乳巖中醫(yī)診療方案

1、乳巖中醫(yī)診療方案（2012年版）乳腺癌在古代中醫(yī)典籍中多以“乳巖”描述。諸病源候論提到乳中 積聚“結(jié)合如石”，“硬若石狀”，以其狀如巖石，后稱乳巖。乳腺癌病位在 乳房，當(dāng)七情傷及肝脾，且陰極而陽衰，導(dǎo)致氣血失調(diào)，痰氣凝結(jié)，阻于 乳絡(luò)，日久成核成巖；沖任失調(diào)導(dǎo)致氣運(yùn)失常，氣滯血瘀，阻于乳絡(luò)，日 久成巖。一、診斷依據(jù)（一）疾病診斷1 、診斷：參照NCCI乳腺癌臨床實踐指南（2010中國版），病理學(xué)診 斷為必須條件。2、病期診斷：根據(jù)臨床檢查及手術(shù)病理結(jié)果，參照美國癌癥聯(lián)合委員 會（AJCC）第七版癌癥分期標(biāo)準(zhǔn)作出分期診斷。（二）證候診斷1 、氣滯痰凝證：乳房腫塊脹痛，兩脅作脹，心煩易怒?；蚩诳嘌矢?/p>

2、， 頭暈?zāi)垦?。舌苔薄白或薄黃。脈弦滑。2 、沖任失調(diào)證：乳房腫塊脹痛，兩脅作脹，頭暈?zāi)垦??；蛟陆?jīng)失調(diào)， 腰膝酸軟，五心煩熱，目澀，口干。舌質(zhì)紅，苔少有龜裂。脈細(xì)數(shù)無力。3、毒熱蘊(yùn)結(jié)證：乳房腫塊迅速增大，疼痛或紅腫甚至潰爛翻花，分泌 物臭穢或伴有倦怠乏力，食少納差等?；虬l(fā)熱，心煩，口干，便秘。舌質(zhì) 暗紅，舌苔黃白或黃厚膩。脈弦數(shù)或滑數(shù)。4 、氣血兩虛證：疲倦乏力，精神不振，惡心，食欲不振，失眠多夢， 口干少津，二便失調(diào)，白細(xì)胞下降等。舌淡，苔薄白。脈沉細(xì)弱。5 、氣陰兩虛證：乏力、口干苦、喜飲，納差，乏力，腰膝酸軟，五心 煩熱。舌質(zhì)干紅，少苔或薄苔。脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。6、瘀毒互結(jié)證：腫瘤增長迅速，神

3、疲乏力，納差消瘦，面色晦暗?；?伴有疼痛，多為刺痛或脹痛，痛有定處；或伴有乳房腫物堅韌，若潰破則 腐肉色敗不鮮。舌淡或淡暗，苔白。脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。二、中醫(yī)治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1、氣滯痰凝證治法：舒肝理氣，化痰散結(jié)。方藥：海藻玉壺湯加減。海藻、昆布、柴胡、青皮、郁金、連翹、白 芍、云苓、半夏、浙貝、草河車、山慈菇、白芷等。2、沖任失調(diào)證治法：調(diào)理沖任，滋補(bǔ)肝腎。方藥：逍遙散合左歸飲加減。郁金，柴胡，當(dāng)歸，生地，白芍，牛膝， 桔葉，菟絲子，枸杞子，生山藥，茯苓，夏枯草等。3、毒熱蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱解毒、消腫潰堅。方藥：仙方活命飲加減。金銀花、地丁、皂角刺、乳香、沒藥、浙貝、 赤芍、山慈菇

4、、白芷、蒲公英、玄參、夏枯草、龍葵、當(dāng)歸等。4、氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎。方藥：八珍湯加減。生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、女貞子、枸杞子、 山萸肉、熟地、白芍、雞金、焦三仙、雞血藤、阿膠等。5、氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，兼以解毒。方藥：沙參麥冬湯加減。北沙參、麥冬、玉竹、生黃芪、白術(shù)、花粉、 女貞子、枸杞子、焦三仙、夏枯草、花粉、浙貝母、貓爪草等。6、瘀毒互結(jié)證治法：益氣化瘀解毒。方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、生黃芪、黨參、鹿角霜、熟地、 川芎、龍葵、半枝蓮、全蝎、土茯苓、白芍、元胡、水蛭等。隨證加減：自汗明顯者加浮小麥；患側(cè)上臂腫脹加絡(luò)石藤、桑枝、路路通；便秘 者加制大黃，火麻仁

5、；眠差者加夜交藤、炒棗仁；嘔吐加砂仁、半夏；白 細(xì)胞減少及貧血加阿膠、紫河車；血小板減少加茜草、大棗，鹿角膠；免 疫功能低下加仙靈脾；解毒抗癌加半枝蓮、浙貝母、蜂房、山慈菇、木鱉 子、夏枯草、龍葵等（根據(jù)病情可選擇數(shù)味藥物）。（二）手術(shù)治療1、患者一般情況良好，可以耐受手術(shù)，無明顯手術(shù)禁忌癥。2、對于術(shù)前查體結(jié)合影像學(xué)檢查或其它檢查初步診斷為乳腺癌者，相 關(guān)輔助檢查無臨床轉(zhuǎn)移征象應(yīng)行手術(shù)治療，術(shù)中先行乳房包塊局部切除， 術(shù)中送快速病理，如為乳腺癌則改行乳腺癌改良根治術(shù)（根據(jù)病期選擇具 體手術(shù)方式如保乳手術(shù)、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)等）。3、術(shù)前有病理學(xué)依據(jù)（如細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)）確診為乳腺癌者，臨床無 轉(zhuǎn)

6、移征象，應(yīng)行乳腺癌改良根治術(shù)（根據(jù)病期選擇具體手術(shù)方式如保乳手 術(shù)、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)等）。（三）辨證選擇口服中成藥（本院自制制劑）1、胎盤膠囊：適用于氣陰兩虛、氣血兩虛患者。用法用量：口服，一 次23粒，一日3次。2、三味降酶膠囊：適用于肝功能轉(zhuǎn)氨酶異常者。用法用量：口服，一 次2粒，一日3次。3、雙花連翹清熱顆粒：適用于外感發(fā)熱著。用法用量：水沖服，一次 10g, 日 3 次。（四）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)患者病情，中醫(yī)辨證結(jié)合辨病選用黃芪注射液、丹參注射液、香 丹注射液、生脈注射液、鴉膽子油乳注射液等。（五）外治法（圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)特色治療項目）1、五子散藥熨法五子散組方：萊菔子、菟

7、絲子、白芥子、吳茱萸、紫蘇子。用法：將五子散放入紗布包，加熱至適宜溫度，將紗布袋放在手術(shù)切 口處或患肢水腫部位，可活血化瘀以利水腫消退，或減輕切口疼痛。2、中醫(yī)體療：患者術(shù)后3-5天指導(dǎo)患者患肢進(jìn)行握拳、屈腕、屈肘、上舉、活動肩 關(guān)節(jié)等功能鍛煉。3、TDP照射治療：應(yīng)用TDP神燈照射照射水腫患肢或刀口處，每天照射 1 2次，可行 氣止痛，疏通筋脈，減少患者的疼痛，促進(jìn)刀口愈合。（六）基礎(chǔ)治療主要包括疼痛、合并感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。具體參考臨 床診療指南一腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生2005年11月出版）。 合理應(yīng)用抗生素。（八）護(hù)理一、護(hù)理評估1 、乳房局部腫塊大小、硬度、皮膚

8、色澤、疼痛程度及腋窩淋巴結(jié)等情 況。2、心理社會狀況。3 、辨證：氣滯痰凝證、沖任失調(diào)證、毒熱蘊(yùn)結(jié)證、氣血兩虛證、氣 陰兩虛、瘀毒互結(jié)。二、護(hù)理要點1、 一般護(hù)理(1) 按中醫(yī)外科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行(2) 指導(dǎo)患者注意休息，病情較重者臥床休息。2 、病情觀察，做好護(hù)理記錄(1) 觀察乳房腫塊大小、硬度、皮膚色澤、疼痛程度、有無觸痛及全身 有無寒熱等。(2) 潰后膿液的量、色、質(zhì)、氣味等。3 、給藥護(hù)理(1) 注意止痛藥物的用藥時間和注意事項，正確給藥。(2) 遵醫(yī)囑執(zhí)行化療藥物的配制、給藥途徑、藥量和注意事項。4 、飲食護(hù)理(1) 鼓勵患者攝取足夠的營養(yǎng)，宜進(jìn)高蛋白、高碳水化合物、高維生素、 清

9、淡易消化飲食。(2) 乳巖晚期，選擇宜消化、喜好的飲食，少量多餐。(3) 放療和化療反應(yīng)嚴(yán)重而影響進(jìn)食的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營 養(yǎng)。5 、情志護(hù)理(1) 多與患者溝通和交流，減輕患者心理壓力，增加安全感，樹立信心。(2) 關(guān)心體貼患者，保持心情平靜，安心治療。6 、臨證(癥)施護(hù)(1) 情志郁結(jié)、沖任失調(diào)者，遵醫(yī)囑局部敷貼中藥膏。(2) 疼痛者，遵醫(yī)囑給予穴位按摩、艾灸或止痛藥。(3) 擇期手術(shù)者，術(shù)前指導(dǎo)患者鍛煉有效咳嗽排痰的方法。(4) 術(shù)后切口加壓包扎，保持引流通暢，觀察切口有無滲血、患肢血循 環(huán)等情況，并用TDP神燈照射切口，以行氣止痛、疏通筋脈、活血化瘀、 促進(jìn)切開愈合。(5)

10、術(shù)后3天患側(cè)上肢制動。無異常情況時，鼓勵患者及早下床活動， 并用三角巾將患肢托起。(6) 術(shù)后35天指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、屈腕、屈肘、上舉、活動肩關(guān)節(jié) 等功能鍛煉。三、辨證施護(hù)1、氣滯痰凝證(1) 具有疏肝理氣作用的食物，如芹菜、茼蒿、西紅柿、蘿卜、橙子、 柚子、柑橘、佛手等。(2) 加強(qiáng)心理護(hù)理：主動與患者溝通。得到患者信任，多巡視，多交 談.采用患者容易接受的方式。(3) 介紹治療的必要性和重要性，宣教化療藥的不良反應(yīng)和預(yù)防措施。2、沖任失調(diào)證：宜選用高纖維、低脂肪的食物如當(dāng)歸、金桔葉等調(diào)理 沖任的食物及藥食兼用之品，忌食肥甘油膩，大溫大熱之品，忌飲酒以及 各種溫補(bǔ)性飲品。3、毒熱蘊(yùn)結(jié)證(1)

11、用膳宜忌：宜食菊花葉、野菊花、大黃等食物及藥食兼用之品。忌 食辛辣刺激性、香燥動火之物(2)胸痛甚時，遵醫(yī)囑給予止痛劑。4、氣血兩虛證(1) 注意休息，勿勞累。(2) 選擇高維生素、高蛋白等營養(yǎng)豐富的補(bǔ)益食物，如山藥紅棗粥、桂 圓大棗粥等。5、氣陰兩虛(1) 注意休息，防感冒，勿勞累.(2) 飲食宜高維生素、高蛋白等營養(yǎng)豐富的補(bǔ)益食物，如桂圓、大棗等。6、瘀毒互結(jié)(1) 飲食宜清熱解毒，如菊花葉、野菊花、大黃等食物及藥食兼用之品。 忌食辛辣刺激性、香燥動火之物。(2) 胸痛甚時，立即通知醫(yī)生遵并醫(yī)囑給予止痛劑。四、健康指導(dǎo)(1) 出院后不宜用患側(cè)上肢測量血壓、行靜脈穿刺，以避免皮膚破損， 減少

12、感染機(jī)會，防止肢體腫脹。(2) 避免用患側(cè)上肢搬動、提拉過重物體。(3) 創(chuàng)面愈合后，指導(dǎo)患者掌握傷口護(hù)理知識，保持傷口的清潔、干燥。 首次洗澡必須取得醫(yī)師同意，注意保護(hù)傷口。(4) 遵醫(yī)囑堅持放療或化療，堅持服用中藥。(5) 術(shù)后5年避免妊娠。(6) 引導(dǎo)患者經(jīng)常聽音樂、看書、看報、看電視，與人交談、散步、體育鍛煉、種植花草等，培養(yǎng)積極樂觀的生活態(tài)度，積極配合治療。三、難點分析與改進(jìn)措施在乳巖患者治療過程中，發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后出現(xiàn)患肢水腫、手術(shù)刀口 愈合不良等并發(fā)癥。通過臨床分析，對于患肢水腫者考慮與淋巴系統(tǒng)解剖 變異有關(guān);對于手術(shù)刀口愈合不良者大多為肥胖患者出現(xiàn)脂肪液化，尤其毒 熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀

13、毒互結(jié)證患者刀口愈合不良較為明顯。為此科室組織本院名 老中醫(yī)專家多次探討研究，尋找最佳治療方案，部分患者應(yīng)用五子散藥熨 法及TDP照射治療后效果較好，但部分患者應(yīng)用后效果較差。通過中醫(yī)專家闞士宇主任中醫(yī)師和林存德名老中醫(yī)專家的潛心研究， 擬開展“通絡(luò)活血止痛外敷方外敷法”治療項目，解決以上治療難題，此 項目曾在經(jīng)外周中心靜脈置管患者中廣泛應(yīng)用，并取得理想效果，我科計 劃利用兩年時間開展此項目的中醫(yī)臨床研究，以解決此項治療難題。通絡(luò)活血止痛外敷方組方及方解如下：大黃60g （后入） 香附30 g 芒硝30 g （另兌） 冰片10 g （另入）莪術(shù)30 g槐米30 g地榆30 g紫草20 g每劑水煎2次取汁濃縮200ml，分多次濕敷患處 日1劑大黃