穩(wěn)定性心絞痛門(mén)診基本診療路徑 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 李李 萍萍發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制適用對(duì)象、診斷適用對(duì)象、診斷納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)治療方案的選擇治療方案的選擇門(mén)診期間檢查項(xiàng)目門(mén)診期間檢查項(xiàng)目雙向轉(zhuǎn)診流程雙向轉(zhuǎn)診流程小結(jié)小結(jié) 主要內(nèi)容主要內(nèi)容冠脈供血冠脈供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌張心肌張力增加力增加心肌收縮心肌收縮力加強(qiáng)力加強(qiáng)循環(huán)血循環(huán)血量減少量減少冠脈固冠脈固定狹窄定狹窄 冠脈冠脈痙攣痙攣供血不能滿足心肌代謝的需要供血不能滿足心肌代謝的需要急劇、暫時(shí)性缺血缺氧急劇、暫時(shí)性缺血缺氧心絞痛心絞痛二、適用對(duì)象及診斷依據(jù)二、適用

2、對(duì)象及診斷依據(jù)適用對(duì)象適用對(duì)象 第一診斷為冠心病、慢性穩(wěn)定性心絞痛第一診斷為冠心病、慢性穩(wěn)定性心絞痛（icd-10icd-10：i20.806i20.806）診斷依據(jù)診斷依據(jù) 根據(jù)根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，心血管病學(xué)分會(huì)，20072007年）及年）及20022002年年acc/ahaacc/aha與與20062006年歐年歐洲心臟病學(xué)會(huì)相關(guān)指南洲心臟病學(xué)會(huì)相關(guān)指南1 1、診斷要點(diǎn)、診斷要點(diǎn)（1 1）臨床特點(diǎn)）臨床特點(diǎn) 由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（短暫的胸

3、痛（10lmv)預(yù)示危險(xiǎn)性較高，按預(yù)定方案完成 者多為低?；颊?。超聲負(fù)荷試驗(yàn)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較高；靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)一步加重者多為高危左心室功能是冠心病發(fā)生心臟性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心室功能減退者5年存活率顯著低于左心室功能正常者冠狀動(dòng)脈造影目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)和決定治療策略目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)和決定治療策略最重要的手段，最重要的手段，冠狀動(dòng)脈病變血管數(shù)目與患者預(yù)后直接相關(guān)為有創(chuàng)技術(shù)，應(yīng)掌握適應(yīng)癥為有創(chuàng)技術(shù)，應(yīng)掌握適應(yīng)癥誤區(qū)一： 過(guò)分擔(dān)心安全性問(wèn)題而很少讓可疑穩(wěn)定性心絞痛患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)誤區(qū)二： 過(guò)度應(yīng)用多層ct和電子束ct的傾向誤區(qū)三： 對(duì)可疑心絞痛患者不做任何

4、無(wú)創(chuàng)檢查即行冠狀動(dòng)脈造影，以致陽(yáng)性率不到50%2.生活方式干預(yù) 改善不良生活方式，規(guī)避危險(xiǎn)因素。戒煙和避免被動(dòng)吸煙戒煙和避免被動(dòng)吸煙運(yùn)動(dòng)：每日運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每日運(yùn)動(dòng)3030分鐘，每周不少于分鐘，每周不少于5 5天天控制血壓：控制血壓：bpbp130/80mmhg130/80mmhg調(diào)脂治療：調(diào)脂治療：ldl-cldl-c2.0mmol/l2.0mmol/l治療糖尿?。褐委熖悄虿。篽ba1c6.5%hba1c6.5%糾正代謝綜合征糾正代謝綜合征肥胖或超重者：減輕體重肥胖或超重者：減輕體重3.3.藥物治療藥物治療目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存 減輕癥狀和缺血發(fā)作，

5、改善生活質(zhì)量減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量 顯著改善心絞痛患者預(yù)后的藥物顯著改善心絞痛患者預(yù)后的藥物 抗心肌缺血藥物抗心肌缺血藥物顯著改善心絞痛患者預(yù)后的藥物顯著改善心絞痛患者預(yù)后的藥物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷他汀類(lèi)藥物他汀類(lèi)藥物-受體阻滯劑受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（aceiacei）改善預(yù)后的藥物改善預(yù)后的藥物阿司匹林阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧化酶和血栓烷通過(guò)抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(txa2)(txa2)的合成達(dá)到抗的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，血小板聚集的作用，所有患者只要沒(méi)有用藥禁忌所有患者只要沒(méi)有用藥禁忌證都應(yīng)該服用證都應(yīng)該服用。 阿司匹林的最佳劑量范

6、圍為阿司匹林的最佳劑量范圍為7575150mg/d150mg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷氯吡格雷作為作為替代治療替代治療。通過(guò)選擇性的不可逆的抑制血小板通過(guò)選擇性的不可逆的抑制血小板adpadp受體而阻受體而阻斷斷adpadp依賴(lài)激活的依賴(lài)激活的gpiib/iiiagpiib/iiia復(fù)合物有效地減復(fù)合物有效地減少少adpadp介導(dǎo)的血小板激活和聚集。介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌證患者。主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌證患者。起效快

7、，頓服起效快，頓服300 mg300 mg后后2 2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。濃度。常用維持劑量為常用維持劑量為75 m/d75 m/d，1 1次口服次口服。改善預(yù)后的藥物改善預(yù)后的藥物氯吡格雷氯吡格雷改善預(yù)后的藥物改善預(yù)后的藥物阿司匹林、氯吡格雷：阿司匹林、氯吡格雷： 氯吡格雷減少心血管病事件的效益并不優(yōu)于氯吡格雷減少心血管病事件的效益并不優(yōu)于阿司匹林，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合使用的阿司匹林，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合使用的效益也并不顯著優(yōu)于單獨(dú)使用阿司匹林。效益也并不顯著優(yōu)于單獨(dú)使用阿司匹林。 推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的 受體阻滯受體阻滯劑。劑。 受

8、體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始，逐級(jí)增加劑量，以能，從較小劑量開(kāi)始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于緩解癥狀，心率不低于50 50 次分鐘為宜次分鐘為宜常用種類(lèi)：美托洛爾或比索洛爾。常用種類(lèi)：美托洛爾或比索洛爾。改善預(yù)后的藥物改善預(yù)后的藥物 阻滯劑阻滯劑是冠心病治療里程碑式的進(jìn)展，可明顯降低心是冠心病治療里程碑式的進(jìn)展，可明顯降低心血管事件和死亡。血管事件和死亡。所有冠心病患者均應(yīng)服用，使所有冠心病患者均應(yīng)服用，使idlidl- -c c水平降至水平降至2.60mmol/l(100 m2.60mmol/l(100 mg/g/d1)d1)以下以下(i

9、(i類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平水平a)a)；極高?；颊邩O高?；颊? (如合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合如合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者征患者) )應(yīng)強(qiáng)化他汀類(lèi)調(diào)脂治療，使應(yīng)強(qiáng)化他汀類(lèi)調(diào)脂治療，使ldlldl- -c c降至降至2.07mmol2.07mmoll(80mg/dl)l(80mg/dl)以下以下(a(a類(lèi)適應(yīng)證，證類(lèi)適應(yīng)證，證據(jù)水平據(jù)水平a)a)。改善預(yù)后的藥物改善預(yù)后的藥物他汀類(lèi)他汀類(lèi)改善預(yù)后的藥物改善預(yù)后的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（aceiacei）：）： 所有合并所有合并糖尿病糖尿病、心力衰竭心力衰竭、左心室收縮左心室收縮功能不全功能不全、高血

10、壓高血壓、心肌梗死后左室功能心肌梗死后左室功能不全不全的患者，均應(yīng)使用的患者，均應(yīng)使用aceiacei。 其他冠心病患者也建議長(zhǎng)期服用，但低危其他冠心病患者也建議長(zhǎng)期服用，但低危的患者獲益可能較小。的患者獲益可能較小。 改善預(yù)后的藥物改善預(yù)后的藥物推薦種類(lèi)和劑量：推薦種類(lèi)和劑量： 貝那普利貝那普利10-40mg/10-40mg/日，日，1-21-2次服用；次服用； 依那普利依那普利10-40mg/10-40mg/日，日，1-21-2次服用；次服用； 卡托普利卡托普利25-150mg/25-150mg/日，日，2-32-3次服用。次服用。 aceiacei不能耐受者可選用不能耐受者可選用arba

11、rb治療：治療： 纈沙坦纈沙坦80-320mg/80-320mg/日，日，1-21-2次服用；次服用； 厄貝沙坦厄貝沙坦75-300mg/75-300mg/日，日，1-21-2次服用。次服用?？剐募∪毖幬锟剐募∪毖幬?受體阻滯劑受體阻滯劑硝酸酯類(lèi)硝酸酯類(lèi)鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑抗心肌缺血藥物抗心肌缺血藥物-受體阻滯劑（首選）：受體阻滯劑（首選）：推薦使用心臟選擇性的推薦使用心臟選擇性的1-1-受體阻滯劑：受體阻滯劑：美托洛爾或比索洛爾美托洛爾或比索洛爾從較小劑量開(kāi)始，逐步增加至最大耐受量從較小劑量開(kāi)始，逐步增加至最大耐受量，選擇的劑型和給藥次數(shù)應(yīng)能，選擇的劑型和給藥次數(shù)應(yīng)能2424小時(shí)抗心

12、小時(shí)抗心肌缺血肌缺血抗心肌缺血藥物抗心肌缺血藥物-受體阻滯劑（首選）：受體阻滯劑（首選）：用藥后靜息心率：用藥后靜息心率：55-6055-60次次/ /分，嚴(yán)重心絞痛患者分，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可降至如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可降至5050次次/ /分分作為初始治療不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶作為初始治療不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯冠狀動(dòng)脈痙攣造成的心肌缺血（如變異性心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣造成的心肌缺血（如變異性心絞痛），不宜使用，應(yīng)首選鈣拮抗劑，也可合用長(zhǎng)效），不宜使用，應(yīng)首選鈣拮抗劑，也可合用長(zhǎng)效硝酸酯硝酸酯抗心肌缺血藥物抗心肌缺血藥物推薦種

13、類(lèi)和劑量：推薦種類(lèi)和劑量： 首選美托洛爾，首選美托洛爾，12.5mg-200mg/12.5mg-200mg/日，分日，分2-32-3次口服；次口服； 地爾硫卓（備選），地爾硫卓（備選），起始劑量起始劑量30mg/30mg/次次, ,每日每日4 4次，餐前及睡前服藥，每次，餐前及睡前服藥，每1 12 2天增加一次天增加一次劑量，直至獲得最佳療效，平均劑量范圍劑量，直至獲得最佳療效，平均劑量范圍為為9090360mg/360mg/天，分天，分2-32-3次口服。次口服。 抗心肌缺血藥物抗心肌缺血藥物硝酸酯類(lèi)：（備選）硝酸酯類(lèi)：（備選）舌下含服或噴霧用硝酸甘油能迅速緩解癥舌下含服或噴霧用硝酸甘油能迅

14、速緩解癥狀，慢性心絞痛者宜隨身攜帶狀，慢性心絞痛者宜隨身攜帶長(zhǎng)效制劑用于減低心絞痛發(fā)作頻率和程度長(zhǎng)效制劑用于減低心絞痛發(fā)作頻率和程度，每天用藥應(yīng)注意留有足夠的無(wú)藥間期，每天用藥應(yīng)注意留有足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥的發(fā)生以減少耐藥的發(fā)生抗心肌缺血藥物抗心肌缺血藥物推薦種類(lèi)和劑量：推薦種類(lèi)和劑量： 首選硝酸異山梨酯片，首選硝酸異山梨酯片，10-20mg/10-20mg/日，分日，分2 2次次口服，或單硝酸異山梨酯片口服，或單硝酸異山梨酯片20-40mg/20-40mg/日；日； 臨時(shí)可使用硝酸甘油，臨時(shí)可使用硝酸甘油，10-100mg/10-100mg/日，分次日，分次給予；一次給予；一次1-21

15、-2片，片，3030分鐘后可重復(fù)使用。分鐘后可重復(fù)使用。 抗心肌缺血藥物抗心肌缺血藥物鈣離子拮抗劑：（備選）鈣離子拮抗劑：（備選）二氫吡啶類(lèi)、非二氫吡啶類(lèi)均可，但已經(jīng)二氫吡啶類(lèi)、非二氫吡啶類(lèi)均可，但已經(jīng)使用使用-受體阻滯劑的患者，通常合用二氫受體阻滯劑的患者，通常合用二氫吡啶類(lèi)吡啶類(lèi)非二氫吡啶類(lèi)可作為非二氫吡啶類(lèi)可作為-受體阻滯劑禁忌者受體阻滯劑禁忌者的替代治療的替代治療抗心肌缺血藥物抗心肌缺血藥物鈣離子拮抗劑：鈣離子拮抗劑：actionaction等試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)效鈣等試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑的安全性拮抗劑的安全性指南建議合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用指南建議合并高血壓的冠

16、心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物抗心肌缺血藥物抗心肌缺血藥物推薦種類(lèi)和劑量：推薦種類(lèi)和劑量： 氨氯地平，氨氯地平，2.5-5mg/2.5-5mg/次，次，1-21-2次每天；次每天； 硝苯地平控釋片，硝苯地平控釋片，30mg/30mg/次次 非洛地平，非洛地平，2.5-5mg/2.5-5mg/次，次，1-21-2次每天。次每天。五、門(mén)診期間檢查項(xiàng)目五、門(mén)診期間檢查項(xiàng)目必檢項(xiàng)目：必檢項(xiàng)目：1 1）血常規(guī)（病情穩(wěn)定者）血常規(guī)（病情穩(wěn)定者3 3月月-6-6月查一次）月查一次）2 2）血清心肌損傷標(biāo)記物、血糖、血脂）血清心肌損傷標(biāo)記物、血糖、血脂3 3）心電圖）心

17、電圖門(mén)診期間檢查項(xiàng)目門(mén)診期間檢查項(xiàng)目選檢項(xiàng)目：選檢項(xiàng)目：1 1）大便常規(guī)大便常規(guī)+ +潛血潛血（出現(xiàn)胃腸道癥狀或黑便時(shí)）（出現(xiàn)胃腸道癥狀或黑便時(shí)） 肝腎功能肝腎功能（可（可6 6月查一次）月查一次） 電解質(zhì)電解質(zhì) 凝血功能凝血功能（出現(xiàn)皮膚瘀斑時(shí)）（出現(xiàn)皮膚瘀斑時(shí)） d-d-二聚體、腦鈉肽、二聚體、腦鈉肽、c c反應(yīng)蛋白或高敏反應(yīng)蛋白或高敏c c反應(yīng)蛋反應(yīng)蛋 白白（出現(xiàn)胸痛加重等病情變化時(shí)，常需轉(zhuǎn)診至上（出現(xiàn)胸痛加重等病情變化時(shí)，常需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行）級(jí)醫(yī)院進(jìn)行）門(mén)診期間檢查項(xiàng)目門(mén)診期間檢查項(xiàng)目選檢項(xiàng)目：選檢項(xiàng)目：2 2）胸片、腹部超聲）胸片、腹部超聲3 3）2424小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷

18、試驗(yàn)、超聲小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖（可心動(dòng)圖（可6 6月或月或1212月一次，或病情變化時(shí)月一次，或病情變化時(shí)檢查，常需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行）檢查，常需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行）變異及原因分析變異及原因分析 1.1.初次診斷冠心病患者建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院確診。初次診斷冠心病患者建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院確診。2.2.對(duì)門(mén)診常規(guī)治療效果差者，需收住院或轉(zhuǎn)診。對(duì)門(mén)診常規(guī)治療效果差者，需收住院或轉(zhuǎn)診。3.3.藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥，需進(jìn)一藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。六、雙向轉(zhuǎn)診流程六、雙向轉(zhuǎn)診流程 （一）向上級(jí)醫(yī)

19、院轉(zhuǎn)診指征（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征1.1.初次懷疑診斷冠心病，或原來(lái)冠心病最初次懷疑診斷冠心病，或原來(lái)冠心病最近變得不穩(wěn)定者；近變得不穩(wěn)定者；2.2.藥物治療無(wú)效，嚴(yán)重心絞痛（藥物治療無(wú)效，嚴(yán)重心絞痛（ccsccs分級(jí)分級(jí)3 3級(jí)或以上者），特別是藥物治療不能緩解級(jí)或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；癥狀者；3.3.心臟停搏存活者；心臟停搏存活者；向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征4.4.有嚴(yán)重室性心律失常的患者；有嚴(yán)重室性心律失常的患者；

20、5.5.已行血管重建（已行血管重建（pcipci或或cabgcabg）, ,有早期的有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)的患者；中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)的患者；6.6.伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者等高危患者，需轉(zhuǎn)診至減低的心絞痛患者等高?；颊?，需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行冠脈造影檢查或上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行冠脈造影檢查或pcipci治療。治療。 安全轉(zhuǎn)診方法、步驟安全轉(zhuǎn)診方法、步驟 一般情況下，先在當(dāng)?shù)胤€(wěn)定病情，與上級(jí)醫(yī)院溝通聯(lián)系落實(shí)后在救護(hù)車(chē)和醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下轉(zhuǎn)診 緊急情況下，隨時(shí)轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治 診斷明確或病情穩(wěn)定，在基層醫(yī)院可以得

21、到標(biāo)準(zhǔn)治療方案的患者，可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。慢性穩(wěn)定性心絞痛門(mén)診基本診療路徑表單小結(jié)小結(jié)1 1、明確疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及患者納入標(biāo)準(zhǔn)、明確疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及患者納入標(biāo)準(zhǔn)2 2、根據(jù)指南確定最適宜的個(gè)體化治療方案、根據(jù)指南確定最適宜的個(gè)體化治療方案3 3、定期隨診，掌握病情變化、定期隨診，掌握病情變化4 4、沉著應(yīng)對(duì)，加強(qiáng)聯(lián)系溝通、沉著應(yīng)對(duì)，加強(qiáng)聯(lián)系溝通謝謝 謝謝! !南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科李李 萍萍（一）適用對(duì)象（一）適用對(duì)象第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)1.1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運(yùn)動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所

22、誘發(fā)，短暫的胸痛（10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。 2.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白t或i、肌酸激酶）不升高。（二）診斷依據(jù)（二）診斷依據(jù)3.心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖st段壓低0.1mv，胸痛緩解后st段恢復(fù)。4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個(gè)月以上。1.1.危險(xiǎn)度分層：危險(xiǎn)度分層：根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)、左心室功能及驗(yàn)的反應(yīng)、左心室功能及心肌酶等綜合判斷。（心肌酶等綜合判斷。（ccsccs分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）2.2.基礎(chǔ)藥物治療：基礎(chǔ)藥物治療： 抗心肌缺血藥物、抗血抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。小板藥物、調(diào)脂藥物。（三

23、）治療方案的選擇及依據(jù)（三）治療方案的選擇及依據(jù)ccs分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)i i級(jí)級(jí)一般日常活動(dòng)例如走路和上樓不引起心絞痛，但緊張、一般日?；顒?dòng)例如走路和上樓不引起心絞痛，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。iiii級(jí)級(jí)日常活動(dòng)輕度受限（步行日?；顒?dòng)輕度受限（步行200200米以上或上米以上或上1 1層樓以上受層樓以上受限），如快步行走、上樓、登高、餐后或寒冷、風(fēng)中限），如快步行走、上樓、登高、餐后或寒冷、風(fēng)中行走，或情緒波動(dòng)后發(fā)生心絞痛，或僅在睡眠后數(shù)小行走，或情緒波動(dòng)后發(fā)生心絞痛，或僅在睡眠后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。時(shí)內(nèi)發(fā)作。iiii

24、ii級(jí)級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限，以一般速度平地行走日常活動(dòng)明顯受限，以一般速度平地行走100-200100-200米或米或上上1 1層樓時(shí)可發(fā)生心絞痛層樓時(shí)可發(fā)生心絞痛。iviv級(jí)級(jí)輕微活動(dòng)或休息時(shí)可發(fā)生心絞痛。輕微活動(dòng)或休息時(shí)可發(fā)生心絞痛。1.1.第一診斷必須符合第一診斷必須符合icd-10icd-10：i20.806i20.806慢性穩(wěn)定性心慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。絞痛疾病編碼。2.2.除外心肌梗塞、不穩(wěn)定型心絞痛、疑診為主動(dòng)脈夾除外心肌梗塞、不穩(wěn)定型心絞痛、疑診為主動(dòng)脈夾層及急性肺栓塞等疾病。層及急性肺栓塞等疾病。3.3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間如患有其他非心血管疾病，但在住院期

25、間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日為標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-1510-15天天1.1.必需的檢查項(xiàng)目：必需的檢查項(xiàng)目：（1 1）血常規(guī)、尿常規(guī)，大便常規(guī)；）血常規(guī)、尿常規(guī)，大便常規(guī)；（2 2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；功能、電解質(zhì)、血脂；（3 3）心電圖、胸片。）心電圖、胸片。（五（五-1-1）住院期間檢查項(xiàng)目）住院期間檢查項(xiàng)目 1-31-3天天（五（五-2-2）住院期間檢查項(xiàng)目）住院期間檢查項(xiàng)目1-

26、31-3天天2.2.根據(jù)患者具體情況可查：根據(jù)患者具體情況可查：（1 1）超聲心動(dòng)圖；）超聲心動(dòng)圖；（2 2）2424小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)。小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)。 （七）出院標(biāo)準(zhǔn)（七）出院標(biāo)準(zhǔn)1.1.生命體征穩(wěn)定。生命體征穩(wěn)定。2.2.無(wú)心肌缺血發(fā)作無(wú)心肌缺血發(fā)作 （八）變異及原因分析（八）變異及原因分析1.1.胸痛癥狀持續(xù)不能緩解，需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行冠胸痛癥狀持續(xù)不能緩解，需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行冠脈造影及血管重建（脈造影及血管重建（pcipci或或cabgcabg）治療。）治療。2.2.有胸痛癥狀，但心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)有胸痛癥狀，但心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)st-tst-t心肌缺血心肌缺血證據(jù)，需進(jìn)一步檢查

27、明確診斷。證據(jù)，需進(jìn)一步檢查明確診斷。 3.3.治療過(guò)程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間。治療過(guò)程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間。4.4.藥物治療，觀察治療效果。藥物治療，觀察治療效果。（1 1）嚴(yán)重心絞痛（）嚴(yán)重心絞痛（ccsccs分級(jí)分級(jí)3 3級(jí)或以上者），特級(jí)或以上者），特別是藥物治療不能緩解別是藥物治療不能緩解癥狀者；癥狀者；（2 2）經(jīng)無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)）經(jīng)無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高?；颊撸ú徽撔慕g為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴(yán)重程度）；痛嚴(yán)重程度）； 雙向轉(zhuǎn)診流程雙向轉(zhuǎn)診流程1.1.向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征：（3 3）心臟停搏存活者；）心臟停搏存活者；（4 4）血管重建（）血管重建（pcipci或或cabgcabg）的患者）的患者, ,有早期有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)；（5 5）有嚴(yán)重室性心律失常；）有嚴(yán)重室性心律失常； （6 6）伴有慢性心力衰竭或）伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛。絞痛。 雙向轉(zhuǎn)診流程雙向轉(zhuǎn)診流程2.2.安全轉(zhuǎn)診方法、步驟：安全轉(zhuǎn)診方法、步驟：（1 1）落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、）落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級(jí)醫(yī)院做好接人力，通知上級(jí)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備。診準(zhǔn)備