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文檔簡介
1、三級醫(yī)院等級評審有關知識員工應知應會三級醫(yī)院等級評審有關知識員工應知應會各科室:借鑒兄 弟醫(yī)院的做法,現(xiàn)將三級醫(yī)院等級評審時有關知識及應答技巧粗 略歸類如下,供科室在人員培訓時選擇.參考,知識培訓及技能培 訓并重,涉及內容不僅限于以下內容。達標辦xx年9月15日第一章如何迎接“三級醫(yī)院評審”(一)評審結果采用A. B. C. D. E五檔表達方式。A-優(yōu)秀E-良好C-合格D-不合格E-不適用,是指衛(wèi)生 行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目,或同意不設置的項 目。判定原則是要達到“B-良好”檔者,必須先符合“C-合 格”檔的要求,要到“A-優(yōu)秀”,必須先符合良好”檔的 要求。(二)標準條款的性質
2、結果評分說明的制定遵循PDCA循 環(huán)原理,P即plan, D即do, C即check, A即action,通過質 量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程,實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持 續(xù)改進。標準條款的性質結果A B C D優(yōu)秀良好合格不合格 達標率$90%達標率280%達標率260%達標率W60%完全達到 i般水平以上一般水平一般水平以下 有持續(xù)改進,成效良好 有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程,未 執(zhí)行PDCA P D C P D僅P或全無(三)標準條款的通過要求 項目類別第一章至第六章標準條款 其屮核心條目C級或5分B級 或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲 等 29
3、0% 260% 220%100% $70% 220% 乙等 280% 250% $10%100% 260% 210%二. 員工如何應對檢查(一).如何應對檢查者的提問:1.2. 只回答被問到的問題,并說你知道的。不要提供額外的信 息,尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢 問更多問題。3. 在回答問題前應謹慎思考,如不清楚檢查者提出的問題可 請檢查者在解說一遍。如不知道答案,不要回答“不知道”,應 該說“我去查一下再回復您” o4.5. 回答問題時可以參照政策:盡可能舉出制度或流程以支持 你的答案。6. 在回答檢查者的問題時,避免使用含糊Z詞,要有自信, 且回答“這是我們遵守
4、的標準”。7. 在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一,或強調你 個人的不同意見或作業(yè)方式。8. 要有正面的態(tài)度:即認為評審專家是來幫我們改進的,要 將他們的意見或建議用在改進上。9. 科主任在非必要時不可搶先回答問題,應引導員工向正確 的方向回答問題,這樣有機會使員工有正確的回答,檢查者想看 到的是員工怎樣,制度有無層層落實。(二).如何應對評審專家的文件審查:1. 科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2. 全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。3. 檢查時要快速.準確地向檢查人員提供相關文件,并通知文 件資料的解釋人到場。4. 在文件審查時會有很多申辯的機會,當檢查人員遇到疑惑
5、 詢問你時,此時回答的方式很重要,回答要慎重,要給其他人留 有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時,要虛心 請教,并當面將其意見記錄表在筆記本上,同時示謝意。(三).評審工作中對全院職工的點要求1. 牢記本人崗位職責。2. 牢記本人崗位相關制度。3. 知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內容和要求。4. 了解突發(fā)事件處置和應急預案的內容。5.6. 全部醫(yī)護人員熟悉三基知識。7. 全部醫(yī)護人員正確掌握心肺復蘇技術。8. 全部醫(yī)護人員正確掌握七步洗手法。9. 全部醫(yī)護人員應掌握相關核心制度。10. 熟悉“三級醫(yī)院評審”應知應會題集并記憶相關內容第二章“三級醫(yī)院評審”應知應會題集第一部分:基礎知識
6、 問答部分:一.簡述干粉滅火器和消防水泵的使用方法。答:干粉滅火器:1. 把滅火器罐上下晃動三次以上;2. 將安全梢拉開;3. 握住出粉皮管,將皮管朝向火點;4. 距著火點46C冰箱,至少7天,以便對輸血不良反應追查 原因。輸血后,用血科室必須將用過的血袋送回輸血科至少保留 一天,以備查對,輸血科應按規(guī)定統(tǒng)一銷毀送回的血袋。第二部分:重要制度與規(guī)范問答部分:一.請列出我院的核心制度。答:1. 首診負責制;2. 三級醫(yī)師查房制度;3. 查對制度;4. 術前病例討論制度;5. 疑難危重病例討論制度;6. 死亡病例討論制度(一般把4. 5.6項合成一項,簡稱病例討論制度,所以叫三項核心制 度):7.
7、 危重患者搶救制度;8. 值班交接班及早交班制度;9. 手術安全核查制度;10.分級護理制度;11.會診制度;12. 手術分級管理制度;13.臨床用血審核制度;14.醫(yī)療新技術臨床 準入與管理制度;15.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。二. 我院急診查房制度的主要內容是什么?(1) 急診查房由急診二線專業(yè)組長或副主任醫(yī)師帶領一線醫(yī)師 及實習醫(yī)師査房,每日常規(guī)査房2次。(2) 急診二線和一線都應該保證隨叫隨到,對危重患者應隨時 査房觀察病情變化,并及時收治患者。(3) 急診二線和一線對急診留觀的所有患者都應認真檢查和討 論,分析各項檢查結果,盡快明確診斷,決定治療方案。對診斷 不明確,危重和需要手術
8、的患者應盡快收入病房。(4) 每晚值班二線必須進行晚査房,掌握留觀患者情況,及時 收治患者。三. 我院手術病人查對制度的主要內容是什么?(三)有關人員要查無菌包內滅菌指標,手術器械是否齊 全,各種用品類別規(guī)格質量是否合乎要求。四. 特級護理的確定標準是什么?(一)病情危重,隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患 者;(二)重癥監(jiān)護患者;(三)各種復雜或者大手術后的患者;(四)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;(五)使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;(六)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴密監(jiān)護 生命體征的患者;(七)其他有生命危險,需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。五. 簡述我院的手術
9、分類。答:根據(jù)風險性.難易程度和各??剖中g的要求不同,手術分 為四類:I類手術是指風險較低過程簡單.技術難度低的普通手 術;II類手術是指有一定風險過程復雜程度一般有一定技術難 度的手術;IIIIV六. 簡述我院各級主刀醫(yī)師手術范圍。答:1. 低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導下,逐步開展并熟練掌 握I類手術。2. 高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握I類手術的基礎上,在上級 醫(yī)師指導下逐步開展II類手術。3. 低年資主治醫(yī)師:熟練掌握I【類手術,并在上級醫(yī)師指導 下逐步開展III類手術。4. 高年資主治醫(yī)師:掌握III類手術,有條件者可在上級醫(yī)師 指導下適當開展少部分IV類手術。5. 低年資副主任醫(yī)師:熟
10、練掌握III類手術,在上級醫(yī)師指導 下逐步開展IV類手術。6. 高年資副主任醫(yī)師:在主任醫(yī)師指導下,開展IV類手術, 亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分IV類手術.新開展的手術。7. 主任醫(yī)師:熟練完成IV類手術,特別是完成新開展的手術 或引進的新手術。七簡述我院臨床用血審批制度。答:備血量在2000ml八. 簡述我院醫(yī)療技術的分類。醫(yī)療技術分為三類,BP:第一類醫(yī)療技術是指安全性.有效性確切,各科室通過常規(guī)管 理在臨床應用屮能確保其安全性.有效性的技術。第二類醫(yī)療技術是指安全性.有效性確切,涉及一定倫理問題 或者風險較高,需申報的醫(yī)療技術。第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一,需要加以嚴格控制 管理
11、的醫(yī)療技術。九. 簡述我院電子病歷修改及簽名的要求。答:1. 上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責任。審查修 改病歷應當在電子病歷中完成,以保證電子病歷與紙質病歷內容 的一致性。2. 實習醫(yī)務人員.試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當經(jīng)過本院 注冊的醫(yī)務人員審閱.修改并簽名。3. 在電子印章沒有實施之前,所有醫(yī)療文書簽名采用雙簽名 模式(記錄人應當同時采用打印簽名和手寫簽名兩種形式)。4. 醫(yī)療文書記錄者手寫簽名用藍黑筆,上級醫(yī)生修改及簽名 應用紅筆。5. 死亡病歷封面打印后各級醫(yī)生應紅筆簽名;死亡搶救記錄 醫(yī)師簽名應用紅筆。.我院有嚴格的重大手術報告審批管理制度,請問什么叫做重 大手術?NNIS達31個或以上重要器官80周歲以上高齡患者等手術,包括經(jīng)醫(yī)院科學 技術委員會準入許可開展的重大的新手術項目。一. 簡述I類切口預防性使用抗菌藥物
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