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1、附件 1學(xué)生家庭情況調(diào)查評議表學(xué)校：年級：班級：學(xué)生姓 名性別出生年月民族基本身份證號碼學(xué)號戶籍信息城鎮(zhèn) 縣鎮(zhèn)非農(nóng) 農(nóng)村信息詳細通訊地址郵政編碼姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況家庭成員情況家庭人口數(shù)：；贍養(yǎng)人口數(shù)：；家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入來源類型：；家庭欠債金額（元）：；欠債原因：；家庭本人是否殘疾：是否；殘疾類別：視力殘疾聽力殘疾智力殘疾其他殘疾；經(jīng)濟是否孤兒：是否；是否單親家庭子女：是否；父母是否喪失勞動能力：是否；信息家中是否有大病患者：是否；是否烈士子女或優(yōu)撫子女：是否；家庭是否遭受自然災(zāi)害：是否；自然災(zāi)害具體情況描述：；家庭是否遭受突發(fā)意外事件

2、：是否；突發(fā)意外事件具體情況描述：；家庭勞動力人口數(shù)：；家庭成員失業(yè)人數(shù)：。民政是否建檔立卡戶：是否是否五保戶：是否扶貧是否低收入家庭：是否是否低保戶：是否指標(biāo)其他：。該生家庭經(jīng)濟是否困難：該生家庭目前是否是城鎮(zhèn)該生家庭目前是否是農(nóng)村低保家庭：建檔立卡貧困戶：學(xué)生學(xué)生學(xué)生是否家庭 是否家庭 是否家庭經(jīng)辦人簽字：所在所在所在經(jīng)辦人簽字：經(jīng)辦人簽字：地縣地縣地村單位名稱：級民級扶（居）單位名稱：單位名稱：政部貧部（加蓋公章）委會（加蓋公章）（加蓋公章）門門年月日年月日年月日學(xué)生陳述申請認定理由學(xué)生簽字：年月日注：可另附詳細情況說明。A家庭經(jīng)濟特別困難民推B家庭經(jīng)濟困難陳主薦述評檔C家庭經(jīng)濟一般困難理議次由評議小組組長簽字：D家庭經(jīng)濟不困難年月日認學(xué)定校決意定見經(jīng)評議小組推薦、認真審核后同意評議小組意見。不同意評議小

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