會陰部手術(shù)同意書

1、會陰部整形術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書 患者姓名 性別 年齡 1出生：年 月曰 婚否 身份證號 住址 單位 郵編 電話 病案號 來診日期年 月曰 臨床診斷 手術(shù)方法 治療目的 -、 -rT 亠、K 麻醉萬案 手術(shù)日期年 月曰 根據(jù)VV醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法 的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實(shí)施治療前，必須 向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽 字同意。現(xiàn)依法告知如下： 一、下列手術(shù)禁忌癥，請如實(shí)告知：（有劃“V” 否劃“X” ） 1、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎嚴(yán)重疾患，糖尿病，出血傾向口。 2、癔癥，抑郁癥、嚴(yán)重的心理障礙，精神失常情況口。 3、過敏史，瘢痕體 質(zhì)，手術(shù)

2、部位皮膚急慢性炎癥口。 4、紅斑狼瘡，硬皮病等結(jié)締組織疾病。 5、 現(xiàn)在妊娠，吸毒，藥物依賴史，或家屬與患者意見不一致口。 2、其他： 二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)： （一）、一般風(fēng)險(xiǎn)： 本人要求主治醫(yī)師及其選擇的助手 為我實(shí)施上述 美容整形外科手術(shù)（以下簡稱手術(shù)），有關(guān)手術(shù)的情況已經(jīng)向本人作了如下解釋： 1、醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性，可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn) 上述情況，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。 2、受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無法滿足人們的所有要求；另 外，雖然醫(yī)師盡了最大努力，但由于各人的審美觀點(diǎn)不同及就醫(yī)者自身身體條件的差 異和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一

3、定都能滿足就醫(yī)者的要求，也可能出現(xiàn)不理想 或并發(fā)癥的情況；，有時在手術(shù)非常成功的情況下，患者仍有可能認(rèn)為不理想，故請 就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通，對醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認(rèn) 識，以避免此類不愉快的事件發(fā)生。 3、后手術(shù)部位會留有瘢痕，瘢痕反應(yīng)的大小與就醫(yī)者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)患者的 瘢痕會在一年左右變淡，但極個別就醫(yī)者有出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風(fēng)險(xiǎn)，且 難以消退。 4、后有手術(shù)部位腫脹、疤痕等情況出現(xiàn)、有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個人年齡、體質(zhì)、 手術(shù)部位和手術(shù)類型不同而恢復(fù)時間長短不一樣 （一般情況1-3月，個別可半年一1年 以上）； 5、就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療

4、，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時到醫(yī)院就診， 以便進(jìn)一步處理； 6、就醫(yī)者如有精神異常、瘢痕增生等不宜手術(shù)的疾病，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)生，否則 后果自負(fù)； 7、手術(shù)前后必須照相，相片作為醫(yī)院的病歷資料，由我院保存，我院醫(yī)生有權(quán)選作 學(xué)術(shù)交流等資料使用； & 人體的兩側(cè)并不完全對稱，因此手術(shù)也不可能使兩側(cè)（如雙眼皮、雙側(cè)乳房等） 完全達(dá)到一致。手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，一般來說，手 術(shù)是安全的，但由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可 能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥，如出血、感染、形態(tài)不佳等，如有發(fā)生就醫(yī)者不得以 此為理由提出賠償、糾纏，但我院醫(yī)生將盡力處治。現(xiàn)告知如下，包括但不

5、限于： 1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能須再次進(jìn)行手術(shù)止血、清理血腫等措施； 2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引 流形成新的皮膚瘢痕； 3）切口瘢痕：手術(shù)切口瘢痕是目前國際醫(yī)學(xué)界尚未解決的難題，所以術(shù)后手術(shù) 切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度（細(xì)者呈線狀、極少數(shù)可能1 2厘米甚至 更大）與個人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人 為控制，所以在此特別說明； 9、手術(shù)中采用的各種組織代用品，少部分人體可能出現(xiàn)感染或排異反應(yīng)等的風(fēng)險(xiǎn)， 許多情況尚難以預(yù)料，前述情況與手術(shù)本身無關(guān)，此系就醫(yī)者體質(zhì)所致，醫(yī)生與患者 均難以預(yù)測，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就醫(yī)處理

6、，醫(yī)生將盡力處治，可能需取出假體或重新 手術(shù)，就醫(yī)者應(yīng)對此事先理解并不得因此無故糾纏。 組織代用品產(chǎn)地： 材料： 品牌： 其 他: a）局部皮膚的色素沉著，或感覺異常； b）其他： （二）特殊風(fēng)險(xiǎn)： 1、手術(shù)前應(yīng)清潔會陰部，會陰部有炎癥者（如陰道炎、陰部炎）應(yīng)先行治療。 2、會陰部手術(shù)部位特殊，容易被污染和引起感染，從而造成手術(shù)的失敗。有的需再 次手術(shù) 3、會陰部血管豐富，術(shù)中和術(shù)后易出血，若術(shù)后有較多出血，務(wù)必及時來院就診。 4、尿道下裂或上裂需多次手術(shù)喬治。 5、植皮法陰道再造后需佩帶陰道模具至少 6 個月。 6、尿道重建后有發(fā)生尿道瘺和尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生，須再次手術(shù)治療。 7、其他

7、： 三、注意事項(xiàng)： 1、就醫(yī)者必須為年滿 18 歲，具有完全行為的人；未滿 18歲或限制行為能力、無行 為能力的就醫(yī)者應(yīng)由監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)。 2、就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑 （含口頭醫(yī)囑 ）治療。若有異常，應(yīng)盡快來院就診，以便及 時處理。 3、就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌癥、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其 是阿司匹林、激素等 ）就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)生。若隱瞞病史，由此出 現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。 4 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、 B 超 、 X 胸片等。 5、硬膜外麻醉或全麻等，術(shù)前至少 6 小禁止飲食。 6、女性部分手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期

8、。 四、院方承諾： 1、院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意，不向第三方披露 就醫(yī)者病情及病歷資料。 2、院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人同意，不將美容手術(shù)前后的相片用于廣告宣傳和 商業(yè)用途。 3、院方承諾所使用的植入物均經(jīng)過國家有關(guān)部門的批準(zhǔn)，符合的文件規(guī)定，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料。 五、就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾： 1、就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾向院方如實(shí)告知就醫(yī)者個人情況及既往病史，否則自行承 擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。 2、就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告 知的注意事項(xiàng)，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。 3、就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人對美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片 用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。 六、就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明： 本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了以上告知書的全部內(nèi)容（包括口頭告知內(nèi)容）和該手術(shù)術(shù)前 須知、術(shù)后注意事項(xiàng)、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不理想情況，對醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)、及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識，并表示同意，對手術(shù)有充分的認(rèn)識和了 解，并承認(rèn)個體差異，對醫(yī)師護(hù)士的告知表示完全理，解經(jīng)慎重考慮，我決定接受手 術(shù)。在手