老年人生活自理能力評(píng)估表

1、附件 湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)有限公司 老年人生活自理能力評(píng)估表 （編號(hào)：） 申請(qǐng)人姓名： 居住地址: 評(píng)估日期: 評(píng)估類別: 申請(qǐng)人類別： 評(píng)估結(jié)論: 街道（鎮(zhèn)） 居（村）委會(huì) 年 月 日 首次評(píng)估復(fù)檢評(píng)估 持續(xù)評(píng)估 城鎮(zhèn)“三無”老人 低保家庭老人 低保邊緣家庭老人 城鎮(zhèn)“三老”優(yōu)撫對(duì)象 其他老人 正常自理 半自理 不能自理 湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務(wù)有限公司制 申請(qǐng)人基本情況 、個(gè)人資料 姓名 身份證號(hào) 性別 婚姻狀況 未婚已婚喪偶離婚 民族 文化程度 文盲 小學(xué) 初中 高中 大專 本科及以上 出生年 月 年齡 原工作單位 戶籍 所在地 街道（鎮(zhèn)）居（村）委會(huì)路號(hào)室 居住地址 街道（鎮(zhèn)）居（村）委會(huì)路號(hào)

2、室 月綜合收入 （元） 聯(lián)系電話（或 監(jiān)護(hù)人電話） 子女情況 姓名 稱謂 工作單位 月綜合 收入（元） 聯(lián)系電話 、目前生活狀況 經(jīng)濟(jì)狀況 退休金遺屬補(bǔ)助 子女補(bǔ)貼 親友資助 其它補(bǔ)貼 居住狀況 與子女或親戚朋友同住 與配偶同住 獨(dú)居 入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 住房性質(zhì) 產(chǎn)權(quán)房租賃房 廉租房 私房 幫助照料 您需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否能得到照料：是 否 如是，誰幫助照料： 子女 配偶 親友 其他： 既往病史 過敏的食物 或藥物 委托用藥 評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目 參數(shù)項(xiàng)目一：生活自理能力（主要參數(shù)） 、程度等級(jí) 評(píng)估事項(xiàng)、 正常 輕度依賴 中度依賴 重度依賴 判斷評(píng)分 進(jìn) 食 使用餐具將 飯菜送入口 腔、完成咀

3、 嚼、吞咽等 步驟 獨(dú)立元成 需要將食 物送至床 邊完成 需要協(xié)助將 食物切碎、 攪碎后完成 完全需要喂 食完成 正常0分 輕度依賴 1分 中度依賴 重度依賴3分 5分 個(gè) 人 衛(wèi) 生 修飾、洗澡 等 獨(dú)立元成 能獨(dú)立地 洗頭、梳 頭、洗臉、 刷牙、剃須 等，洗澡需 要協(xié)助 在他人協(xié)助 下完成 完全依賴他 人幫助完成 正常0分 輕度依賴 1分 中度依賴 重度依賴3分 5分 穿 衣 穿脫衣服 獨(dú)立元成 送至床邊， 仕指導(dǎo)下 自行穿脫 在部分協(xié)助 下完成 在完全協(xié)助 下完成 正常0分 輕度依賴 1分 中度依賴 重度依賴3分 5分 如 廁 及 排 泄 如廁、小便、 大便等 獨(dú)立元成 能表達(dá)排 便意愿

4、，在 攙扶下如 廁 經(jīng)常失禁，在 協(xié)助下在床 邊排便 完全失禁， 在床上排便 正常0分 輕度依賴 、3分 中度依賴 重度依賴6分 10分 移 動(dòng) 站立、轉(zhuǎn)移、 行走、上下 樓梯等 獨(dú)立元成 借助較小 外力或助 行器完成 在攙扶下完 成站立、轉(zhuǎn) 移、行走，不 能上下樓梯 臥床不起， 床上運(yùn)動(dòng)在 協(xié)助下進(jìn)行 正常0分 輕度依賴 3分 中度依賴 重度依賴6分 10分 判斷評(píng)分參考值 參數(shù)項(xiàng)目一評(píng)估結(jié)論 0 - 5分生活自理能力正常 6 - 15分生活自理能力輕度依賴 16 - 26分生活自理能力中度依賴 27分或以上生活自理能力重度依賴 1.評(píng)分總和 2.判斷等級(jí) 正常 輕度依賴 中度依賴 重度依賴

5、 3.結(jié)論備注 評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目 參數(shù)項(xiàng)目二：認(rèn)知能力（主要參數(shù)） 、程度等級(jí) 評(píng)估事項(xiàng) 正常 輕度缺失 中度缺失 重度缺失 判斷評(píng)分 D近期記憶 /V 邁情 回的 對(duì)近期 發(fā)生的 事情記 憶清晰 發(fā)情糊 期事模 近的憶 對(duì)生記 生忘能 發(fā)逸下分 期情示部 近事提起 對(duì)的在記 也起生 示記發(fā)情 提能期事 經(jīng)不近的 分 分 分 分 0 3 6 0 1 常失失失 正缺缺缺 2)程序記憶 /V 生衣茶 的穿泡 本如水 喪，燒 匕匕丿李 文厶冃、空H 成技序序 完活程程 完 確 正成 下完 示確 提正 E匕匕戈 厶冃 示完 伽TB成 示完 曰疋匕匕 4厶冃 復(fù)不 反也成 分 分 分 分 0 3 6 0

6、1 常失失失 正缺缺缺 可定向能力 /V TJ匕匕 ，、的厶冃 力點(diǎn)等斷 能地間判 向、空吋 導(dǎo)物、忖 實(shí)人司另 現(xiàn)對(duì)時(shí)識(shí)力 力 向常 定正 ,地、 下說、間 示確物時(shí)等 提正人、間 在能出點(diǎn)空 說 空 示右地、 提墓、間 復(fù)能物時(shí) 反，人、等 在下出點(diǎn)間 、 等 也確物時(shí)間 示正人、空 提能出點(diǎn)、 經(jīng)不說地間 分 分 分 分 0 3 6 0 1 常失失失 正缺缺缺 4)判斷能力 /V 的誰出 活人作 生川等 常日理 日宀什處斷 對(duì)內(nèi)人判 確判 正出 能作斷 下作 示能斷 提本判 在基出 示判判決 提出為不 復(fù)作訓(xùn)爰 反能表世 在下斷斷 分 分 分 分 0 3 6 0 1 常失失失 正缺缺缺

7、二 匕匕 匕匕 厶冃 厶冃 知 知 認(rèn) 認(rèn) 分分 7 5 - - O 8 和 分 評(píng) 1 2 常失失失 疋M缺M缺M缺 度度度 輕中重 16 - 29分 認(rèn)知能力中度缺失 30分或以上認(rèn)知能力重度缺失 3.結(jié)論備注 評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目 參數(shù)項(xiàng)目三：情緒行為（主要參數(shù)） 程度等級(jí) 評(píng)估事項(xiàng)、 正常 輕度異常 中度異常 重度異常 判斷評(píng)分 情 緒 對(duì)客觀事物 的主觀態(tài)度 體驗(yàn)是否與 實(shí)際相符， 能否被常人 理解 情緒 穩(wěn)定 情緒欠穩(wěn)定， 但尚能被人 理解 無誘因，情緒 變化較大 喜怒無常 或毫無反 應(yīng) 正常0分 輕度異常2分 中度異常6分 重度異常10分 行 為 動(dòng)作行為表 現(xiàn)有否異常 行為 正常 偶

8、爾有異常 行為，但不影 響正常生活， 不需要協(xié)助 調(diào)適或監(jiān)護(hù) 經(jīng)常有異常行 為，影響正常 生活，需要一 定監(jiān)護(hù) 行為異常， 需要完全 監(jiān)護(hù) 正常0分 輕度異常2分 中度異常6分 重度異常10分 溝通表達(dá)能力 在交流中能 否互相理解 理解準(zhǔn) 確，表 達(dá)清晰 提示下能聽 懂或進(jìn)行簡 單表達(dá) 反復(fù)提示才能 部分聽懂或簡 單表達(dá) 交流困難， 不能理解 和表達(dá) 正常0分 輕度異常1分 中度異常3分 重度異常5分 判斷評(píng)分參考值 參數(shù)項(xiàng)目三評(píng)估結(jié)論 0 - 1分情緒行為正常 2 - 5分情緒行為輕度異常 6 -14分情緒行為中度異常 1.評(píng)分總和 2.判斷等級(jí) 正常 輕度異常 中度異常 重度異常 15分或

9、以上情緒行為重度異常 3.結(jié)論備注 評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目 參數(shù)項(xiàng)目四：視覺能力（主要參數(shù)） 、 程度等級(jí) 評(píng)估事項(xiàng) 正常 輕度障礙 中度障礙 重度障礙 判斷評(píng)分 視 力 有否視力障 礙，能否安 全照顧自己 在正常 環(huán)境下 能安全 照顧自 己 在正常環(huán)境 下需要協(xié)助， 才能安全照 顧自己 矯正后的視 力仍低下，生 活需要部分 照顧 視覺功能喪 失，生活需要 完全照顧 正常 0分 輕度障礙 3分 中度障礙 6分 重度障礙 10分 判斷評(píng)分參考值 參數(shù)項(xiàng)目四評(píng)估結(jié)論 0分視覺能力正常 3分視覺能力輕度障礙 6分視覺能力中度障礙 10分視覺能力重度障礙 1.評(píng)分總和 2.判斷等級(jí) 正常 輕度障礙 中度障礙 重度障礙 3.結(jié)論備注 評(píng)估結(jié)論 評(píng)估結(jié)論一：參數(shù)項(xiàng)目總分計(jì)算 參數(shù)項(xiàng)目 生活自理能力 認(rèn)知能力 情緒行為 視覺能力 評(píng)估分值 正常0分 輕度依賴6分 中度依賴18分 重度依賴30分 正常0分 輕度缺失3分 中度缺失9分 重度缺失15分 正常0分 輕度異常1分 中度異常3分 重度異常5分 正常0分 輕度障礙1分 中度障礙6分 重度障礙50分 生活自理能力評(píng)分參考值 評(píng)估分?jǐn)?shù)總結(jié) 0 - 5分 正常 1.評(píng)估總分 6 - 17 分 自理 日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些幫助。 2.自理程度 正常 自理 半自理