三級醫(yī)院等級評審有關知識員工應知應會

1、三級醫(yī)院等級評審有關知識員工應知應會三級醫(yī)院等級評審有關知識員工應知應會各科室：借鑒兄 弟醫(yī)院的做法，現(xiàn)將三級醫(yī)院等級評審時有關知識及應答技巧粗 略歸類如下，供科室在人員培訓時選擇.參考，知識培訓及技能培 訓并重，涉及內容不僅限于以下內容。達標辦xx年9月15日第一章如何迎接“三級醫(yī)院評審”（一）評審結果采用A. B. C. D. E五檔表達方式。A-優(yōu)秀E-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生 行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項 目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合 格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合良好”檔的 要求。（二）標準條款的性質

2、結果評分說明的制定遵循PDCA循 環(huán)原理，P即plan, D即do, C即check, A即action,通過質 量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持 續(xù)改進。標準條款的性質結果A B C D優(yōu)秀良好合格不合格 達標率$90%達標率280%達標率260%達標率W60%完全達到 i般水平以上一般水平一般水平以下 有持續(xù)改進，成效良好 有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未 執(zhí)行PDCA P D C P D僅P或全無（三）標準條款的通過要求 項目類別第一章至第六章標準條款 其屮核心條目C級或5分B級 或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲 等 29

3、0% 260% 220%100% $70% 220% 乙等 280% 250% $10%100% 260% 210%二. 員工如何應對檢查（一）.如何應對檢查者的提問：1.2. 只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信 息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢 問更多問題。3. 在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可 請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應 該說“我去查一下再回復您” o4.5. 回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持 你的答案。6. 在回答檢查者的問題時，避免使用含糊Z詞，要有自信， 且回答“這是我們遵守

4、的標準”。7. 在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調你 個人的不同意見或作業(yè)方式。8. 要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要 將他們的意見或建議用在改進上。9. 科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確 的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看 到的是員工怎樣，制度有無層層落實。（二）.如何應對評審專家的文件審查：1. 科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2. 全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。3. 檢查時要快速.準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文 件資料的解釋人到場。4. 在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑

5、 詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留 有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心 請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。（三）.評審工作中對全院職工的點要求1. 牢記本人崗位職責。2. 牢記本人崗位相關制度。3. 知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內容和要求。4. 了解突發(fā)事件處置和應急預案的內容。5.6. 全部醫(yī)護人員熟悉三基知識。7. 全部醫(yī)護人員正確掌握心肺復蘇技術。8. 全部醫(yī)護人員正確掌握七步洗手法。9. 全部醫(yī)護人員應掌握相關核心制度。10. 熟悉“三級醫(yī)院評審”應知應會題集并記憶相關內容第二章“三級醫(yī)院評審”應知應會題集第一部分：基礎知識

6、 問答部分：一.簡述干粉滅火器和消防水泵的使用方法。答：干粉滅火器：1. 把滅火器罐上下晃動三次以上；2. 將安全梢拉開；3. 握住出粉皮管，將皮管朝向火點；4. 距著火點46C冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查 原因。輸血后，用血科室必須將用過的血袋送回輸血科至少保留 一天，以備查對，輸血科應按規(guī)定統(tǒng)一銷毀送回的血袋。第二部分：重要制度與規(guī)范問答部分：一.請列出我院的核心制度。答：1. 首診負責制；2. 三級醫(yī)師查房制度；3. 查對制度；4. 術前病例討論制度；5. 疑難危重病例討論制度；6. 死亡病例討論制度(一般把4. 5.6項合成一項，簡稱病例討論制度，所以叫三項核心制 度):7.

7、 危重患者搶救制度；8. 值班交接班及早交班制度；9. 手術安全核查制度；10.分級護理制度；11.會診制度；12. 手術分級管理制度；13.臨床用血審核制度；14.醫(yī)療新技術臨床 準入與管理制度；15.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。二. 我院急診查房制度的主要內容是什么？(1) 急診查房由急診二線專業(yè)組長或副主任醫(yī)師帶領一線醫(yī)師 及實習醫(yī)師査房，每日常規(guī)査房2次。(2) 急診二線和一線都應該保證隨叫隨到，對危重患者應隨時 査房觀察病情變化，并及時收治患者。(3) 急診二線和一線對急診留觀的所有患者都應認真檢查和討 論，分析各項檢查結果，盡快明確診斷，決定治療方案。對診斷 不明確，危重和需要手術

8、的患者應盡快收入病房。(4) 每晚值班二線必須進行晚査房，掌握留觀患者情況，及時 收治患者。三. 我院手術病人查對制度的主要內容是什么？（三）有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊 全，各種用品類別規(guī)格質量是否合乎要求。四. 特級護理的確定標準是什么？（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患 者；（二）重癥監(jiān)護患者；（三）各種復雜或者大手術后的患者；（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護 生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。五. 簡述我院的手術

9、分類。答：根據(jù)風險性.難易程度和各?？剖中g的要求不同，手術分 為四類：I類手術是指風險較低過程簡單.技術難度低的普通手 術；II類手術是指有一定風險過程復雜程度一般有一定技術難 度的手術；IIIIV六. 簡述我院各級主刀醫(yī)師手術范圍。答：1. 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌 握I類手術。2. 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握I類手術的基礎上，在上級 醫(yī)師指導下逐步開展II類手術。3. 低年資主治醫(yī)師：熟練掌握I【類手術，并在上級醫(yī)師指導 下逐步開展III類手術。4. 高年資主治醫(yī)師：掌握III類手術，有條件者可在上級醫(yī)師 指導下適當開展少部分IV類手術。5. 低年資副主任醫(yī)師：熟

10、練掌握III類手術，在上級醫(yī)師指導 下逐步開展IV類手術。6. 高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展IV類手術， 亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分IV類手術.新開展的手術。7. 主任醫(yī)師：熟練完成IV類手術，特別是完成新開展的手術 或引進的新手術。七簡述我院臨床用血審批制度。答：備血量在2000ml八. 簡述我院醫(yī)療技術的分類。醫(yī)療技術分為三類，BP：第一類醫(yī)療技術是指安全性.有效性確切，各科室通過常規(guī)管 理在臨床應用屮能確保其安全性.有效性的技術。第二類醫(yī)療技術是指安全性.有效性確切，涉及一定倫理問題 或者風險較高，需申報的醫(yī)療技術。第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，需要加以嚴格控制 管理

11、的醫(yī)療技術。九. 簡述我院電子病歷修改及簽名的要求。答：1. 上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責任。審查修 改病歷應當在電子病歷中完成，以保證電子病歷與紙質病歷內容 的一致性。2. 實習醫(yī)務人員.試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本院 注冊的醫(yī)務人員審閱.修改并簽名。3. 在電子印章沒有實施之前，所有醫(yī)療文書簽名采用雙簽名 模式（記錄人應當同時采用打印簽名和手寫簽名兩種形式）。4. 醫(yī)療文書記錄者手寫簽名用藍黑筆，上級醫(yī)生修改及簽名 應用紅筆。5. 死亡病歷封面打印后各級醫(yī)生應紅筆簽名；死亡搶救記錄 醫(yī)師簽名應用紅筆。.我院有嚴格的重大手術報告審批管理制度，請問什么叫做重 大手術？NNIS達31個或以上重要器官80周歲以上高齡患者等手術，包括經(jīng)醫(yī)院科學 技術委員會準入許可開展的重大的新手術項目。一. 簡述I類切口預防性使用抗菌藥物