ITP護(hù)理查房(1)

1、.1 免疫性血小板減少免疫性血小板減少性紫癜患者的個案查房性紫癜患者的個案查房 血液科護(hù)理組血液科護(hù)理組.2一般情況姓名姓名： 性別：性別：女 年齡：年齡：53歲職業(yè)：職業(yè)：退休工人 入院時間：入院時間：2016-8-6主訴：主訴：反復(fù)皮膚瘀斑三年余入院診斷：入院診斷：血小板減少性紫癜入院查體入院查體 : :T：36.5 P：80次/分 R：19次/分 BP：120/76mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，步入病房，自主體位.3體檢 現(xiàn)病史：三年前無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)肩背部大片瘀斑，未予重視，2015-12月份查血常規(guī)：血小板 10*109/L，未治療，近期患者發(fā)現(xiàn)勞作后、碰撞后易出現(xiàn)

2、瘀斑，今為進(jìn)一步治療遂至我院，擬“血小板減少性紫癜”入院?；颊甙l(fā)病以來偶有牙齦、鼻腔少量出血，無畏寒發(fā)熱，無嘔血黑便，無頭痛嘔吐，飲食睡眠可，大小便正常既往史、個人史、家族史：無特殊心里狀態(tài)：焦慮社會支持：農(nóng)村合作醫(yī)療、子女孝順.4血常規(guī)血常規(guī) 白細(xì)胞 7.28*109/L 血紅蛋白 135g/L 血小板 8*109/L 中性粒細(xì)胞 4.26*109/L血細(xì)胞形態(tài)血細(xì)胞形態(tài) 中性細(xì)胞 72% 淋巴細(xì)胞 28%輔助檢查：.5概概 述述免疫性血小板減少性紫癜免疫性血小板減少性紫癜：是最常見的一種血小板減少性疾病。主要由于血小板受到免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板數(shù)目減少。臨床上以自發(fā)性皮膚、黏膜、內(nèi)

3、臟出血，血小板計(jì)數(shù)減少、生存時期縮短和抗血小板自身抗體形成，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙等為特征.6臨床分型急性型：多見于兒童慢性型：多見于40歲以下女性，男女之比約為1：4.7病因及發(fā)病機(jī)制1、感染： 80%急性ITP患者，發(fā)病前2周有上感史 慢性ITP患者，感染可致病情加重 病毒感染后發(fā)生ITP者，血中發(fā)現(xiàn)抗病毒抗體或免疫復(fù)合物，抗體滴度與血小板計(jì)數(shù)及壽命負(fù)相關(guān) .8病因及發(fā)病機(jī)制2、免疫因素 正常血小板輸入ITP患者體內(nèi)，其壽命明顯縮短，而ITP 患者的血小板在正常血清或?qū)W江中的存活時間正常 80%ITP患者體內(nèi)可檢測到血小板相關(guān)抗體或抗血小板抗 體等自身抗體 臨床上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、大劑量

4、丙球靜注和血漿置換等療效確切.9病因及發(fā)病機(jī)制3、肝、脾與骨髓抑制 肝、脾與骨髓是血小板抗體和抗血小板抗體產(chǎn)生的主要部位 與抗體結(jié)合后的血小板表面形狀發(fā)生改變，在通過脾內(nèi)血竇時被滯留，增加巨噬細(xì)胞吞噬.10病因及發(fā)病機(jī)制4、其他因素 可能與體內(nèi)雌激素水平較高有關(guān) 可能受基因的調(diào)控.11二二 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) .12急性型 兒童占50%以上 80%發(fā)病前1-2周有上感史，尤其是病毒感染 起病急，部分可有寒顫、發(fā)熱 全身皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑，可有血皰及血腫，口鼻出血。血小板20*109/L時，可有內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血.13慢性型 40歲以下青年女性多見 起病緩慢，出血癥狀相對較輕 常反復(fù)出現(xiàn)四肢

5、皮膚散在的瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血或鼻出血 女性病人月經(jīng)過多也較為常見，甚至是唯一的癥狀 上述癥狀可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年不等.14實(shí)驗(yàn)室檢查血小板 急性型：20*109/L 慢性型：（30-80）*109/L .15實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓象 巨核細(xì)胞增加或正常。 急性型幼稚巨核細(xì)胞比例增多，胞體大小不一，以小型多見；慢性型顆粒型巨核細(xì)胞增多，胞體大小基本正常。有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少（30%），巨核細(xì)胞呈現(xiàn)成熟障礙 .16實(shí)驗(yàn)室檢查其他： 束臂試驗(yàn)陽性、 出血時間延長、 血塊收縮不良； 80%以上的ITP病人抗血小板抗體和血小板相關(guān)補(bǔ)體增多，緩解期可降至正常值 90%以上的病人血小板生存期

6、時間明顯縮短.17診斷 廣泛出血累及皮膚 多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少 脾不大或僅輕度增大 骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙.18診斷以下五點(diǎn)應(yīng)具備任何一點(diǎn) 潑尼松治療有效 切脾治療有效 PAIgG陽性 PAC3陽性 血小板生成時間縮短.19治療目的 控制出血癥狀 減少血小板破壞 提高血小板數(shù).20一般治療 限制活動 避免外傷 避免使用影響血小板功能的藥物.21糖皮質(zhì)激素劑量：潑尼松1-2mg/kg.d，晨頓服或分3次口服，當(dāng)出血停止、血小板數(shù)上升至正?；蚪咏：笾饾u減量，用小劑量（5-10mg/d）維持3-6個月副作用：感染、高血壓、高血糖、精神異常.22脾切除 適應(yīng)癥慢性ITP，用糖皮質(zhì)激素

7、治療3-6個月無效者糖皮質(zhì)激素依賴糖皮質(zhì)激素禁忌51Cr標(biāo)記血小板示脾區(qū)放射指數(shù)較高。或脾與肝比值增高者.23脾切除 禁忌癥 2歲以下患者 不能耐受手術(shù)者，如心臟病或妊娠期患者 兒童ITP有自限性，脾切除影響兒童免疫功能，誘發(fā)難以控制的感染，一般不選擇脾切除術(shù)治療.24免疫抑制劑 激素療效不佳、不能呢個切脾或切脾療效不佳者，常與糖皮質(zhì)激素合用 主要藥物有：長春新堿、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺 副作用：骨髓抑制、脫發(fā)、肝損害.25急癥處理 大劑量丙球0.2-0.4g/Kg.d，ivgtt，連續(xù)5天 輸血及輸血小板 血漿置換 大劑量強(qiáng)的松龍1g/d，iv，3-5日一療程.26五、護(hù)理診斷及措施五、護(hù)理診斷及

8、措施 .27護(hù)理問題 有損傷的危險：出血 與血小板減少血小板生存時間縮短及抗血小板抗體有關(guān) 舒適的改變 有感染的危險：與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān) 知識缺乏 潛在并發(fā)癥：出血.28護(hù)理措施-有損傷的危險：出血 觀察病人的血壓、心率、面色、意識、瞳孔。觀察病人有無生命體征及神志變化，監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、出血時間、抗血小板抗體等 在靜脈注射或其他穿刺部位加壓止血。盡量避免肌注，提高穿刺準(zhǔn)確度，穿刺針頭宜選小號的，減少穿刺次數(shù)，動作輕柔 剪短指甲，不撓抓皮膚 沐浴或清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚 休息活動：多休息，注意防護(hù)，避免創(chuàng)傷引起出血 衣服應(yīng)柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜.29護(hù)理措施-舒適的改變 鼓

9、勵病人訴說不舒適的感受，以便采取相應(yīng)的措施 創(chuàng)造一個安靜舒適的環(huán)境，讓病人得到充分的休息 給予心理安慰，使病人保持最佳心理狀態(tài)，消除緊張情緒.30護(hù)理措施-有感染的危險 做好保護(hù)性隔離：病房保持通風(fēng)清潔，每日紫外線燈照射一次，限制探視人數(shù)和次數(shù) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 遵醫(yī)囑予抗生素治療 指導(dǎo)患者保持個人衛(wèi)生：飯前便后洗手，勤漱口，每日清潔皮膚并更換內(nèi)褲 密切觀察體溫變化.31護(hù)理措施-知識缺乏 安撫關(guān)心患者，介紹成功病例，耐心向患者解釋該病的治療和愈后方面的知識 教會病人認(rèn)識所用藥物的名稱、劑量，按時按量服用 避免使用引起血小板減少或抑制其功能的藥物，如阿司匹林等.32護(hù)理措施-潛在并發(fā)癥：出血

10、飲食以高蛋白、高維生素、易消化軟食為主，多食含維C的食物 血小板計(jì)數(shù)小于（20-30）*109/L時，有腦出血危險，應(yīng)臥床休息，注意觀察有無頭痛、惡心、嘔吐等先兆，預(yù)防便秘、劇烈咳嗽引起顱內(nèi)壓升高，誘發(fā)腦出血，所以多食高纖維食物，便秘時要用瀉藥或開塞露，可用抗生素及鎮(zhèn)咳藥積極治療咳嗽.33護(hù)理措施-健康教育 給病人講訴本病有關(guān)知識，使其能正確認(rèn)識疾病，避免情緒緊張及波動，保持樂觀的生活態(tài)度，積極配合治療 注意休息和營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，慢性病人適當(dāng)活動，血小板在50*109L以下時，避免強(qiáng)體力活動，可適當(dāng)散步、打太極拳、下象棋等，預(yù)防各種外傷 用藥指導(dǎo)：不濫用藥物，特別是對血小板有損傷作用的藥物，長期服用糖皮質(zhì)