湖北省XX醫(yī)院 病案首頁(yè)()

1、 湖北省xx醫(yī)院 組織機(jī)構(gòu)代碼：醫(yī)療付費(fèi)方式： 住 院 病 案 首 頁(yè) 健康卡號(hào)： 第 次住院 病案號(hào)：姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國(guó)籍 （年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 省（區(qū)、市） 市 縣 籍貫 ?。▍^(qū)、市） 市 民族 身份證號(hào) 職業(yè) 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 電話 郵編 戶口地址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 入院科別

2、 病房 轉(zhuǎn)科科別 出院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 出院科別 病房 實(shí)際住院 天門（急）診診斷 疾病編碼 出 院 診 斷入院病情出院病情疾病編碼主要診斷：其他診斷：損傷、中毒的外部原因：病理號(hào)： 病理診斷：備注（入院病情：1.有2.臨床未確定3.情況不明4.無(wú) 出院時(shí)情況：1.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡9.其他）手術(shù)及操作情況手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助/藥物過(guò)敏 1.無(wú) 2.有過(guò)敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.a 2.b 3.o 4.ab 5.不詳 6.未查 rh 1.陰 2.陽(yáng) 3.不詳 4.未查科主任 主任

3、（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士： 質(zhì)控日期 年 月日離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 1.無(wú) 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間： 入院前 天 小時(shí) 分鐘 入院后 天 小時(shí) 分鐘搶救1.無(wú) 2.有 搶救 次 成功 次診斷符合情況： 出院與門診 入院與出院 術(shù)前與術(shù)后 臨床與病理 放射與病理 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_ _（

4、自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)： （2）一般治療操作費(fèi)： （3）護(hù)理費(fèi)： （4）其他費(fèi)用： 2.診斷類：（5）病理診斷費(fèi)： （6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)： （7）影像學(xué)診斷費(fèi)： （8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)： 3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)： （臨床物理治療費(fèi)： ）（10）手術(shù)治療費(fèi)： （麻醉費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： ）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)： 5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)： 6.西藥類：（13）西藥費(fèi)： （抗菌藥物費(fèi)用： ）7.中藥類：（14）中成藥費(fèi)： （15）中草藥費(fèi)： 8.血液和血液制品類：（16）血費(fèi)： （17）白蛋白類制品費(fèi)： （18）球蛋白類制品費(fèi)： （19）凝血因子類制品費(fèi)： （20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)： 9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 10.其他類：（24）其他費(fèi)： 說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6.全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會(huì)保險(xiǎn) 9.其他