糖尿病低血糖癥

1、 是一種由某些病理性，生理性或醫(yī)源性因素致血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L而引起的以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)，精神異常為主要表現(xiàn)的臨床癥狀群 低血糖：生化指標，血糖2.8mmol/L 低血糖癥：生化指標臨床表現(xiàn) 低血糖反應(yīng)：臨床名詞血糖迅速下降時按病因器質(zhì)性：胰島素/胰島素樣物質(zhì)過多，拮抗激素缺乏，肝源性，胰島素自身免疫性低血糖，營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足功能性：多為進食后胰島素分泌過多所致 胰島素治療后 口服降糖藥 其他藥物治療后 進食減少或吸收不良 運動過度 飲酒 肝.腎功能不全 早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖 合并其他疾病內(nèi)分泌性疾病：腺垂體功能減退癥，Addison病，單獨GH缺乏或ACTH

2、缺乏，胰島素瘤肝源性疾?。和砥诟斡不瑥V泛性肝壞死，嚴重的病毒性或中毒性肝炎，肝淤血，彌漫型肝癌，糖原累積癥腫瘤：纖維肉瘤，間皮瘤，神經(jīng)纖維瘤，肝癌等 血糖水平4.6mmol/L,胰島素分泌受抑制 血糖水平3.8mmol/L，胰高血糖素，腎上腺素開始釋放 血糖水平3.0mmol/L，開始出現(xiàn)低血糖癥狀，廣泛腦電圖改變 血糖水平2.8mmol/L，患者出現(xiàn)進行性認知能力下降 血糖水平1.5mmol/L,出現(xiàn)昏迷 多數(shù)T2DM患者血糖控制不如T1DM患者嚴格 T2DM患者B細胞殘存有一定功能 T2DM患者多有胰島素抵抗 引發(fā)T2DM患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的血糖閾值較T1DM患者高 T1DM患者的胰高血

3、糖素反應(yīng)減低，發(fā)生低血糖時主要表現(xiàn)為腎上腺素分泌增加，有的沒有腎上腺素反應(yīng)而沒有預(yù)感，反復(fù)發(fā)生低血糖 增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用升高血糖 使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各種組織間的轉(zhuǎn)運 產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀，如饑餓，以迅速糾正低血糖發(fā)發(fā) 抖抖心跳加快心跳加快頭暈想睡頭暈想睡焦慮不安焦慮不安 饑饑 餓餓出虛汗出虛汗視物模糊視物模糊四肢無力四肢無力 頭頭 疼疼情緒不穩(wěn)情緒不穩(wěn)用于診斷糖尿病患者的低血糖Whipple三聯(lián)征出現(xiàn)與低血糖相符合的癥狀和體征確切的低血糖濃度血糖濃度恢復(fù)后癥狀.體征迅速緩解 輕度：有癥狀，可自行處理，不影響生活 中度：有癥狀，可自行處理，明顯影響生活

4、 重度：經(jīng)常（并非總是）無癥狀，但病人由于認知受損不能自行處理通常省去對生活影響的評估，只分輕度和重度需要他人幫助，但不需腸外治療需要腸外治療（肌注胰高血糖素或靜脈用葡萄糖）合并昏迷或抽搐以神經(jīng)為主腦細胞代謝異常，細胞腫脹，功能受損 低血糖昏迷昏迷早期：腦組織充血，多發(fā)性出血性痕點，及時糾正尚能恢復(fù)昏迷后期：腦水腫及缺血性點狀壞死，腦組織軟化，導(dǎo)致不可逆而死亡 夜間低血糖通常無癥狀，可維持數(shù)小時而不驚醒患者，可以嚴重到引起驚厥和抽搐發(fā)作，甚至導(dǎo)致猝死 DCCT研究有55的重度低血糖發(fā)生在夜間 發(fā)生機制可能是睡眠狀態(tài)下低血糖引起的拮抗激素反應(yīng)沒有清醒狀態(tài)下強 如果患者睡前血糖在67mmol/L，

5、表明患者有可能在睡前需要加餐 “Somogyi”效應(yīng)：患者在夜間發(fā)生低血糖后，可以在第二天早上出現(xiàn)嚴重的高血糖。原因:低血糖后拮抗激素的分泌反應(yīng)，導(dǎo)致了胰島素抵抗的產(chǎn)生，從而使患者出現(xiàn)“反彈”性高血糖 “黎明現(xiàn)象”：患者血糖水平于早晨58點之間顯著上升。原因：睡眠期間分泌大量的生長激素導(dǎo)致胰島素抵抗，繼而血糖升高 多見于2型糖尿病患者的早期，B細胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，引起高血糖，高血糖又刺激B細胞，引起高胰島素血癥，在進食45小時出現(xiàn)低血糖反應(yīng) 患者多超重或肥胖 治療上一般為限制熱量，肥胖者減輕體重 對早期低血糖警告癥狀的感覺消失或反應(yīng)受損 無感知性低血糖使重度低血糖的危險增加了約十倍 DCCT

6、實驗中，有36的重度低血糖發(fā)生前無任何預(yù)警癥狀 病程超過15年的患者中25對低血糖的感知喪失最重要的原則是及時發(fā)現(xiàn)，有效治療急癥處理病因治療防重于治無疑是障礙無意識障礙進食口服葡萄糖2030g口服蔗糖有意識障礙靜脈推住50葡萄糖50100ml胰高血糖素1mg肌注或皮下注射每1520分鐘監(jiān)測一次血糖水平，確定低血糖恢復(fù)情況低血糖未恢復(fù)低血糖已恢復(fù)靜脈滴注5或10葡萄糖液有必要時加用腎上腺皮質(zhì)激素了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關(guān)低血糖的知識避免低血糖的再次發(fā)生 最理想的是給予葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料，最好不用巧克力 胰高血糖素不如注射葡萄糖迅速，反復(fù)短期應(yīng)用可能會失效；磺脲類藥物引起的低血糖不宜用；對空腹過久或酒精導(dǎo)致的低血糖可能無效 磺脲類藥物引起的低血糖癥應(yīng)該觀察較長時間 血糖糾正后神志仍未恢復(fù)者，可能有腦水腫或腦血管病變，以及乙醇中毒 重點在于普及糖尿病教育 戒煙戒酒，保持每日基本的攝食量和活動量 外出時隨身攜帶糖果，餅干等食