脊髓損傷臨床路徑

1、脊髓損傷臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為脊髓損傷(不完全性)的患者。一、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一) 適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為痿病(TCD編碼：WB444)。西醫(yī)診斷：第一診斷為脊髓損傷 (ICD-10編碼為：T09.302K(二) 診斷依據(jù)1疾病診斷(1) 中醫(yī)診斷：參照2002年國家中醫(yī)藥管理局制定的 中醫(yī)病證診 斷療效標(biāo)準(zhǔn)。(2) 西醫(yī)診斷：參照2011年美國脊髓損傷學(xué)會(huì)制定的 脊髓損傷功 能分類標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)稱“ ASIA進(jìn)行診斷。2證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組痿病(外傷性不 完全性脊髓損傷)診療方案”。外傷性不完全性脊髓損傷臨床常見證侯：(1) 瘀血阻絡(luò)證(

2、2) 氣虛血瘀證(3) 脾胃虛弱證(4) 肝腎虧虛證(5) 氣血兩虛證（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組痿?。ㄍ鈧圆?完全性脊髓損傷）診療方案”、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)內(nèi)科常見病診 療指南（ZYYXH/T22-2008。1診斷明確，第一診斷為外傷性不完全性脊髓損傷。2患者適合并接受中醫(yī)康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 30天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合痿病（外傷性不完全性脊髓損傷）。2患者生命體征平穩(wěn)，經(jīng)外科或內(nèi)科治療后直接進(jìn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)首次接 受康復(fù)治療的患者。3患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需特殊處理，也不影 響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)

3、入本路徑。4有以下情況者不能進(jìn)入本臨床路徑：完全性脊髓損傷、由腫瘤、結(jié) 核等引起的脊髓損傷、合并重度感染、重度昏迷等。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證 候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)（2）尿常規(guī)(3) 便常規(guī)+潛血(4) 肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)(5) 胸部正位X線片、損傷部位相關(guān)的脊柱 X片。(6) 心電圖(7) 泌尿系B超或彩超、殘余尿測(cè)定(8) 雙下肢血管彩超(9) 盆底肌生物反饋。(10) 康復(fù)評(píng)定項(xiàng)目： 根據(jù)ASIA修訂的SCI神經(jīng)功能分級(jí)。 運(yùn)動(dòng)評(píng)分(motor score，MS)評(píng)定運(yùn)動(dòng)功

4、能。 ASIA的感覺指數(shù)評(píng)分(sensory index score SIS)評(píng)定感覺功能。 改良Barthel指數(shù)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力。 24小時(shí)排尿日記、導(dǎo)尿評(píng)分(脊髓損傷診療方案臨床驗(yàn)證CRF表提供)評(píng)定膀胱功能。2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如中段尿培養(yǎng)、損傷部 位相關(guān)的脊柱CT或MRI、尿流動(dòng)力學(xué)檢查、肺功能檢查、神經(jīng)電生 理學(xué)檢查、靜脈腎盂攝影、24小時(shí)肌酐清除率、心肌酶譜等。(八) 治療方法1. 康復(fù)治療(1) 功能訓(xùn)練：包括肌力訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、輔助器械的運(yùn) 用等。(2) 針灸治療：包括針刺療法、灸法等。（3）推拿治療：根據(jù)分期辨證選用手法。（4）物理因子療法

5、：包括電療（低頻、中頻、高頻）、磁療、熱療、 離子導(dǎo)入、多功能灸療儀、中藥熏蒸治療儀等。（5）傳統(tǒng)功法：八段錦、輪椅太極、“以宗健脊十八法”健脊體操等。2辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）瘀血阻絡(luò)證：活血化瘀，理氣通絡(luò)（2）氣虛血瘀證：健脾益氣，活血通絡(luò)（3）脾胃虛弱證：健脾益氣，升陽舉陷（4）肝腎虧虛證：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填精（5）氣血兩虛證：健脾益胃，益氣養(yǎng)血3其他療法:根據(jù)病情需要，選擇心理治療、穴位注射、藥物熏洗等。4.內(nèi)科基礎(chǔ)治療：主要包括針對(duì)肺部感染、深靜脈血栓形成、體位性 低血壓、壓瘡、尿路感染等常見合并癥的預(yù)防和治療。具體治療參考 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南 （ZYY X

6、H/T22-2008。5護(hù)理調(diào)攝。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1肢體痿弱好轉(zhuǎn)，癥狀改善，或 ASIA評(píng)分有提高。2. 日常生活能力（穿衣、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、行走等）改善。3無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制。4回歸家庭或社區(qū)的條件已成熟。（十）有無變異及原因分析1康復(fù)治療過程中發(fā)生了病情變化，或出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加，嚴(yán)重者可退出本路徑。2合并有其它系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致 住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3因患者不配合及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出該路徑。4進(jìn)入路徑的患者雖然經(jīng)過急性期搶救已病情平穩(wěn)，但仍然存在脊髓 壓迫癥狀，病情較重，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加、脊髓損傷恢復(fù)

7、期康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 脊髓損傷恢復(fù)期(ICD-10 : T09.300 )住院號(hào)：日標(biāo)準(zhǔn)住院日：天患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門診號(hào)：住院日期：年 月 日出院日期：年 月時(shí)間住院第1天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善輔助檢查上級(jí)醫(yī)師查房與入院康復(fù)評(píng)定初步確定診斷及治療方案安全告知簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項(xiàng)目實(shí)施協(xié)議重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：康復(fù)護(hù)理常規(guī)；I/II級(jí)護(hù)理飲食基礎(chǔ)藥物治療及合并癥用藥、其他用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能 乙肝五項(xiàng)、抗 HCV抗HIV、梅毒抗體心電圖、損傷部位X線肌電圖 脊髓CT或

8、脊髓MRI (平掃+增強(qiáng)) 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診主要 護(hù)理 工作 及健 康宣 教 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估定時(shí)測(cè)量體溫病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第2天住院第3天住院第4 - 7天主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié) 果，排除康復(fù)治療禁忌癥入院病情評(píng)估與康復(fù)評(píng) 疋開始康復(fù)治療上級(jí)醫(yī)師查房完成康復(fù)評(píng)定，調(diào)整康復(fù) 治療方案向患者及家屬交代病情 及相關(guān)治療方案、檢查結(jié) 果復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢 查康復(fù)治療防治并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房修訂系統(tǒng)康復(fù)治療方案相關(guān)科室會(huì)診完善臨床檢驗(yàn)康復(fù)治療防治并發(fā)癥重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：康復(fù)醫(yī)

9、學(xué)科護(hù)理常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法作業(yè)治療中醫(yī)治療呼吸訓(xùn)練物理因子治療藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)擬定初期康復(fù)評(píng)價(jià)；依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法作業(yè)治療中醫(yī)治療呼吸訓(xùn)練物理因子治療藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法作業(yè)治療中醫(yī)治療呼吸訓(xùn)練物理因子治療藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異常化驗(yàn)依據(jù)病情需要下達(dá)初期康復(fù)評(píng)定醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作正確執(zhí)行醫(yī)囑每日護(hù)理評(píng)估心理與生活護(hù)理正確執(zhí)行醫(yī)囑每日護(hù)理評(píng)估心理與生活護(hù)理正確執(zhí)行醫(yī)囑每日護(hù)理評(píng)估心理與生活護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師

10、簽名時(shí)間住院第8-19天住院第20-27天（出院前日）住院第21-28天（出院日）主要診療工作各級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化，完善康復(fù) 評(píng)定，調(diào)整康復(fù)治療方案擬定中期康復(fù)評(píng)價(jià)；完成中期康復(fù)評(píng)價(jià)，調(diào)整 康復(fù)治療方案落實(shí)康復(fù)治療相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，末期康 復(fù)評(píng)定明確是否出院完成出院記錄、病案首 頁、出院證明書等指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練 方法，向患者交代出院 后的注意事項(xiàng)如果患者不能出院，在 “病程記錄”中說明原 因和繼續(xù)治療的方案再次向患者及家屬介紹出 院后注意事項(xiàng)，出院后治 療及家庭保健患者辦理出院手續(xù)，出院重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法作業(yè)治療針灸治療呼吸訓(xùn)練物理因子治療藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：擬定中期康復(fù)評(píng)定依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 基礎(chǔ)疾病用藥依據(jù)病情下達(dá) 出院醫(yī)囑：出院前康復(fù)指導(dǎo)出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)