早搏的診斷和鑒別診斷

1、早搏的診斷和鑒別診斷早搏的診斷和鑒別診斷2014-05-07 19:52 閱讀：1536 來源：河北醫(yī)大附屬廊坊市中醫(yī)院責任編輯：佟潤國導讀早搏，臨床上很常見，也是心律失常中最主要的部分，根據(jù)早搏異位起搏點的不同，臨床上分為室 上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分為竇性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分為間位 性室早，室性并行心律型，短聯(lián)律間期型等。早搏，臨床上很常見，也是心律失常中最主要的部分，根據(jù)早搏異位起搏點的不同，臨床上分為室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分為竇性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分為間位性室 早，室性并行心律型，短聯(lián)律間期型等。一、早搏的共同特征

2、-聯(lián)律間期和代償間歇二、學習早搏，一定要熟悉 不應期的特點從心肌的收縮性特性來說，一個心動周期是有收縮期和舒張期兩部分組成，從心肌的興奮性的特點來說，一個心動周期是有興奮期和不應期兩部分組成，以心室肌為例，QRS波起始部就已經(jīng)喪失了興奮性而進入有效不應期，相當于心電圖的 QRS波起點到T波的前支，而相對不應期相當于 T波的降支。對于心房激 動落在有效不應期一般情況下是不能下傳心室的，形成未下傳，落在相對不應期中的心房激動可以下傳心 室，但是傳導緩慢，容易造成室內(nèi)差傳，落在應激期的心房激動常常可以正常下傳，產(chǎn)生正常的QRS波三、按照竇房結-心室的從上到下的順序，把早搏分為房性早搏，交界性早搏，室

3、性早搏，每類早搏各有其特點房性早搏房性早搏特點：1.1. 提早的房P形態(tài)與竇P稍有差異1.2. P- R 0.12 秒1.3.房早后可有正常 QRS或變形QRS,也可無QRS14代償間歇不完全1.5.提早的房早P可與前一心搏T波相融合總體來講，房性早搏不外乎以下三種形態(tài)，這三種形態(tài)與心室的不應期有直接的關系，熟練掌握心室不應期與心電圖的對應關系是至關重要的。房性早搏伴有室內(nèi)差傳很容易和室性早搏相混淆，如下圖，可見提前的P-QRS-T,T波高尖，不同于其他的正常竇性T波，考慮T波隱藏著提前岀現(xiàn)的房性 P波，下傳產(chǎn)生QRS波變形，為室內(nèi)差傳，如果是 室性早搏，雖然 QRS波形也不同于正常竇性下傳，

4、但是寬QRS波群前不會有相關的心房波。成對的房性早搏和陣發(fā)性房速容易混淆，一般連續(xù)岀現(xiàn)三次以上的房性早搏為陣發(fā)性房速， 下圖中，最后面的幾次心動周期為正常的竇性周期，可以看到正常的T波是什么樣子，然后看前面的 T波，T波形態(tài)都有所變化，所以前三次提前的激動為房性早搏二聯(lián)律伴有室內(nèi)差傳，中間一部分可見連續(xù)兩次QRS波群，仔細觀察可見三次提前的心房波，而且PR間期逐漸延長，考慮陣發(fā)性房速伴有文氏型傳岀阻滯。房性早搏的提前 P波常常和前面的T波疊加或融合，分析的時候學會注意觀察T波形態(tài)是鑒別房性早搏的基礎，如下圖中，第三個 QRS波前的T波呈現(xiàn)雙峰形態(tài)，第一峰之前的部分和其他正常下傳的T波形態(tài)相同，

5、可以肯定為 T波，第二峰較尖，形態(tài)和竇性 P波的形態(tài)不同，考慮為提前的房性早搏。房性早 搏沖動常侵入竇房結，使后者提前除極，竇房結自發(fā)除極再按原周期重新開始，形成不完全性代償間歇，房性早搏中常常存在聯(lián)律現(xiàn)象，兩個正常激動跟隨一個房性早搏，連續(xù)岀現(xiàn)三組以上的為房性早搏三聯(lián) 律，一個正常激動跟隨一個房性早搏，連續(xù)岀現(xiàn)三組以上的情況為房性早搏二聯(lián)律，這些現(xiàn)象要與竇性心 律不齊鑒別，房性早搏的前提是一定要有聯(lián)律間期和不全代償間歇，而且每個早搏的聯(lián)律間歇和代償間歇 幾乎相等，而竇性心律不齊常常找不岀相同的聯(lián)律間期和代償間歇。房性早搏未下傳形成二聯(lián)律的患者，如果不仔細觀察提前的房性P波，常常容易誤診為顯著

6、竇性心動過緩，從而誤診為病態(tài)竇房結綜合癥。由于房性早搏產(chǎn)生的不完全代償間歇，看似心室率緩慢，其實真正 的竇性心率并不一定減慢。 在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早 P波的，可確診為房性早搏未下傳。下圖中，第三個 T波前峰是提前的房性早搏，后峰是正常的竇性激動地T波，P波落在前一次心室的絕對不應期不能下傳心室，所以是典型的房性早搏未下傳，其后產(chǎn)生不完全代償間歇。在心電圖中有時岀現(xiàn)長間期，需要考慮的問題較多，比如竇房阻滯，房性早搏未下傳，竇性停搏，II度房室阻滯等，竇房阻滯中II度文氏型阻滯?？梢姷?PP間期逐漸縮短后岀現(xiàn)長間歇，長間歇中沒有相關 的P波，II度莫氏型阻滯中長間歇應該等于兩個正

7、常的竇性周期，而長間歇中也不應該出現(xiàn)相關的P 波,竇性停搏的長間歇一般和竇性周期沒有倍數(shù)關系，長間歇中沒有相關的心房波，II度房室阻滯中長間歇中可以見到竇性P波，P波岀現(xiàn)的位置正好是竇性激動應該岀現(xiàn)的位置，下圖中的房性早搏未下傳在長間歇 中可以見到提前岀現(xiàn)的心房波，T波明顯變形，說明有提前的房性早搏位于其中，如果在長導聯(lián)中可以見到正常下傳的房性早搏時岀現(xiàn)了多個長間歇，應該仔細尋找長間歇中的T波中是否隱藏有心房波。房性早搏伴室內(nèi)差傳最容易和室性早搏混淆，鑒別要點：1. 房性早搏伴心室內(nèi)差異性傳導時有提前的異位P波且岀現(xiàn)時間多較早，常在前一次竇性激動的 T波降支或稍后，而室性早搏則無。態(tài)無一定規(guī)律

8、性，且寬大畸形常較明顯。3.房性早搏伴心室內(nèi)差異性傳導時代償間歇不完全，而室性早搏的代償間歇完全。 下圖中提前的房性波，后跟寬大畸形QRS,診斷室內(nèi)差傳，注意和室性早搏鑒別在房性早搏中除了上面所述的三種形態(tài)以外，很少見的還有間位性房性早搏，當房性早搏發(fā)生在兩個正常心動周期之中，不干擾正常的心動周期時稱為間位性房性早搏。應與成對房性早搏鑒別：1. 發(fā)生間位性房性早搏時， 早搏沖動可傳入竇房交界區(qū)使其產(chǎn)生不應期，致使房性早搏之后第一個竇性激動的竇房傳導時間延長，結果使含有間位性房性早搏的前后兩個竇性P波間期長于其他竇性 PP間期，間位性房性早搏之后的第 2個竇性激動仍按時發(fā)放，并有正常的竇房傳導，

9、因此，間位性房性早搏之后的第1個竇性PP間期短于正常竇性 PP間期，如果將包括房性早搏在內(nèi)的 PP間期與房性早搏之后的 PP 間期相加，則其時間總和與正常兩個竇性PP間期接近或相等。2. 兩個房性早搏連續(xù)發(fā)生時，其激動可傳入竇房結并使之激動，竇房結在第2個房性早搏激動之后，可重新安排發(fā)放激動，故從第 2個房性早搏到下一個竇性 P波的時間等于正常竇性 PP間期加第2個房 性激動逆行通過竇房交界區(qū)的時間，結果大大長于正常的竇性PP間期。下圖中雖然不符合上面所說的PP間期改變，但竇性周期并沒有發(fā)生改變，說明間位性房性早搏并沒有侵及到竇房結，但是本圖也不排除存在竇性回波。另外房性早搏還有一些相對較難的

10、情況就是隱匿性房性早搏，可以表現(xiàn)為二聯(lián)律、三聯(lián)律四聯(lián)律等，多符合下列條件。1. 隱匿性房早二聯(lián)律：當長時間心電圖記錄時，有時可觀察到房早呈特殊分布規(guī)律，即顯性房早之間的 竇性心搏總是呈奇數(shù)1、3、5、7、9等，符合公式2nl的規(guī)律，稱為隱匿性房早二聯(lián)律。2. 偶數(shù)變異型隱匿性房早二聯(lián)律：當長時間心電圖記錄時，有時可觀察到2個相鄰非插入型顯性房早之 間夾著的竇性心搏總是呈偶數(shù)2、4、6、8、10等，符合公式2n的規(guī)律，稱為偶數(shù)變異型隱匿性房早 二聯(lián)律。3. 隱匿性房早三聯(lián)律：當長時間心電圖記錄時，有時可觀察到房早呈另一種特殊分布規(guī)律，即顯性房早之間夾著的竇性心搏是呈偶數(shù)與奇數(shù)交替岀現(xiàn)，即為2、5

11、、8、11、14等，符合公式3nl的規(guī)律，稱為隱匿性房早三聯(lián)律。4. 隱匿性房早四聯(lián)律：當長時間心電圖記錄時，頻發(fā)房早之間夾著的竇性心搏也為奇數(shù)，但是呈3、7 11、15、19、23等，符合公式4n 1的規(guī)律，稱為隱匿性房早四聯(lián)律2. 交界性早搏交界性早搏特點：1.1. 提前的QRS波為室上性1.2. QRS 波前有逆行P波，則P-R0.12 秒QRS波后有逆行P波，則R-P0.20 秒逆行P波可與QRS波重疊1.3.代償間歇多完全傳統(tǒng)的心電圖講解中，常常把交界性早搏的類型分為以下三種，逆行P波在QRS波之前，之中，和之后，見下圖的標注，交界性早搏在心電圖中可岀現(xiàn)的形態(tài)，我們通過下面的梯形圖標

12、注對其進行講解，我們通過四根線分成三個層次，分別表示 A-心房，AV-房室交界區(qū)，V-心室。交界性早搏屬于異位起搏點，起搏點在AV的位置中，它可以上傳心房也可以下傳心室。根據(jù)傳導的快慢和是否阻滯，把所產(chǎn)生的心電圖形態(tài)在圖中標示 岀來。圖中所標示的意思竇性激動正常下傳異位激動點在交界區(qū)，向上激動心房速度較快，向下激動心室較慢，產(chǎn)生的心電圖波，RP間期小于0.12秒.QRS波前有逆行P異位激動點在交界區(qū)，向上激動心房速度和向下激動心室的時間相同，產(chǎn)生的心電圖QRS波中有逆行P波，但是逆行P波隱藏在高大的 QRS波中異位激動點在交界區(qū), 波，RP間期小于0.20向上激動心房速度較慢，向下激動心室較快

13、，產(chǎn)生的心電圖 秒.QRS波后有逆行P異位激動點在交界區(qū), 有逆行P波。向上激動心房發(fā)生阻滯，向下可以激動心室，可以產(chǎn)生的心電圖QRS波但不會異位激動點在交界區(qū), 但不會產(chǎn)生QRS波。向下激動心室發(fā)生阻滯，向上可以激動心房，可以產(chǎn)生的心電圖的逆行P 波,異位激動點在交界區(qū),向下激動心室發(fā)生阻滯，向上激動心房也發(fā)生阻滯，心電圖中既看不到逆行 波，也不會看到 QRS波，在心電圖中只是一個等電位線。只是通過長時間描記心電圖的分析可以推算出 來的位置。逆行P波在QRS波前，說明起搏點位于交界區(qū)，上傳速度快于下傳速度提前的QRS波群后可見一個逆行 P波，代償間歇完全，考慮起搏點為交界區(qū)，下傳速度快于上傳

14、速度, 逆P在QRS波后，RP小于0.20秒注意房性早搏與交界性早搏的鑒別：起源于心房下部的房性早搏，P波呈逆行性， 與QRS波之前有逆行性P波的交界性早搏相似，但房性早搏的P-R間期0.12秒，代償間歇不完全，而交界性早搏的P-R間期0.12秒，代償間歇完全。當房性早搏的 P波與T波相重疊時，易誤診為未岀現(xiàn)逆行性P波的交界性早搏，鑒別的要點在于識別T波中是否隱藏有異位 P波，可通過對比同一導聯(lián)上的T波的形態(tài)來判斷。發(fā)生較晚的未岀現(xiàn)逆行性 P波的交界性早搏，如QRS波恰好位于竇性P波之后，則可能誤診為房性早搏， 但根據(jù)QRS波之前的P波系提前的竇性P波，P-R間期0.12秒可與房性早搏鑒別。下

15、圖中提前的QRS波前也有逆行P波，但是PR間期明顯延長大于 0.12秒，代償間歇不完全，對于這 種情況，考慮起源點為左房下部，向上除極心房后再沿房室交界區(qū)下傳心室。診斷房性早搏更為合適。這兩次激動前面和后面各有一處頓挫，按照竇性周期測量，應該為竇性P波存在的位置，從時間上看心房和心室沒有下傳關系， 考慮起搏點在交界區(qū)， 上傳激動心房時遇到竇性 P波發(fā)生干擾，向下激動心室, 所以QRS波前后都看不到逆行 P波。下圖為間位性交界性早搏，圖中竇性周期沒有發(fā)生改變，插入性的 波形態(tài)和正常下傳的竇性激動一致。交界性早搏伴室內(nèi)差傳與室性早搏的鑒別:1. 無逆行性P波而有伴有室內(nèi)差傳的交界性早搏很難與室性早

16、搏鑒別, 的QRS波之后，則易誤診為伴有逆行性傳導的室性早搏，一般采取QRS波前也沒有相關的 P波。QRS如果逆行性P波位于差異傳導RP間期小于0.16秒和只有畸形的QRS波之前出現(xiàn)逆行性 P波，且PR間期0.12秒，才能證實是伴有室內(nèi)差傳的交界性早搏。對于RP2. 交界性早搏伴室內(nèi)差傳時，因早搏提前的程度不同，差異傳導的程度也不一樣，在心電圖上可以表現(xiàn)為某些QRS波的形態(tài)和時間接近正常，而另一些QRS波則呈明顯畸形，且畸形的QRS波多呈右束支阻滯圖形，這些有助于交界性早搏伴室內(nèi)差傳的診斷。3. 起源于室間膈的室性早搏， 其QRS波可呈正常形態(tài)，與交界性早搏難于鑒別， 只有在主導心律伴有束支傳

17、導阻滯時才能推知室間膈早搏的存在，因為起源于束支傳導阻滯下方室間膈早搏的形態(tài)，反較正常 竇性心律時岀現(xiàn)的室性早搏畸形為輕。下圖中的QRS波與正常下傳的 QRS形態(tài)略有不同，其后有直立的竇性P波，考慮交界性早搏伴有室內(nèi)差傳。3.室性早搏室性早搏特點：1.1.提前出現(xiàn)的寬大畸形 QRS波0.12秒12其前無相關P波，其后偶有逆行 P波1.3. 代償間歇完全1.4. 多數(shù)主波與T波方向相反。室早很少能逆?zhèn)餍姆浚崆凹痈]房結，故竇房結沖動發(fā)放未受干擾，室早后岀現(xiàn)完全性代償間歇，即 包含室早在內(nèi)的兩個下傳的竇性搏動之間期，等于兩個竇性RR間期之和。如果室早剛好插入兩個竇性搏動之間，不產(chǎn)生室早后停頓，稱

18、為間位性室早。在間位性早搏中最常見到干擾性的PR間期延長，主要是因為室性早搏逆?zhèn)餍姆窟^程中在房室交界區(qū)隱匿性的上傳，沒有奪獲心房但是對下一次到來的竇性激動產(chǎn) 生不完全性干擾造成的，如果產(chǎn)生完全性干擾，則形成完全代償間歇的室性早搏。下圖中間位性室早隱匿性上傳干擾隨后的PR間期明顯延長，導致后面跟隨的RR間期縮短，酷似提前岀現(xiàn)，容易誤診為房性早搏間位性室性早搏和室性反復心搏極易混淆，應該注意觀察室性早搏后的 P波方向，室性反復心搏中 P 波應該為逆行P波，是因為室性早搏逆?zhèn)餍姆克?，而間位性室性早搏的 P波應該為竇性P波位置，PR 間期多見延長，是因為室性早搏隱匿性室房上傳不完全干擾所致。下圖來自

19、網(wǎng)絡。室早的類型室早可孤立或規(guī)律岀現(xiàn)。 二聯(lián)律是指每個竇性搏動后跟隨一個室早；三聯(lián)律是每兩個正常搏動后岀現(xiàn)一個室早；如此類推。連續(xù)發(fā)生兩個室早稱成對室早。連續(xù)三個或以上室早稱室性心動過速。同 一導聯(lián)內(nèi)，室早形態(tài)相同者，為單形性室早；形態(tài)不同者稱多形或多源性室早。下圖中寬大畸形 QRS波提前岀現(xiàn)，并且均按照一個正常跟著一個異常岀現(xiàn)，室性早搏二聯(lián)律下圖中寬大畸形 QRS波提前岀現(xiàn)，并且均按照兩個正常跟著一個異常岀現(xiàn)，室性早搏三聯(lián)律有時候，間歇性預激綜合征的心電圖也容易和舒張晚期的室性早搏混淆，下圖中寬大畸形QRS波提前岀現(xiàn)，并且均按照兩個正常跟著一個異常岀現(xiàn)，室性早搏三聯(lián)律，寬大QRS波形態(tài)和正常

20、下傳相似，起始部分寬大，很容易和間歇性預激綜合征混淆，間歇性預激綜合征QRS波群前可見縮短的 PR間期，而室性早搏往往見不到竇性 P波。室性并行心律，心室的異位起搏點獨立地規(guī)律發(fā)放沖動，并能防止竇房結沖動入侵。其心電圖表現(xiàn)為：1. 配對間期不恒定，與室早的配對間期恒定不同；2. 長的兩個異位搏動之間期，是最短的兩個異位搏動問期的整倍數(shù)；3. 當主導心律的沖動下傳與心室異位起搏點的沖動幾乎同時抵達心室，可產(chǎn)生室性融合波，其形態(tài)介 乎以上兩種QRS波群形態(tài)之間。下圖方框中是室性早搏，聯(lián)律間期不等，圓圈中存在第三種QRS波形態(tài)，其前有竇性 P波，但PR間期較短，考慮室性融合波，符合上述的三個方面的條

21、件，診斷并行心律型室性早搏。室性早搏與心室奪獲鑒別：在不完全性房室分離的心電圖中，常岀現(xiàn)心室奪獲波，由于它具有提前岀現(xiàn)的特點，且有時因心室仍處于相對不應期而使QRS波發(fā)生畸形，易誤診室性早搏，心室奪獲時畸形的 QRS波之前有竇性P波，QRS波形態(tài)及時間無改變或較輕，而室性早搏時其前無竇性P波，QRS波的形態(tài)及時間有改變，寬大畸形明顯。心室奪獲與竇性激動的聯(lián)律間期不固定，無代償間歇，而室性早搏與竇性激 動的聯(lián)律間期多固定，常有代償間歇，且長于基本心動周期。根據(jù)室早的特點可分為以下種類：特寬型：QRS時限0.16s.特矮型：QRS振幅w 10mm.特早型：RonT （收縮早期室性期前收縮）。特晚型：RonP （舒張晚期室性期前收縮）。特短型：聯(lián)律間期0.04s. 特平型：QRS波頂峰呈水平或挫折。雙向