《頸肩康復訓練》學習筆記史守良(2016.8.13.doc

1、頸肩康復訓練學習筆記史守良（2016.8.13苗振若亞第健身有幸結(jié)識了國內(nèi)國家級王牌教練教練之一的諾亞第創(chuàng)始人苗振老師，是 2014 年 11 月份在古城西安仲德骨科醫(yī)院召開第一屆全國頸肩腰腿痛大會。會前苗老師一天的公開課震撼了我這位深居基層醫(yī)院井底之蛙不諳世事的頸腰痛科醫(yī)生。 久旱逢甘霖， 苗振老師淵博的知識、 精湛的評估、拉伸的奇效使我腦洞大開！改變從那一刻開始，思維方式的轉(zhuǎn)變，運動康復成為我以后的主攻方向，至此踏上了漫長向教練學習，向手法醫(yī)師學習的成長歷程 這是我第三次聆聽苗老師的課了。隨著人們工作方式、勞動強度、生活節(jié)奏、就醫(yī)需求的變化，肌肉的力量也在發(fā)生著變化：原來緊而有力而發(fā)展到現(xiàn)

2、在的緊而無力，而我們的醫(yī)療設備、所有的治療都是針對緊而有力去解決的，而沒有將松而無力肌肉變有力的方法。肌肉松練習到有力量需要時間，看似慢但我們的方向?qū)α?，遠期療效和對患者因錯位治療帶來的要好得多。 我國向工業(yè)化進程的今天， 代步工具越來越多，加之電梯、馬桶、智能手機、電腦、電視、麻將 肌肉因為廢用束骨能力下降，關節(jié)松弛形態(tài)在發(fā)生改變，特別是非體力勞動者，肌肉松而無力的表現(xiàn)非常突出，以松來治療的時代慢慢離我們越來越遠了。體態(tài)與影像：患者形體姿態(tài)變化，記錄反應患者不良習慣、動作模式對骨關節(jié)肌肉造成損傷，經(jīng)過反復修復而形成的一個結(jié)果， 損傷的原因很多，但是影像如 X 片、 CT、 MRI 只反映損傷

3、的結(jié)果而忽略了形成損傷的原因。我們的治療只針對結(jié)果進行干預，緩解癥狀 于是出現(xiàn)我們的治療不徹底，治而反復，越治越多。運動康復的意義： 肌肉遵循“用進廢退”的原則，由于現(xiàn)代人生活方式、工作性質(zhì)的變化，久坐族、低頭族越來越多，加之運動少等原因?qū)е律眢w部分肌肉長時間處于被拉長、一部分肌肉處于短縮狀態(tài)。肌肉收緊與放松的工作機制被破壞，功能下降，對抗不了來自于自身重力的作用，出現(xiàn)骨骼偏位，狀態(tài)發(fā)生改變的惡性循環(huán)。身體的運動會因主動肌肉無力迫使協(xié)同肌群參與工作，協(xié)同肌群被動承擔關節(jié)運動的主意角色，因協(xié)同肌肉工作性質(zhì)和能力不足于替代主動肌肉會出現(xiàn)絞索、損傷，進一步會影響關節(jié)的運動功能和表現(xiàn)力。肌肉無力得不到

4、改善，還得參與身體骨關節(jié)的運動，久而久之會形成慢性勞損，表現(xiàn)出相應區(qū)域的不適或疼痛。關節(jié)部位肌肉的不適或疼痛會影響關節(jié)及軀干的穩(wěn)定，出現(xiàn)協(xié)調(diào)、平衡、維穩(wěn)性能下降，出現(xiàn)姿態(tài)改變。肌肉長時間處于被動拉長或被動縮短，會導致長而無力和短而無力。例如，弓背塌腰久坐的人，臀大肌被動拉長、腰大肌處于短縮狀態(tài)，特別是現(xiàn)代人坐的軟沙發(fā)會導致臀大肌拉長變薄，腰大肌短縮因廢用出現(xiàn)無力。我們針對疼痛產(chǎn)生的原因肌肉無力去激活，強化，也許沒有現(xiàn)代康復、疼痛科醫(yī)生用藥用針來得快，但是我們經(jīng)過評估是針對導致疼痛的目標肌肉、 責任肌群去調(diào)理， 看似慢，實則快?，F(xiàn)代康復針對疼痛治療疼痛，而沒有去除疼痛背后的原因，疼痛治而又發(fā)，越

5、治越多，這也是目前我們疼痛康復科醫(yī)生值得思考的問題。我們的瑜伽師經(jīng)過長時間的練習，約束骨關節(jié)的韌帶被拉長，關節(jié)處于相對松弛狀態(tài)，失去了持久支撐與穩(wěn)定， 導致長跑能力的下降， 參加不了馬拉松長跑。公園里的老太太、老大爺反復牽拉下肢后側(cè)，腘繩肌群被動拉長的情況下反復牽拉，回縮能力下降，影響膝關節(jié)應力的改變、骨盆、脊柱的穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛、腰痛背痛頸椎不好。原來的問題沒有解決，新的問題又出現(xiàn)，因傷致痛不得不去醫(yī)院看大夫。久坐一族屈髖屈膝， 腰大肌、腘繩肌一直處于短縮狀態(tài)得不到鍛煉，其功能下降對腰椎穩(wěn)定能力減退，帶著向前走，腹橫肌松弛，肚子變大前凸，出現(xiàn)腰痛，甚至椎間盤突出，疼痛康復科醫(yī)生做C

6、T、MRI 發(fā)現(xiàn)椎間盤有問題去處理椎間盤而無效，卻不思考椎間盤為什么會突出。沒有從源頭上去尋找椎間盤突出的原因，以至于治而無效，越治越多。膈肌是人體主要的吸氣肌。當膈肌無力收縮能力不足會出現(xiàn)氣吸不進來，初期出現(xiàn)氣短、胸悶，嚴重時甚至頭暈、頭痛、身體乏力、內(nèi)臟功能紊亂等表現(xiàn)。我們往往按頸椎、內(nèi)臟的問題去處理，而不去調(diào)整膈肌的功能，療效不佳而貽誤病情。由于主要吸氣肌膈肌無力而動用了大量的輔助吸氣的肌肉，如 :肩胛提肌、上斜方肌、上后鋸肌等參與吸氣，而這些輔助吸氣的肌肉只有在特定的狀態(tài)下（例如跑步）才參與吸氣，平常狀態(tài)下的動用會使這些肌肉出現(xiàn)勞損，變得緊張而無力，于是表現(xiàn)為無力，氣息不夠。運動康復調(diào)

7、整的順序很重要，先調(diào)理主要肌肉，再調(diào)理協(xié)同肌群，先穩(wěn)定核心，在實現(xiàn)關節(jié)靈活性。調(diào)整的順序如同我們寫字，順序亂了，雖能寫完整，但會表現(xiàn)出不協(xié)調(diào)。以中樞癱為例，以做健側(cè)上斜方肌，先恢復上提功能， 再恢復提物能力，建立正確的運動模式，再做患側(cè)，能喚醒中樞神經(jīng)對患側(cè)的支配記憶。核心的穩(wěn)定是肢體關節(jié)靈活的有力保障。如果核心肌群松軟無力，身體就無法實現(xiàn)靈活的關節(jié)活動。為了維持核心的穩(wěn)定，會動用四肢肌肉的力量來維持核心收緊，只有在核心穩(wěn)定的前提下，才能恢復四肢關節(jié)的自由度。以頭頸部為例：其功能為屈曲、伸展、側(cè)屈、回旋。 【一】如果屈曲受限，鑒別引起的原因，方法如下：輔助頭頸做屈曲：1）治療師一手或手指搭扶患

8、者前額，讓其做頭頸部的屈曲動作，如果屈曲受限改善或正常，說明是屈曲肌群的問題。可采取仰臥位，頭頸伸出緣， 下巴回縮保持中立位， 頭頂延展，保持 15-30 秒。降階可采取，患者屈肘手掌拖住后枕，以維持頸曲肌群的激活。進階可直伸上肢，左肩屈曲，外展，單手做亦可雙手交替做，配合下肢屈款屈膝活伸直抬起位，腹部收緊的方法練習。 2）治療師手掌扶于患者后枕部，輔助患者做頭頸部屈曲，如果屈曲受限改善或正常， 說明是伸展肌群的問題?？刹扇「┡P位頭頸部置于床外緣與鎖骨平齊，中立位伸展頭頸沿中軸延展，吸氣不動，呼氣時頭頸沿中立位向上延展。進階患側(cè)上抬手掌置于后頂部，呼氣時收下巴與手對抗，每次 5 秒，做 7 次

9、。另一進階動作， 頭頸位置不變， 肩外展位，屈肘 90 度，伸腕掌心朝下，呼氣時沿指尖方向向上水平伸展，吸氣收回，每次 5 秒，做 7 次。再一進階動作，頭頸位置不變，伸肘伸腕掌心朝下置于身體兩側(cè)，呼吸時手臂水平外展，靠近耳廓，吸氣時收回，時間次數(shù)同前。 3）側(cè)方穩(wěn)定肌群的問題：以左側(cè)為例，治療師左手掌搭于左側(cè)頸部，穩(wěn)定頸椎做屈曲動作，如屈曲受限改善或正常說明屈曲肌群的問題。激活方法：患者中立位右側(cè)臥位，右肩屈曲90 度，左手拇指向后叉腰，頭頸沿中立位向上延展，吸氣不動，呼氣延展。進階動作，呼氣時左臂屈曲或外展向左耳廓靠近，吸氣還原。每次 5 秒，做 7 次?！径咳绻^頸伸展受限，鑒別方法如

10、下： 輔助頭頸做伸展： 1）治療師手掌扶于患者后枕部，輔助患者做頭頸部伸展，如果伸展限改善或正常，說明是伸展肌群的問題?？刹扇「┡P位頭頸部置于床外緣與鎖骨平齊， 中立位伸展頭頸沿中軸延展， 吸氣不動，呼氣時頭頸沿中立位向上延展。進階患側(cè)上抬手掌置于后頂部，呼氣時收下巴與手對抗，每次5 秒，做 7 次。另一進階動作，頭頸位置不變，肩外展位，屈肘90 度，伸腕掌心朝下，呼氣時沿指尖方向向上水平伸展，吸氣收回， 每次 5 秒，做 7 次。再一進階動作，頭頸位置不變，伸肘伸腕掌心朝下置于身體兩側(cè)，呼吸時手臂水平外展，靠近耳廓，吸氣時收回，時間次數(shù)同前。 2）治療師一手或手指搭扶患者前額，讓其做頭頸部的

11、伸展動作，如果伸展受限改善或正常，說明是屈曲肌群的問題?？刹扇⊙雠P位，頭頸伸出緣，下巴回縮保持中立位，頭頂延展，保持15-30 秒。降階可采取，患者屈肘手掌拖住后枕，以維持頸曲肌群的激活。進階可直伸上肢，左肩屈曲，外展，單手做亦可雙手交替做，配合下肢伸直抬起，腹部收緊的方法練習。3）側(cè)方穩(wěn)定肌群的問題：以左側(cè)為例，治療師左手掌搭于左側(cè)頸部，穩(wěn)定頸椎做伸展動作，如伸展受限改善或正常說明伸展肌群的問題。激活方法：患者中立位右側(cè)臥位，右肩屈曲 90 度，左手拇指向后叉腰，頭頸沿中立位向上延展，吸氣不動，呼氣延展。進階動作，呼氣時左臂屈曲或外展向左耳廓靠近，吸氣還原。每次 5 秒，做 7 次?！救咳?/p>

12、果頭頸回旋受限，鑒別方法如下：輔助頭頸做回旋： 1）以左側(cè)為例，治療師左手掌搭于左側(cè)顳部，穩(wěn)定頸椎做左回旋動作，如左回旋受限改善或正常說明是左側(cè)回旋肌群的責任；治療師左手掌搭于右側(cè)顳部，穩(wěn)定頸椎做左回旋動作，如左回旋受限改善或正常說明是右側(cè)回旋肌群的責任。激活方法：患者中立位右側(cè)臥位，右肩屈曲 90 度，左手拇指向后叉腰，頭頸沿中立位向上延展，吸氣不動，呼氣延展。進階動作，呼氣時左臂屈曲或外展向左耳廓靠近，吸氣還原。每次 5 秒，做 7 次?；⒖诩せ罘ǎ阂杂覀?cè)回旋肌群為例：雙手掌心朝下，左手虎口卡于左側(cè)頸根部，右手虎口卡于右側(cè)乳突下，呼氣相對用力對抗，吸氣還原，每次 5 秒，做 7 次。 2）

13、治療師手掌扶于患者后枕部，輔助患者做頭頸部左回旋，如果回旋限改善或正常，說明是伸展肌群的問題?？刹扇「┡P位頭頸部置于床外緣與鎖骨平齊，中立位伸展頭頸沿中軸延展，吸氣不動，呼氣時頭頸沿中立位向上延展。進階患側(cè)上抬手掌置于后頂部，呼氣時收下巴與手對抗，每次5 秒，做 7 次。另一進階動作，頭頸位置不變，肩外展位，屈肘90 度，伸腕掌心朝下，呼氣時沿指尖方向向上水平伸展，吸氣收回，每次 5 秒，做 7 次。再一進階動作，頭頸位置不變，伸肘伸腕掌心朝下置于身體兩側(cè)，呼吸時手臂水平外展，靠近耳廓，吸氣時收回，時間次數(shù)同前。 3）治療師一手或手指搭扶患者前額，讓其做頭頸部的左側(cè)回旋動作，如果左回旋受限改善

14、或正常，說明是屈曲肌群的問題?？刹扇⊙雠P位，頭頸伸出緣，下巴回縮保持中立位，頭頂延展，保持 15-30 秒。降階可采取，患者屈肘手掌拖住后枕，以維持頸曲肌群的激活。進階可直伸上肢，左肩屈曲，外展，單手做亦可雙手交替做，配合下肢伸直抬起，腹部收緊的方法練習。動作的變化，根據(jù)依賴床面的固定，手的作用點與頭頸部的用力方向可變化不同方式的激活： 這里所描述的緊和短是針對運動系統(tǒng)的骨骼肌而言。 如果肌肉長時間處于被縮短的狀態(tài)，會變得緊而無力，其離心收縮能力會下降， 會影響關節(jié)運動的控制能力，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的運動形式。如果肌肉長時間處于被拉長的狀態(tài)，會變得緊無力，其向心收縮能力會下降，會影響關節(jié)運動的主動運動

15、能力，出現(xiàn)關節(jié)無力的運動形式。如果肌肉長時間處于緊而無力的狀態(tài)，其向心收縮能力會下降，協(xié)同作用會降低，會影響關節(jié)運動的運動功能，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的運動形式。如果肌肉長時間處于緊縮的狀態(tài)，會變得緊而無力，其離心收縮能力會下降，會影響關節(jié)運動的控制能力，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的運動形式。如果肌肉長時間處于被緊縮狀態(tài)，會變得緊而無力，其離心收縮能力會下降，會影響關節(jié)運動的控制能力，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的運動形式，關節(jié)的運動幅度會下降，功能表現(xiàn)會變?nèi)?。當肌肉處于縮短的狀態(tài)，相對表象向心作用增強，運動頻率相對于拉長狀態(tài)下加快 看似高大上的康復設備不一定是適合的，相對來說每一個病人是一個個體，自身存在著一定的差別，加之損傷的機制、程

16、度、原因的不同，應用同一臺高大上的康復設備不一定能解決所有的問題。我們的評估是依據(jù)疼痛的部位，查找損傷的原因，對針對不同的原因和身體狀況量身定做的康復訓練計劃。我們的方法相對來說接地氣！當你只有一種技術可供病人選擇，盡管你做出了百分之一百的努力，但是收到的效果比一比你預想的要好。因為適合最重要，好東西用錯了地方，也會產(chǎn)生不好的效果。沒有規(guī)矩不成方圓。我們的治療必須遵循下面的規(guī)律，才有可能產(chǎn)生我們想要的效果。頸椎整體的活動度，以上頸段環(huán)樞關節(jié)的相對靈活，加下頸段的相對穩(wěn)定符合人體的運動規(guī)律，來實現(xiàn)頸椎三軸六維空間的運動。頸椎的運動軸位于內(nèi)力（肌肉控制力）和外力（單純重力或重力 ?阻力）之間，隨支

17、點的變化， 肌肉工作的方式和性質(zhì)也在發(fā)生改變。由于靈活相應的穩(wěn)定程度就差，加上人類不良姿勢的過度使用，所以很容易出現(xiàn)損傷。強化是為了肌肉無力或力量弱通過抗阻力的離心收縮，使肌肉變得有力量，來實現(xiàn)其正確運行模式。強化是為了肌肉無力或力量弱通過抗阻力的離心收縮，變得有力量來實現(xiàn)其正確運行模式。強化是為了肌肉無力或力量弱通過抗阻力的向心收縮，變得有力量來實現(xiàn)其正確運行模式。激活是喚醒不發(fā)力、發(fā)力慢或不能持續(xù)發(fā)力的肌肉，使其能夠正常工作。通過拉長位、縮短位、避開協(xié)同肌參與位的抗阻力向心收縮來實現(xiàn)?；颊呤褂?30%的力量呼氣做、時間短（ 5mm ），七個呼氣。頸椎回旋所產(chǎn)生對應個組織的生理功能表現(xiàn)。頸椎

18、側(cè)屈所產(chǎn)生對應個組織的生理功能表現(xiàn)。頸椎屈曲所產(chǎn)生對應個組織的生理功能表現(xiàn)。頸椎伸展所產(chǎn)生對應個組織的生理功能表現(xiàn)。頸椎屈曲、伸展、側(cè)屈、回旋位抗阻力的離心收縮。 “被動、協(xié)同、抗阻、主動。 ”仰臥位，利用對抗頭部重力激活頸曲肌群，可以通過肩屈曲伸展的進階或單手托頭的降階來實現(xiàn)。側(cè)臥位，利用對抗頭部重力激活側(cè)曲肌群，可以通過肩屈曲伸展的進階來實現(xiàn)。俯臥位，利用對抗頭部重力激活伸展肌群，可以通過單手置于枕上、肩伸展、肩胛骨上提下壓的進階來實現(xiàn)。利用桅桿及拉力穩(wěn)定來比喻頸椎運動肌動學。上斜方肌的激活（以仰臥位為例）： 1）斜方肌不發(fā)力的激活：患者頭頸最大幅度屈向?qū)?cè)處于拉長位，治療師一手壓于患者肩

19、峰位置，另一手置于顳側(cè)， 吸氣固定，呼氣患者用30%的力量做向心收縮，對抗用力，用時5 秒，做 7 次。 2）斜方肌發(fā)力慢的激活：患者頭頸最大幅度向同側(cè)回旋，上斜方肌處于拉長位，避掉回旋的協(xié)同肌群發(fā)力，治療師一手掌根按于患者對側(cè)顳頜關節(jié)位置，另一手置于同側(cè)顳頂部固定，吸氣穩(wěn)定，呼氣患者用 30% 的力量做向心收縮，對抗用力，用時5 秒，做 7 次。3）斜方肌不能持續(xù)發(fā)力的激活：患者頭頸屈向同側(cè)處于上斜方肌縮短位，治療師一手壓于患者肩峰位置，另一手置于顳側(cè)，吸氣固定，呼氣患者用30% 的力量做向心收縮，對抗用力，用時5 秒，做 7 次。坐位的激活方法基本和臥位一致，拉長位與縮短位同側(cè)肩峰肘固定，

20、回旋位治療師對側(cè)胸貼住患者對側(cè)肩，防止胸廓回旋，其它要領同臥位。上斜方肌的強化：1）以仰臥位左上斜方肌為例，患者頭頸屈向左側(cè)靠近肩峰位置，治療師左手掌搭在左側(cè)肩峰上方，右手食中指分開置于患者左耳上方，手掌緊貼顳側(cè)，患者呼氣時，用大于患者發(fā)力50 一 100%的力量，離心拉向?qū)?cè)肩部，吸氣時患者放松令患者頭頸原回左側(cè)屈曲位。用時1 一2 分鐘，做 3 一 5 組。 2）以左上斜方肌仰臥回旋位為例，患者頭頸向右側(cè)回旋，治療師左手掌從前額繞過置于顳前方，右手從枕后繞過貼在左側(cè)顳后方，雙手掌緊貼該處，患者呼氣時，治療師用大于患者發(fā)力50 一 100%的力量，向左側(cè)旋轉(zhuǎn)做離心回旋，吸氣時患者放松令患者頭頸原回右側(cè)回旋位。用