基本外科之胃腸疾病疑難病例解析

1、基本外科之胃腸疾病疑難病例解析病例討論學(xué)習(xí)的意義一、病例討論的重要意義（一）樹(shù)立主治管理病人的規(guī)范通過(guò)病例討論， 樹(shù)立主治管理病人的一些規(guī)范， 從以下幾方面著手。1. 提高書(shū)寫(xiě)病例規(guī)范采集病史完整必須提高書(shū)寫(xiě)病歷規(guī)范， 采集完整病史。 只有掌握具體病情， 才能綜合分析作出明確正確診 斷。定出相應(yīng)的治療措施。目前在臨床采集病史、 書(shū)寫(xiě)病歷當(dāng)中存在著不少問(wèn)題， 首先， 有相當(dāng)一部分大夫不愿細(xì)致地 去詢問(wèn)病史，在寫(xiě)病歷時(shí)，簡(jiǎn)單地抄寫(xiě)、轉(zhuǎn)抄，甚至復(fù)制病歷。這樣一來(lái)，不僅病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì) 量不高， 還不能反映出病人之間的個(gè)體差異及病人具體病情。 不能及時(shí)地記錄分析病情的變 化及討論，給處理、診治病人帶來(lái)麻煩。

2、達(dá)不到理想結(jié)果。2. 改變與病人接觸少相互溝通少的現(xiàn)象在收集病史、書(shū)寫(xiě)病例當(dāng)中，缺少跟病人相互溝通的現(xiàn)象，跟病人溝通很少。得不到他們的 理解和信任， 也不能進(jìn)一步了解病情及病人的心理變化。 另外在跟病人溝通當(dāng)中， 缺少細(xì)致 的病情觀察，影響診治。應(yīng)在床旁接觸病人，提倡 24 小時(shí)護(hù)士制，隨時(shí)了解病人情況，跟 大夫相互溝通，有問(wèn)題、隨時(shí)匯報(bào)、討論。事實(shí)證明好多正確診斷是在觀察中發(fā)現(xiàn)的，比如 說(shuō)下面要說(shuō)的腸瘺就通過(guò)病人觀察傷口時(shí)發(fā)現(xiàn)的。3. 改變病例討論的現(xiàn)狀不能流于形式過(guò)去臨床討論病例時(shí)有時(shí)流于形式， 主要表現(xiàn)在為了討論而討論， 為了完成任務(wù)， 結(jié)果效果 很差。在討論中缺少分析，討論深度不夠，缺

3、少權(quán)威性的總結(jié)。限于完成日常工作，如死亡 病例討論等，沒(méi)深度，沒(méi)總結(jié)教訓(xùn)。另外病例討論前缺少充分準(zhǔn)備。沒(méi)充分準(zhǔn)備，就達(dá)不到 要求，討論也不能繼續(xù)深入。要做好討論前的準(zhǔn)確，就必須反復(fù)核對(duì)病例，核實(shí)有關(guān)資料， 特別是一些特殊檢查，查閱文獻(xiàn)，或者去找老病例來(lái)進(jìn)行分析。4. 病例討論的要求 病例討論一般有三種形式，一是床旁，二是小會(huì)議范圍內(nèi)的討論 。還有大規(guī)模的大會(huì)議廳的討論。 不管哪種形式， 討論中應(yīng)該有一個(gè)主持人最后總結(jié)。 討論時(shí) 不能輕易否定別人的意見(jiàn)， 因?yàn)橥贁?shù)人的意見(jiàn)也許是正確的， 這在臨床討論當(dāng)中經(jīng)常發(fā) 現(xiàn)。討論后從實(shí)踐中驗(yàn)證再總結(jié)， 也就是通過(guò)隨訪來(lái)判斷診斷處理是否正確 。（二）提高

4、醫(yī)療質(zhì)量培養(yǎng)新生醫(yī)務(wù)人員通過(guò)病例討論，提高醫(yī)療質(zhì)量培養(yǎng)新生醫(yī)務(wù)人員。因?yàn)闀?shū)本知識(shí)和臨床實(shí)際是相互關(guān)聯(lián)的， 理論指導(dǎo)實(shí)踐， 實(shí)踐反過(guò)來(lái)再豐富理論。 要想把書(shū)本知識(shí)跟臨床實(shí)際結(jié)合起來(lái)， 唯一的方法 就是病例討論。每一個(gè)病例就是一個(gè)很好的教材，醫(yī)生離不開(kāi)病人，病人是具體生動(dòng)教材。 從實(shí)際中不斷學(xué)習(xí)、 不斷提高， 從而得出真知，即提高臨床經(jīng)驗(yàn)。 把實(shí)踐當(dāng)中的好多知識(shí)要 隨時(shí)記錄下來(lái)作為積累。 病例討論還能進(jìn)一步剖析疑難問(wèn)題， 從而提高醫(yī)療診治， 培養(yǎng)了新 生醫(yī)務(wù)人員。（三）從日常工作中積累和整理重要資料通過(guò)病例討論可以從日常工作中積累和整理重要資料。 臨床資料的積累方法有： 用小本子記， 它的作用很大

5、， 可以隨時(shí)查閱對(duì)照臨床過(guò)去所發(fā)現(xiàn)、所產(chǎn)生、 所看到的一些情況， 按照這些 情況總結(jié)經(jīng)驗(yàn)， 隨時(shí)在臨床上應(yīng)用； 積累的這些資料要分類保存， 分類保存后可以相應(yīng)快速 的去查閱。通過(guò)這些積累資料， 可以幫助或推動(dòng)病例討論， 議論當(dāng)中遇到的問(wèn)題，可以從積累資料中找答案， 總結(jié)分析再提高，用于臨床討論學(xué)習(xí)。在教學(xué)方面也有很大用途。 對(duì)今后在臨床和從而提高教學(xué)效果。 有積累資料了， 還能四）增進(jìn)對(duì)疑難病例的診斷思維 通過(guò)病例討論能夠增進(jìn)對(duì)疑難病例的診斷思維。 什么叫疑難病例？就是不易確定診斷、 不易 治療處理的病例。 造成疑難病例原因大概有三個(gè)方面： 一是真正疑難病例。 這種病人比較早 期，以少見(jiàn)的癥狀

6、形式出現(xiàn)，好多病集中在一起。二是相對(duì)疑難病例，就是臨床經(jīng)驗(yàn)不足， 病史不全而引起的。 三是人為疑難病例， 就是初步檢查， 有一些醫(yī)源性藥物引起的一些癥狀， 還有的偽造病史。如何通過(guò)病例討論來(lái)增進(jìn)對(duì)疑難病的診斷思維呢？診斷思維的前提和要求是： 資料完整， 具 體問(wèn)題具體分析，抓住主要病情，有病理生理知識(shí)，具備多種檢查方法。疑難病的診斷思維 大概的程序，首先要考慮常見(jiàn)病，然后診斷是原發(fā)還是繼發(fā)， 惡性還是良性，分清是功能性 還是器質(zhì)性， 還有不能忽視陰性的檢查， 不要孤立看一項(xiàng)的異常。 不能放過(guò)任何細(xì)微的異常。 加搶救治療。學(xué)習(xí)新知識(shí)，比如現(xiàn)在化療的進(jìn)展， 抗感染的新藥， 這些都是臨床上很有用的

7、新知識(shí)。還要注意新診斷技術(shù)的開(kāi)展，像胃腸外科、影像學(xué)等，我們應(yīng)及時(shí)學(xué)習(xí)、進(jìn)一步加 強(qiáng)在臨床的應(yīng)用。如何提高疑難病的診斷能力？主要從三方面，多實(shí)踐。就是在臨床中工作， 多看病人， 多參（五）病例的討論是醫(yī)學(xué)討論是為了進(jìn)一步服務(wù)于病人病例討論是醫(yī)學(xué)討論， 是為了進(jìn)一步服務(wù)于病人的一個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程。 因?yàn)獒t(yī)學(xué)發(fā)展來(lái)自于醫(yī)學(xué) 的理論和實(shí)踐的結(jié)合， 從治療失敗的教訓(xùn)再提高， 進(jìn)一步服務(wù)于病人。 在討論中把個(gè)人的討 論意見(jiàn)集中統(tǒng)一分析，每個(gè)人的意見(jiàn)都沒(méi)有法律效應(yīng)，就只是學(xué)習(xí)而以，是學(xué)習(xí)過(guò)程。 醫(yī)學(xué) 病例討論應(yīng)該實(shí)事求是，不受醫(yī)療環(huán)境的影響。二、病例分析（一）病例情況：直腸癌術(shù)后吻合口漏患者女性， 78 歲，因

8、間斷腹瀉 5 個(gè)月，纖維腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)距肛門(mén) 5cm 直腸左側(cè)腫物， 腸腔狹窄， 形成不全腸梗阻，活檢證實(shí)為低位直腸腺癌， 住入外科。腸道術(shù)前復(fù)查及術(shù)前準(zhǔn) 備后，在全麻下行直腸癌前切除、吻合器吻合，手術(shù)順利，骶前放置橡膠引流管 1 條自左 下腹壁引出。病理檢查：直腸中分化腺癌，侵犯漿膜層，雙側(cè)端未見(jiàn)癌，淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。術(shù)后第 12 天發(fā)現(xiàn)腹腔引流液顏色灰暗，混有氣體，懷疑吻合口漏形成；化驗(yàn)白蛋白 21g /L 。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，調(diào)整 PN 治療，術(shù)后 15 天突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，最高達(dá) 41.5 攝氏度， 腹腔引流液黃色、清亮、量少。二）癥狀考慮 輸液反應(yīng)或者菌血癥。暫停輸液，并行血液， PN 液、痰

9、、尿、腹腔引流液的細(xì)菌及真菌 培養(yǎng)。血培養(yǎng)及盆腔引流檢出細(xì)菌生長(zhǎng)， 考慮存在導(dǎo)管熱， 拔除中心靜脈導(dǎo)管， 留置 PICC 。 術(shù)后第 19 天，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，細(xì)菌對(duì)包括 “ 萬(wàn)古霉素 ” 及亞胺培 養(yǎng) / 西拉司丁（泰能） ” 在內(nèi)的各種抗生素耐藥，并出現(xiàn)真菌感染。術(shù)后第 26 天出現(xiàn) 左下肢靜脈血栓， 應(yīng)用肝素等治療緩解。 術(shù)后 49 天，在局麻及強(qiáng)化麻醉下行橫結(jié)腸造口術(shù)， 8 天后造口拆線，愈合良好，排便正常，直腸漏逐漸愈合。三）病例討論 首先 吻合口漏是胃腸道手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為2.5% 20% 。吻合口漏發(fā)生的原因： 多因年老體衰，

10、全身情況差， 往往合并貧血、 低蛋白血癥， 糖尿病， 如果術(shù)前接受放療、化療，則愈合能力更差。術(shù)中腸管游離不夠，吻合口張力過(guò)大。腸 管游離過(guò)長(zhǎng)，邊緣血管結(jié)扎過(guò)多，影響了吻合口局部的血運(yùn)。使用吻合器低位吻合時(shí)，吻合器與腸管直徑不匹配， 吻合口兩端夾雜過(guò)厚的脂肪組織， 壓榨程度不足， 推出吻合器時(shí)角 度或力量不當(dāng)?shù)取?吻合口周圍引流不暢， 形成積液甚至積膿， 造成吻合口感染、 吻合口瘺。 女性直腸前壁的腫瘤與陰道后壁粘連或侵犯， 術(shù)中陰道壁損傷不易被發(fā)現(xiàn)和及時(shí)修補(bǔ)。 術(shù)前腸道準(zhǔn)備不足， 特別是和合并腸梗阻時(shí)， 梗阻近段積存了大量腸內(nèi)容物和細(xì)菌， 吻合創(chuàng)面污染。吻合口漏的預(yù)防：術(shù)前進(jìn)行全面評(píng)估，特別

11、注意積極改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血、低蛋白血癥，積極處理存在的糖尿病、高血壓、心腦血管疾病，盡可能將這些疾病調(diào)整到比較好 的狀態(tài)， 為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。 雖然目前對(duì)是否進(jìn)行術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備有不同看法，但多數(shù)外科醫(yī)生仍主張術(shù)前給予少渣飲食， 應(yīng)用緩瀉藥物， 口服抗生素， 這樣起碼可以減少術(shù) 中污染，便于操作，也期望有助于減輕吻合口內(nèi)的張力、減少吻合口漏的發(fā)生。術(shù)中游離切除腫瘤時(shí)，首先要保證腫瘤切除徹底， 不要為保留肛門(mén)而影響游離范圍。 吻合口兩端、特 別是近端的腸管不要游離過(guò)短， 以致吻合后局部張力太大；也不要游離過(guò)長(zhǎng)，過(guò)光，影響部 位腸管的血供。理想的吻合口必須具備良好的血運(yùn)，無(wú)張力、無(wú)糞便

12、，不夾帶脂肪、異物和 缺血組織。吻合完成后，應(yīng)使近端腸管處于自然松弛狀態(tài)，無(wú)張力，色澤正常。選用型號(hào) 合適的吻合器， 熟練掌握吻合器操作技術(shù)。 骶前放置有效的引流管， 既能引流盆底創(chuàng)面滲 液，滲血，也便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)吻合口漏，一旦發(fā)生吻合口漏時(shí)，也能有效的沖洗，避免盆腔膿 腫形成。引流管必須保持通暢， 引流不暢可能導(dǎo)致吻合口周圍積液、積血，繼而發(fā)生盆腔感染，出現(xiàn)吻合口痿。術(shù)中細(xì)心操作，避免副損傷。男性患者盆骨較狹小，操作困難，容易 出現(xiàn)游離不太夠的情況。 女性患者腹膜反折以下的直腸前臂與陰道后壁相連， 分離直腸陰道 隔時(shí)容易直接損傷陰道壁或造成血運(yùn)障礙， 吻合時(shí)容易將陰道后壁加入其中。 對(duì)女性直腸

13、癌 患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)請(qǐng)婦科會(huì)診和陰道準(zhǔn)備。早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏： 保肛術(shù)后的吻合口漏一般位于盆底腹膜外， 臨床表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱， 白 細(xì)胞升高， 一般無(wú)明顯的腹膜刺激征。在排除肺部感染、 傷口感染后， 應(yīng)注意吻合口漏的可 能。當(dāng)引流液內(nèi)出現(xiàn)渾濁的液體時(shí)， 也提示吻合口漏可能。此時(shí)如果輕柔地做肛診，可能會(huì) 觸摸到破口，或觸到引流管，指套常染有膿血。吻合口漏的治療：禁食、胃腸減壓，以減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)進(jìn)入盆底或腹腔，同時(shí)加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。通過(guò)持續(xù)、有效的沖洗，如果局部炎癥得到控制，痿口多可自行愈合。根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)，全身使用抗生素，但是注意耐藥的產(chǎn)生及出現(xiàn)真菌感染。手術(shù)治療。對(duì)于腹膜刺激征，全身中毒癥狀

14、嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)狀況差，痿口較大，非手術(shù)治療一個(gè)月無(wú)效，預(yù)計(jì) 無(wú)法自愈者， 應(yīng)果斷行近端結(jié)腸造口術(shù)， 盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 促進(jìn)痿口的愈合。（四）對(duì)當(dāng)前病例點(diǎn)評(píng)直腸癌前切除術(shù)（Dixon術(shù)）后吻合口漏的發(fā)生率較高，吻合口漏常常發(fā)生在術(shù)后第3 -10 天，本例發(fā)生在術(shù)后第 12 天，首先是從引流液顏色異常并混有氣體發(fā)現(xiàn)的，引流管成 為觀察吻合口漏的窗口。 但是吻合口漏的發(fā)生和引流放置時(shí)間較長(zhǎng)有無(wú)關(guān)系， 是否因引流管 對(duì)吻合口壓迫，導(dǎo)致局部缺血，有待研究。直腸癌切除術(shù)后的短時(shí)間內(nèi)， 勢(shì)必會(huì)有負(fù)氮平衡、 低蛋白血癥， 本例在出現(xiàn)吻合口漏的當(dāng)天 化驗(yàn)白蛋白僅 21g /L ，低蛋白血癥無(wú)疑與吻合口漏的發(fā)生有關(guān)

15、，也與吻合口漏49 天不能自愈有關(guān)。 因此圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系到手術(shù)的成敗， 必須予以重視。 除了靜脈輸液補(bǔ)充 腸外營(yíng)養(yǎng)外，適時(shí)地給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)非常重要。本例在治療過(guò)程中出現(xiàn)了對(duì)包括不太常用的萬(wàn)古霉素亞胺培南 / 西拉司丁（泰能） ” 在內(nèi)的幾乎所有抗生素耐藥，并出現(xiàn)了真菌感染。這種現(xiàn)象在危重患者身上屢 有發(fā)生，處理起來(lái)頗為辣手。應(yīng)根據(jù)具體病情，科學(xué)合理地選用抗菌藥物， 防止在處理感染 時(shí)一味地升級(jí)使用抗生素。在使用較強(qiáng)的抗生素 5 天左右，就應(yīng)該及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)與真菌 培養(yǎng)。特別要警惕繼發(fā)真菌感染， 必要時(shí)可以同時(shí)加用抗真菌藥物培養(yǎng)。吻合口漏發(fā)生之后， 醫(yī)生，患者及患者家屬均希望能夠自行愈合，

16、 但自愈機(jī)會(huì)多大，需要多 長(zhǎng)時(shí)間才能自愈，都因人而異，很難確定，面對(duì)這種復(fù)雜的局面，需要很大勇氣，才能下定 決心，果斷二次手術(shù)， 做近端結(jié)腸造口。 結(jié)腸造口是一種行之有效、 對(duì)患者有利的簡(jiǎn)單手術(shù)， 可以在局麻下完成。 雖然有的學(xué)者主張?jiān)谥蹦c癌前切除術(shù)中做預(yù)防性的結(jié)腸造口， 但多數(shù)外 科醫(yī)生并不喜歡采用。 因此， 術(shù)者應(yīng)在術(shù)前或吻合口漏發(fā)生之時(shí)， 告知患者及其家屬可能需 要做結(jié)腸造口，并在征得同意后及時(shí)施行。腸梗阻病例討論病例 1 膽囊切除術(shù)后腸梗阻、心肌梗死 患者男性， 76 歲， 30 天前因突發(fā)腹痛伴高熱，就診于某醫(yī)院，以膽石癥、急性膽管炎開(kāi) 腹行膽囊切除、膽總管探查術(shù)，術(shù)后曾行 2 次

17、T 形管造影，但未拔管。帶 T 形管出院半 個(gè)月后，患者出現(xiàn)間斷性惡心，嘔吐非血性胃內(nèi)容物，食欲下降。入院 3 天前上述癥狀加 重，并伴間斷性腹痛，未伴發(fā)熱，口服 “ 多潘立酮 ” （嗎丁啉）等無(wú)效，急診住進(jìn)消化 內(nèi)科，入院后除當(dāng)天發(fā)熱 37.3 攝氏度以外， 體溫正常， 有排氣， 間斷排便。（一）內(nèi)科診治既往史：冠心病 20 年，心肌梗死 1 年，慢性支氣管炎 20 年，實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞 6. 0x109/L ，中性粒細(xì)胞 0.80 ，血紅蛋白 128g/L ，血小板 156x109/L ，血清乳酸脫氫酶 （ LDH ） 164U/L ，血清 a- 羥丁酸脫氫酶 （ HBDH ） 232U

18、 /L ，白蛋白（ ALB ） 28g/L, 癌胚抗原（ CEA ） 9.3ug/L ，尿常規(guī)正常。內(nèi)科診斷：膽囊切除術(shù)后胃腸功能紊亂（不全腸梗阻待除外）冠狀動(dòng)脈硬化性心臟??；陳舊性心肌梗死； 房性期前收縮；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；肺部感染。給予輸液及對(duì)癥治療。（二）外科診治6 天后，病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回外科。行上消化道造影提示慢性胃炎，拔除T 形管，住院 3 天出院，出院 2 天后，患者嘔吐加重，伴陣發(fā)性腹痛，四五天未排便，未伴發(fā)熱。按嘔吐原 因待查、冠心病、慢性支氣管炎，再次住入內(nèi)科。（三）再次入院內(nèi)科診治入院時(shí)體格檢查：體溫 37 攝氏度，心率 110/min ，呼吸 22/min ，血壓 13

19、5/75mmHg ， 無(wú)力體型，輪椅推入病房，神清語(yǔ)利，查體合作。全身皮膚及黏膜未見(jiàn)明顯黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈怒張，切口愈合好；中上腹、右下腹輕度壓痛，無(wú) 反跳痛及肌緊張；叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音 2/min 。給予輸液和對(duì)癥治療 5 天 后，外科會(huì)診。（四）外科診治體格檢查 : 體溫 36.8 攝氏度， 心率 94/min, 呼吸 20/min ，血壓 95/52mmHg ，痛苦面容， 精神合作，腹部膨隆，右側(cè)邊緣下切口愈合好，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，叩診高度鼓音，腸鳴 亢進(jìn)。肛診直腸內(nèi)空虛。診為急性腸梗阻，轉(zhuǎn)入外科病房。X 線檢查：右側(cè)肺尖多發(fā)

20、斑點(diǎn)狀硬結(jié)及纖維條索。心影成主動(dòng)脈型，心尖向左下延伸，心 胸比增大。 右側(cè)臍區(qū)及下腹部可見(jiàn)數(shù)個(gè)液平面， 小腸及結(jié)腸內(nèi)大量充氣。3 天，腹脹、腹痛始終無(wú)明顯緩解，反外科給予胃腸減壓，輸液、肛管排氣等非手術(shù)治療 加重。心電圖：偶發(fā)性、室上性期前收縮，間壁心肌梗死，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心臟超聲：左房增大，間前隔中間段及心尖部全部 4 個(gè)節(jié)段運(yùn)動(dòng)明顯減低，近乎消失。余 未見(jiàn)明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常， 主動(dòng)脈內(nèi)徑不增寬，主搏波波幅減低， 重搏波消失，各瓣膜 不增厚，彈性好，啟閉活動(dòng)自如，二尖瓣前向血流為單峰。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白 T （ TnT ） 0.45ug/L ，升高心內(nèi)科診斷： 冠心病、 陳舊性

21、心肌梗死、非 ST 段抬高型急性心肌梗死。腹部 B 超：肝臟體積增大， 形態(tài)飽滿， 左葉內(nèi)可探及多個(gè)低回聲， 較大者約 3.7cmX2.9cm ， 肝實(shí)質(zhì)回聲高，血管紋理不清晰；肝門(mén)部可探及 2.3cmX1.2cm 腫大淋巴結(jié)；左腎內(nèi)可探及 直徑 2.8cm 無(wú)回聲區(qū)；劍突下偏左可探及 4.0cmX3cm 低回聲團(tuán)塊，腹腔可探及游離液性 暗區(qū)。CT ：肝臟下緣水平橫結(jié)腸部位有軟組織腫塊， 5cmX3cm ， CT 值約 35HU ，腫塊以遠(yuǎn) 結(jié)腸未見(jiàn)氣體；小腸廣泛擴(kuò)張，多個(gè)液平。雙側(cè)胸腔積液。因患者腹痛、腹脹明顯加重，并 出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。 非手術(shù)治療 8 天后，化驗(yàn) TnT30mg/d 時(shí)

22、有重要意義； 50mg/d 時(shí)，可確定性診斷。選 擇性腸系膜上動(dòng)脈造影， 可顯示血供豐富的腫瘤大小、 出血情況及病灶數(shù)量。 小腸鏡檢查可 直接發(fā)現(xiàn)小腸腫塊或出血，并取活檢。B 超、 CT 、 MRI 檢查有助于發(fā)現(xiàn)類癌腫塊及相對(duì)較常見(jiàn)的肝臟轉(zhuǎn)移灶。伴有皮膚潮紅、 腹瀉、喘息、右心瓣膜病、糙皮病等類癌綜合征的癥狀時(shí)，更應(yīng)警惕類癌綜合征，但臨床見(jiàn) 到很少。類癌綜合征的出現(xiàn)，往往提示類癌有擴(kuò)散。 “ 類癌危象 ” 是類癌綜合征最嚴(yán)重 的并發(fā)癥，表現(xiàn)為頑固性的低血壓，嚴(yán)重的腹瀉，心動(dòng)過(guò)速，持續(xù)而彌漫的皮膚潮紅，最后 可致昏迷。小腸類癌的治療以手術(shù)切除為首選。小腸類癌惡性度較高，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)20

23、%-45% ，因此切除范圍宜廣泛。類癌病變位于十二指腸上部或橫部及升部時(shí)，應(yīng)作擴(kuò)大 局部切除，切除范圍要包括距腫塊邊緣至少 1cm 的正腸壁組織；位于十二指腸乳頭部時(shí)， 應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)。 類癌位于空、回腸時(shí)，應(yīng)行包括系膜在內(nèi)的廣泛切除術(shù)； 位于回腸 末端的較大病灶（若直徑 2cm ）需行右半結(jié)腸切除術(shù)。伴有肝臟轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取將原發(fā) 灶與轉(zhuǎn)移灶一并切除。 對(duì)類癌綜合征的某些癥狀， 可用奧曲肽等對(duì)癥治療。（七）點(diǎn)評(píng)1 、本病例以急性不完全性腸梗阻入院，入院后檢查 CA19-9 、 CA125 升高，懷疑消化 道腫瘤，但因結(jié)核抗體也為陽(yáng)性，難以確定引起腸梗阻的病因。2 、第 1 次手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)

24、回腸環(huán)形狹窄，相應(yīng)的系膜淋巴結(jié)腫大，做了短路吻合術(shù)。3 、術(shù)后第 5 天，出現(xiàn)右下腹痛，局部壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，第 6 天出現(xiàn)高熱，可能已經(jīng)發(fā) 生吻合口瘺， 術(shù)后第 7 天，吻合口瘺導(dǎo)致的腹腔感染， 切口破潰， 腸瘺確診。4 、腸瘺診斷后， 及時(shí)做 2 次手術(shù)， 引流腹腔， 使瘺口外置， 處理是正確的。5 、本例曾一度診為腸結(jié)核病。6 、第 3 次手術(shù)中曾計(jì)劃做冷凍切片檢查，但因條件所限未送檢。7 、第 3 次手術(shù)后，長(zhǎng)時(shí)間腹瀉，可能是類癌本身的臨床表現(xiàn)。8 、初次入院時(shí)檢查膽囊正常， 血脂正常，但半年后發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石， 可能與長(zhǎng)時(shí)間禁食及靜脈 營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。這個(gè)病例呢提示大家就是說(shuō)病人有腸梗阻一定要找

25、到根本的原因， 一般粘連性的梗阻固然可 以，但是粘連性一定要仔細(xì)地探查，懷疑腫塊，爭(zhēng)取梗阻解除、病變切除這樣的方法。所以 我們一般認(rèn)為怎么樣？這個(gè)病例以急性不完全性腸梗阻入院， 入院后發(fā)現(xiàn)檢查 CA 升高， 檢 查 CA19-9 、 CA125 升高，懷疑消化道腫瘤，就是入院以后我們檢查CA19-9 、CA125 的時(shí)候它是偏高的， 所以在當(dāng)時(shí)懷疑患了腫瘤。 但是因?yàn)楫?dāng)時(shí)結(jié)核抗體為陽(yáng)性， 所以很難以確定 引起腸梗阻的病因。在第 1 次手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)回腸環(huán)形狹窄，相應(yīng)的系膜淋巴結(jié)腫大，當(dāng)時(shí)也做了短路吻合術(shù)，但 是應(yīng)該去進(jìn)一步的探查環(huán)形狹窄的原因。 第三個(gè)呢， 術(shù)后第 5 天，出現(xiàn)右下腹痛， 局部壓

26、痛， 腸鳴音亢進(jìn)，第 6 天出現(xiàn)高燒、高熱，可能這個(gè)時(shí)候已經(jīng)發(fā)生吻合口瘺。手術(shù)后第 7 天，吻 合口瘺導(dǎo)致的腹腔感染， 切口也破潰了， 這個(gè)時(shí)候腸瘺已是很明朗， 可以確定了。腸瘺病例的討論,過(guò)去又稱之為克隆氏病 之所以會(huì)發(fā)生腰大肌膿 因此穿孔向腹膜后而不向、腸瘺實(shí)際病例 腸瘺病例實(shí)際上是一種克羅恩病的腰大肌膿腫的并發(fā)癥?？肆_恩病 和階段性腸炎。 克羅恩病發(fā)生腰大肌膿腫往往是克羅恩病人的穿孔。 腫，因?yàn)榭肆_恩病好發(fā)部位為回腸末端， 系膜很短僅靠著后腹膜， 腹腔穿，因此無(wú)腹膜炎癥狀，而產(chǎn)生腰痛、腿痛癥狀。該種處理比較困難，診斷也有時(shí)也存 在困難和疑點(diǎn)。一）病例 1女， 34 歲。因腹痛在某院剖腹探

27、查，發(fā)現(xiàn)右下腹腔膿腫，即行引流術(shù)，術(shù)后仍經(jīng)常腹痛， 且伴發(fā)腸梗阻及包塊。 1975 年 2 月腹部 X 線平片檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰肌陰影消失，于該處 行膿腫切開(kāi)引流術(shù)后，傷口處流出糞便， 形成腸瘺。右下腹包塊仍存在，體重由 55 公斤下 降到 33 公斤，轉(zhuǎn)來(lái)我院。經(jīng)用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（ PN ）及要素飲食后，腸外瘺閉合，腹塊 消失， 口服自然飲食。胃腸鋇餐檢查顯示低位小腸有激惹分節(jié)現(xiàn)象，回腸黏膜粗糙，移動(dòng)度 差。出院后一年內(nèi)仍經(jīng)常有腹痛， 反復(fù)出現(xiàn)腸梗阻及右髂窩膿腫， 曾一度懷疑膿腫來(lái)自闌尾。 再次引流膿腫時(shí)見(jiàn)膿腫直達(dá)腰大肌內(nèi)， 引流后癥狀緩解。 一個(gè)月后再次出現(xiàn)右下腹包塊及腸 梗阻。開(kāi)腹探查，見(jiàn)闌尾

28、正常，右側(cè)腹廣泛粘連，回腸有梗阻。行回、結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，術(shù) 后梗阻解除，但仍經(jīng)常有腹瀉。 內(nèi)科、放射科結(jié)合臨床病程經(jīng)過(guò)考慮為回腸克羅恩病。 術(shù)后 一年體重恢復(fù)正常，隨訪 6 年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。二）病例 2女， 17 歲，因右髂窩膿腫切開(kāi)引流兩次伴間斷發(fā)燒 3 月余， 于 1983 年 1 月 13 日急診 入院。入院前 3 個(gè)月出現(xiàn)右下肢跛行伴髂窩疼痛、高燒，在某院治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)院 檢查， 發(fā)現(xiàn)右髂窩有壓痛腫塊， 診斷右髂窩膿腫疑結(jié)核性。雖經(jīng)切口引流兩次，膿性分泌物 仍較多，間斷發(fā)燒，傷口不愈，且明顯消瘦轉(zhuǎn)來(lái)。 3 年前，曾行闌尾切除術(shù)，術(shù)后仍常伴 有下腹隱痛，且無(wú)腹瀉，低燒等癥狀。入院時(shí)患者

29、成慢性病容，消瘦，右髖關(guān)節(jié) 60 度屈曲 位，腹平坦，右下腹有壓痛，右髂窩處可見(jiàn)約 5 厘米長(zhǎng)引流口，形成竇道，膿培養(yǎng)為大腸 桿菌。竇道造影證實(shí)腹膜后有一潛在膿腔，似與小腸相通。入院后經(jīng)輸液， 抗感染等治療， 病情稍穩(wěn)定即行擴(kuò)創(chuàng)。術(shù)中證實(shí)為腰肌膿腫。術(shù)后引流仍不 暢，腸道病變成急性期癥狀，試用要素飲食，未成功，乃改用 PN 以維持營(yíng)養(yǎng)。 2 個(gè)月后 病情好轉(zhuǎn)， 體重增加， 鋇餐造影見(jiàn)回盲部狹窄， 管腔不規(guī)則， 有瘺道與腹壁相通有瓜子排出， 符合回盲部克羅恩病并伴有髂窩及腹壁腸瘺。在病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)后，即剖腹探查， 行回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合， 切除部分回腸送病檢，曠置病 變腸段。術(shù)后繼續(xù)一段時(shí)間 PN

30、 后逐步改為要素飲食，口服自然飲食，病人痊愈出院。病 例檢查結(jié)果為回腸克羅恩病， 腸壁有結(jié)節(jié)瘤樣肉芽腫。 術(shù)后 1 年 4 個(gè)月隨訪， 患者體重已 恢復(fù)正常， 髂窩膿腫引流口明顯縮小， 有少許分泌物， 右下肢功能也有所恢復(fù)。二、 腰大肌膿腫的討論（一）解釋病例的大概情況前兩例病例均為一旦發(fā)現(xiàn)，按照腰大肌膿腫處理。處理完以后，發(fā)現(xiàn)有一例發(fā)生瓜子排出， 考慮腸瘺。一旦克羅恩并發(fā)腰大肌膿腫臨床表現(xiàn)如下： 最初癥狀多為髂窩和腹股溝骶部疼痛， 并且可觸 及腫塊，部分病人可因腰大肌刺激而引起髖關(guān)節(jié)屈曲，如上述第二例病人。下肢活動(dòng)受限， 即一走一跳。病史長(zhǎng)短不一，多數(shù)病人腸道癥狀不是十分明顯，易引起誤導(dǎo)。對(duì)

31、原因不明或自發(fā)性腰大肌膿腫的病人應(yīng)考慮克隆氏病的可能。 但在病區(qū)一帶， 有時(shí)腰大肌 膿腫是腰椎結(jié)核的并發(fā)癥，腰大肌膿腫結(jié)核應(yīng)有腰椎的破壞?？肆_恩病引起的腰大肌膿腫是腸壁潰瘍直接穿透后壁引起， 因其慢性穿透性穿孔和腹膜組織 有粘連，因而一般不引起急性腹膜炎，而表現(xiàn)為局限性影響的腫塊。由于長(zhǎng)期發(fā)燒、積膿， 病人大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降、貧血， 所以有時(shí)會(huì)誤診為結(jié)核性膿腫和闌尾膿腫，對(duì)部分 病人做急腹癥處理，有的病人需經(jīng)過(guò)反復(fù)切開(kāi)引流，原發(fā)病灶未解除，因此病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。 檢查時(shí)主要發(fā)現(xiàn)為右下腹腹股溝腫塊， B 型超聲的檢查不能確定腫塊的性質(zhì)， 只能說(shuō)明有囊 性、膿性的腫塊。因此該種情況只可做穿刺膿液

32、、細(xì)菌檢查，才能鑒別診斷。仔細(xì)做 X 線 鋇餐檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。（二）克羅恩病并發(fā)腸瘺的原因克羅恩病并發(fā)腸瘺的原因主要有以下三方面：1. 炎癥病灶黏膜破壞潰瘍：克羅恩病的腸病往往有潰瘍、結(jié)節(jié)樣改變，往往易腸壁缺血壞 死而引起潰瘍，引起潰瘍時(shí)易引起穿孔。2. 出血炎癥反復(fù)發(fā)作、穿孔：克羅恩病的癥狀之一為經(jīng)常出血，炎癥反復(fù)發(fā)作，該情況下 也易引起腸壁增厚、水腫，組織脆弱而易穿孔、腸瘺。3. 營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良是引起穿孔的一個(gè)基本因素。營(yíng)養(yǎng)不良則腸壁功能差，腸壁組織不 健全，病人抵抗力差，該種情況下易發(fā)生潰瘍。一旦有潰瘍、出血的病灶，易發(fā)生穿孔，從 而導(dǎo)致腸瘺。但在回腸上面、上端回腸和下端空腸一

33、旦發(fā)生穿孔， 有腹膜炎的癥狀，與腰大 肌膿腫穿孔原因不同。若在回腸下端發(fā)現(xiàn)穿孔，往腹膜后穿， 無(wú)腹膜刺激癥狀，不會(huì)引起腹 膜炎的表型。（三）克羅恩病營(yíng)養(yǎng)不良的原因克羅恩病在臨床的主要特征為營(yíng)養(yǎng)不良。 如上述病例， 病人可出現(xiàn)皮下脂肪消失、 全身肌肉 萎縮等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。 克羅恩病造成營(yíng)養(yǎng)不良的原因主要有以下四個(gè)方面：1. 病情消耗能量： 這種病人往往有發(fā)燒、腹瀉、肚子疼等癥狀，因?yàn)槟c道丟失大量的水電 解質(zhì)與營(yíng)養(yǎng)要素蛋白，因此病情會(huì)消耗能量。2. 病情發(fā)展影響人體合成代謝： 病情發(fā)生高燒，用藥，特別是使用激素，會(huì)影響人體的合 成代謝，增加分解代謝，降解合成代謝，造成營(yíng)養(yǎng)不良。3. 入量少出量多：

34、 病人肚子疼、發(fā)燒、不能進(jìn)食、拉稀、腸道滲出液排出量多，會(huì)造成從 口進(jìn)食的入量少而排出量多，從而造成營(yíng)養(yǎng)不良。4出血穿孔腸瘺： 一旦腸瘺發(fā)生，往往容易造成腸液大量丟失，引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，使得 人的營(yíng)養(yǎng)素不能維持。 在營(yíng)養(yǎng)素大量丟失的情況下， 更易引起營(yíng)養(yǎng)不良。（四）克羅恩常并發(fā)闌尾炎1. 克羅恩病常發(fā)生在回盲部由于 克羅恩病往往發(fā)生于回腸的末端、下端 ，因此 常導(dǎo)致右下腹痛、右下腹包塊，這往 往易和闌尾炎相混淆。 上述兩個(gè)病例均按照闌尾炎處理過(guò)。 而且在臨床也發(fā)現(xiàn)， 好多克羅恩 病的病人，都有闌尾炎的癥狀，甚至做過(guò)闌尾炎。2. 克羅恩并發(fā)闌尾炎時(shí)的處理策略 克羅恩病并發(fā)闌尾炎處理如何處理？由于

35、回腸炎癥水腫不可避免的影響了闌尾的排空， 而引 起闌尾梗阻，更易導(dǎo)致闌尾炎。 最早對(duì)于腸瘺的處理缺少辦法、沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)， 因此一旦知道病 人有克隆氏病且并發(fā)闌尾炎， 一般都主張保守治療。 但最近發(fā)現(xiàn)胃腸外營(yíng)養(yǎng)、 腸瘺治療的效 果有所提高，因此在該種情況下，診斷一旦發(fā)現(xiàn)克隆氏病合并有闌尾炎，闌尾有膿、感染， 應(yīng)該切除， 但要做好引流預(yù)防。 一旦發(fā)生低位腸瘺，低位腸瘺一般可口服飲食，只要局部炎 癥局限，病變可不再擴(kuò)散。這時(shí)由腸道引流，像平常做回腸造瘺一樣，一樣能維持。若檢查 瘺口遠(yuǎn)端無(wú)梗阻，腸壁無(wú)疤痕， 無(wú)狹窄， 一般早期的克隆氏病通過(guò)胃腸營(yíng)養(yǎng)可治愈。一旦克 隆氏病并發(fā)闌尾炎， 應(yīng)按闌尾炎處理，做好腸

36、道準(zhǔn)備，然后術(shù)后再按照炎癥病變， 再檢查瘺 有無(wú)自行愈合的可能。無(wú)自行愈合可能，伴瘺口的遠(yuǎn)端梗阻有疤痕狹窄，需再次手術(shù)。（五）克羅恩病并發(fā)膿腫的處理克羅恩病一旦并發(fā)腰大肌膿腫，處理方法如下：1. 切開(kāi)引流： 一旦腰大肌膿腫出現(xiàn)，要做切開(kāi)引流，應(yīng)爭(zhēng)取使引流充分。充分含義如下： 引流口足夠大， 引流管應(yīng)保持通暢， 有的甚至用雙腔引流。在引流充分的情況下， 才能改善 患者的全身情況。2. 按腸瘺處理觀察： 為進(jìn)一步處理原發(fā)病灶創(chuàng)造條件，由于膿腫部位較深，與腸道相交處 也很深， 因而常不容易達(dá)到刺激引流的目的， 致使部分病人反復(fù)多次的切開(kāi)。 引流口足夠大 的情況下， 引流時(shí)若能找到通向濃腔的腸瘺口，

37、即可保證引流通暢。3. 營(yíng)養(yǎng)支持： 病人常因腸道炎癥而影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收，同時(shí)使大量蛋白丟失，并發(fā)腸瘺 膿腫的病人蛋白丟失更多， 電解質(zhì)混亂嚴(yán)重， 因此病人往往有重度營(yíng)養(yǎng)不良、 微量元素缺乏、 體重下降、 皮下脂肪消耗等。腸道病人除去手術(shù)治療，為了確保外科治療順利，改善全身情 況，除用抗菌素外， 應(yīng)提供足夠的營(yíng)養(yǎng)和熱量。在炎癥急性期及腸道早期， 應(yīng)以胃腸外營(yíng)養(yǎng) 為主， 以便減少對(duì)腸道的刺激， 使炎癥逐漸減輕。 有腸瘺的患者， 胃腸外營(yíng)養(yǎng)可使腸液分泌 量減少， 從而減輕瘺口周圍皮膚的刺激和炎癥。 有時(shí)胃腸外營(yíng)養(yǎng)液用在手術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的準(zhǔn) 備。在炎癥急性期及腸瘺早期要素飲食不易成功， 只有當(dāng)炎癥轉(zhuǎn)入

38、慢性期方可考慮應(yīng)用。 但 血漿蛋白超過(guò) 3g 時(shí)，即 3%時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)。4. 手術(shù)處理： 原發(fā)病灶治療主要依靠手術(shù)。手術(shù)包括膿腫引流、短路手術(shù)或膿腫引流病灶 一起切除。 術(shù)后大多數(shù)有感染及引流傷口， 腹膜后炎癥較重， 膿腫引流加手術(shù)切除病灶雖有 優(yōu)點(diǎn)但存在一定的危險(xiǎn)性， 所以做短路手術(shù)的同時(shí)做膿腫引流病灶切除有一定的困難。 單純 性膿腫引流也易復(fù)發(fā)， 有的病人甚至反復(fù)切開(kāi)引流直到死亡。 我們認(rèn)為經(jīng)引流改善全身情況 后應(yīng)早行短路手術(shù)，曠置病灶，病情穩(wěn)定、炎癥控制后，再考慮是否需切除病灶。上述第二 例患者術(shù)后病人恢復(fù)正常，再進(jìn)行切除病灶手術(shù)存在一定的困難，因此未再進(jìn)行手術(shù)。六）實(shí)際病例討論最后再

39、提供一個(gè)病例，和大家共同討論處理治療的方法。臨床表現(xiàn)：該患者確診為克隆氏病穿孔右下腹膿腫形成，具體情況如下：患者男性， 80 歲，因發(fā)熱 1 周，右下腹腫痛 2 天急診入院。 1 周前發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，以為感 冒自行服藥未能緩解，具體不詳，兩天前突感右下腹劇烈疼痛，而來(lái)我院急診。既往史：克 羅恩病史 10 余年， 平時(shí)對(duì)癥口服消化內(nèi)科藥能控制癥狀，無(wú)發(fā)熱及腹瀉， 進(jìn)食正常， 此次 入院前兩周自行停服有關(guān)內(nèi)科治療藥， 并無(wú)腹瀉史。 既往腔隙性腦梗死及心肌梗死史， 糖尿 病史 20 余年，內(nèi)科治療中。2.臨床檢查入院以后的查體呢，就是體溫 39 攝氏度， 心率 120%min ，血壓 160/90mmHg

40、 ，呼吸 18/min ， 急性面容， 神志清楚。雙鎖骨上沒(méi)有觸及明顯腫大淋巴結(jié)。雙肺未聞及這個(gè)濕啰音，腹部平 坦，右下腹可觸及炎性包塊，表面腹壁紅腫，有明顯壓痛，其他無(wú)異常，腸音正常。肛指檢 查沒(méi)有觸及明顯腫塊。 入院后查 B 超和腹部 CT 均發(fā)現(xiàn)右下腹壁炎性腫塊有液平， 沒(méi)有氣腹。 胸片正常。血常規(guī)血紅蛋白11g,白細(xì)胞2萬(wàn)，中性90%。3. 治療處理的討論綜上所示，病人病情概況如下：病人高齡， 80 歲，有一些基礎(chǔ)??；過(guò)去有克隆氏病，吃藥 可控制，最近突然發(fā)燒、右下腹痛，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)右下腹膿腫，與克羅恩病有關(guān)系。該種情況 如何處理，應(yīng)使用抗菌素保守治療、胃腸減壓，亦或用胃腸外營(yíng)養(yǎng)、腸營(yíng)養(yǎng)

41、、穿刺治療？經(jīng)過(guò)臨床上有經(jīng)驗(yàn)的大夫討論發(fā)現(xiàn)，首先提出三種以下可能的意見(jiàn)：（1 ） 行右半結(jié)腸切除術(shù)有大夫提出要行右半結(jié)腸切除， 把膿腫也一并切除， 這樣可一起去除病人的病灶， 解除病人 痛苦。（2） 行回腸橫結(jié)腸吻合術(shù)針對(duì)于方法一， 有大夫提出膿腫切除不了，回盲部炎癥不能分離， 出血止不住，且病人年齡 大，有許多基礎(chǔ)病，耐受性有限。鑒于上述情況，提出回結(jié)腸吻合術(shù)。如病例二，把病灶曠 置改造，走吻合。（3） 單純行膿腫引流又有大夫認(rèn)為方法二沒(méi)有必要， 原因如下： 手術(shù)前的病人整個(gè)腸道或回盲部的遠(yuǎn)端或回腸的 遠(yuǎn)端或橫結(jié)腸無(wú)梗阻， 做側(cè)側(cè)吻合當(dāng)然快， 但還有一部分腸炎走過(guò)。 端側(cè)吻合手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng) 一

42、點(diǎn)，但膿腫還存在，病人許多癥狀持續(xù)存在，并未消失。最后一部分工作時(shí)間較長(zhǎng)、 年資較高的醫(yī)生主張第一步做及時(shí)的膿腫引流， 處理全身的中毒 癥狀，挽救生命。膿腫引流后可能會(huì)發(fā)生腸瘺，但若發(fā)生腸瘺為低位腸瘺，內(nèi)部無(wú)梗阻、無(wú) 疤痕、無(wú)狹窄、無(wú)出血，完全可用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)劑，治療輕度和早期的克隆氏病。4. 最終治療方案：該病人切開(kāi)后有腸瘺，經(jīng)過(guò)短期的治療， 用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療 3 個(gè)月，瘺口自然愈合，恢復(fù)健 康，繼續(xù)內(nèi)科治療。外科手術(shù)所能解決的問(wèn)題主要有穿孔、出血、狹窄、梗阻，當(dāng)解決這些 問(wèn)題后，應(yīng)考慮內(nèi)科治療。對(duì)于高齡病人克隆氏病的治療藥特別注意以下方面： 老年人一般會(huì)伴有一些基礎(chǔ)病， 如心功 能、腔梗

43、、糖尿病， 處理時(shí)應(yīng)先處理全身中毒癥狀，挽救生命，應(yīng)及時(shí)行右下腹膿腫切開(kāi) 引流，膿腔置引流管引流。術(shù)后會(huì)發(fā)生腸瘺，用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ EN） 能控制。本病案切開(kāi)引流 后形成低位腸瘺，用 EN 治療后 3 個(gè)月腸瘺口自行愈合，恢復(fù)健康，繼續(xù)內(nèi)科藥治療。因 低位腸瘺可以進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。此種情況下千萬(wàn)不要行右半結(jié)腸切除或回腸橫結(jié)腸吻合， 否則治療會(huì)失敗，加重病情發(fā)展。胃空腸結(jié)腸瘺的病例討論一、病例介紹（一）病例一患者男性， 26 歲。于 1974 年 3 月因 12 指腸球部潰瘍，急性出血，而行胃大部切除， 胃空腸結(jié)腸后吻合，潰瘍曠置。術(shù)后一年，發(fā)生飯后嘔吐 “ 糞便 ” 樣物并伴有腹瀉，鋇 灌腸被證實(shí)

44、為胃空腸結(jié)腸瘺，胃液分析胃酸偏高。于 1975 年 1 月再次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃 竇未切除， 空腸有潰瘍， 胃空腸結(jié)腸瘺口可容四指， 故行胃空腸結(jié)腸瘺切除， 空腸潰瘍切除， 空腸端端吻合，橫結(jié)腸端端吻合，胃空腸結(jié)腸前吻合，術(shù)后一年又再次發(fā)生胃空腸結(jié)腸瘺， 因患者全身情況差， 行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療中又發(fā)生營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥， 營(yíng)養(yǎng)難以維持， 故于 1976 年 6 月行空腸造瘺， 結(jié)腸近端造瘺以維持營(yíng)養(yǎng)， 以期二期手術(shù)行全胃切除。從臨床表現(xiàn)高度懷疑，胰源性潰瘍綜合征，后因家屬拒絕手術(shù)探查，于 1977 年 5 月出院 內(nèi)科門(mén)診服止酸劑治療。 1988 年 6 月行胃腸造影仍可見(jiàn)胃空腸結(jié)腸瘺存在，吻合口有潰

45、瘍，但營(yíng)養(yǎng)能維持，后兩次手術(shù)均發(fā)生腹腔感染，經(jīng)引流，抗感染治療方控制。三次手術(shù)中 探查胰腺均未見(jiàn)腫物。（二）病例二患者男性， 33 歲。 于 1966 年因患十二指腸球部潰瘍，幽門(mén)梗阻， 單純行結(jié)腸后胃空腸吻 合。 1978 年秋大便次數(shù)增多，有時(shí)上腹痛。 1980 年春后腹瀉加重。嘔吐出糞臭樣物，患 者明顯消瘦乏力，臥床不起，體重下降， 外院曾按腸道炎癥治療未見(jiàn)效果， 后經(jīng)上胃腸造影 及鋇灌腸發(fā)現(xiàn)胃空腸結(jié)腸瘺。入我院后行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療， 體重有所增加，嘔吐、腹瀉消 失。于 1980 年行手術(shù)探查，術(shù)中證實(shí)原手術(shù)為胃空腸吻合， 胃幽門(mén)部輕度狹窄， 胃空腸結(jié) 腸瘺口約 4 厘米，胰腺未見(jiàn)腫物。

46、切除胃空腸結(jié)腸瘺，空腸端端吻合，胃大部分切除，胃 空腸結(jié)腸后吻合。因術(shù)前未作腸道準(zhǔn)備， 故行橫結(jié)腸近端造瘺，遠(yuǎn)端封閉， 術(shù)后半年再行橫 結(jié)腸造瘺回納。 第二次手術(shù)曾發(fā)生腹腔感染經(jīng)對(duì)癥治療而控制， 第三次術(shù)后兩個(gè)月行鋇灌腸 未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。 此次術(shù)前胃液分析為酸偏高， 術(shù)后胃酸降至正常范圍內(nèi)。（三）病例三患者男性， 45 歲， 因十二指腸球部潰瘍 1969 年在當(dāng)?shù)匦形复蟛壳谐?，胃空腸吻合術(shù)。術(shù) 后仍上腹痛、便血。 1980 年再次手術(shù)切除部分殘胃。 1981 年檢查仍發(fā)現(xiàn)吻合口潰瘍， 除 上腹痛、嘔血外，患者有腹瀉 10 次 / 日，呈水樣。查胃酸比正常偏高。 1982 年發(fā)生嘔 糞臭樣物，

47、后經(jīng)胃鏡檢查，胃腸造影證實(shí)為胃空腸結(jié)腸瘺。重度營(yíng)養(yǎng)不良， 后經(jīng)鼻放營(yíng)養(yǎng)管 于胃空腸結(jié)腸瘺的遠(yuǎn)端空腸腸腔中心。 行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持， 全身情況穩(wěn)定后于 1984 年 3 月 行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘胃過(guò)大，故切除胃空腸結(jié)腸瘺， 胃迷走神經(jīng)干切斷，切除部分胃后 重建胃空腸吻合， 橫結(jié)腸腸端端吻合。 術(shù)前未作腸道準(zhǔn)備術(shù)后發(fā)生腹腔感染， 經(jīng)抗感染及引 流后控制。術(shù)后隨訪 8 年尚可。四）病例四 患者男性， 60 歲。 1989 年 7 月因十二指腸球部潰瘍急性穿孔，在院外行急診引流術(shù)， 術(shù)后三周再行胃大部切除，胃空腸吻合， 潰瘍曠置， 但術(shù)后仍腹痛， 二次手術(shù)后發(fā)生空腸潰 瘍穿孔，隨即行空腸潰瘍切除，空腸

48、端端吻合，空腸造瘺，但三次術(shù)后仍感上腹痛，胃腸出 血，左上腹壁增厚成腫塊樣。 1989 年 11 月轉(zhuǎn)入我院， 患者營(yíng)養(yǎng)極差， 胃液分析胃酸偏高， 胃腸造影胃、上端空腸呈僵硬表現(xiàn)， 原吻合口處有鋇潴留，食道有狹窄。經(jīng)三個(gè)月的對(duì)癥治 療后， 左上腹壁突然急性破裂形成急性空腸結(jié)腸瘺，因胃酸偏高， 左上腹破口逐漸擴(kuò)大，且 溢出大量胃腸液及大便。 經(jīng)短期全身支持療法， 即行手術(shù)治療， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)原胃幽門(mén)胃竇部仍 存在， 似有半胃大小， 故診斷明確， 逐行胃竇部切除， 胃空腸結(jié)腸瘺口較小， 行修補(bǔ)結(jié)腸瘺， 再行胃空腸吻合，切除原胃空腸吻合。術(shù)后病理： 符合胃腸吻合口潰瘍。術(shù)后復(fù)查胃酸在正 常范圍內(nèi)，術(shù)后進(jìn)食正常。五）病例五 患者男性， 56 歲， 1984 年患者因十二指腸球部潰瘍，在院外行胃大部切除，胃空腸吻合 術(shù)。但術(shù)