作業(yè)臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)監(jiān)護(hù)室實(shí)習(xí)自動保存的(20201225052803)

1、普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（一）入院護(hù)理評估單（一）姓名陶紫嫣性別女年齡4歲床位號2019病歷號 民族漢國藉中國地址德清縣武康鎮(zhèn)幵發(fā)區(qū)林溪街 778號入科時(shí)間 入院診斷 急性支氣管肺炎醫(yī)療費(fèi)用支付方式：?醫(yī)保自費(fèi)聯(lián)系人：姓名與患者關(guān)系聯(lián)系電話_患者類型：普通產(chǎn)科？兒科入院方式：？步行扶行輪椅平車抱入其他衛(wèi)生處置：沐浴更衣剃須？剪指甲不處理資料來源：病人？家屬口其他入院介紹：？住院須知？對癥宣教？飲食？環(huán)境設(shè)施？責(zé)任護(hù)士 ？責(zé)任醫(yī)生？護(hù)士長其他生命體征：T口？耳腋 36.3 C P 106次/ 分 HR106 次/分 R30 次/ 分 BP 114/74 mmHg SPO2 95 %

2、 體重Kg 身高未測 cm家屬態(tài)度：？關(guān)心口不關(guān)心過于關(guān)心口無人照顧壓瘡：Braden評分24BradenQ評分因ADL評分90理 社 會 精 不簡要病情：患兒，女，3歲11個(gè)月，因“咳嗽兩周”擬“急性支氣管肺炎、左側(cè)支氣管擴(kuò)張”收住入院?；純壕窈茫嫔? 咳嗽不多，有痰不易咳出，服軟，胃納一般，無惡心嘔吐，尿量中，肢端溫。神評估：平靜/合作？是否 婚姻 否文化水平 幼兒園 宗教信仰 無對疾病認(rèn)識：完全認(rèn)識 ?部分認(rèn)識認(rèn)識是否接受醫(yī)護(hù)計(jì)劃健康指導(dǎo)：否 ？是部分接受情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）： 平穩(wěn)_住院顧慮：？無有（經(jīng)濟(jì)方面/照顧方面/家庭方面/其他_）近期個(gè)人重大事件：？無 有（結(jié)婚/

3、離婚/喪偶/其他_溝通方式：？ 口語言 口文字 口手勢表達(dá)與理解能力：？良好 口差與人交流：？良好 口差吸煙：口不吸 口吸（每日支，已吸 _年） 口已戒（_年）飲酒：不飲？偶飲口 大量口 （每日 _兩_酒） 口已戒（_年）藥物依賴/藥隱：？無 口有 吸毒：？無 口有 過敏史：無 ？ 有口（過敏藥物 /物品名稱 _ 過敏反應(yīng)表現(xiàn) _）曾患疾病家屬態(tài)度：？關(guān)心口不關(guān)心過于關(guān)心口無人照顧壓瘡：Braden評分24BradenQ評分因ADL評分90曾做過手術(shù) _簡要病情：患兒女，1歲3月，因“腹瀉10余天，便中帶血5天”擬“急性腸炎”收住入院。精神好，面色正常，頭頂部脫發(fā)明顯，咳嗽少，胃納欠佳。大便稀

4、糊，便中帶血，肛周皮 膚紅，尿量中。墜床/跌倒評分11墜床/跌倒告知書？疼痛：評分 匚（部位 _性質(zhì) _ 持續(xù)時(shí)間_ 間隔時(shí)間_其他： _ 神經(jīng)系統(tǒng)：意識：？清醒口模糊口嗜睡口譫妄 口昏迷 瞳孔變化：？無有失定向力肌力分級呼吸系統(tǒng)：咽充血： 無有咽痛： 無有 咳嗽：無 有 咳痰：無 有哮鳴音啰音心血管系統(tǒng)：心悸胸痛氣急 胸悶心律不齊頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差 泌尿系統(tǒng)評估：排尿：正常 尿頻：無有 尿急： 無有 尿痛： 無有 失禁 其他排尿方式：留置導(dǎo)尿膀胱造痿 尿袋外接 尿色 淡黃 性質(zhì)清 夜尿增多: 無有消化系統(tǒng)：食欲：正常不振增加惡心：無有嘔吐： 無有腹脹：無有腹痛： 無有 腹瀉：無有（

5、 _次/日）排便：正常便秘口腔黏膜：口腔潰瘍無有 牙齦腫痛無有感覺：視力正常視力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 _聽力正常聽力下降（左/右） 失聰（左/右） 其他 _皮膚： 正常 潮紅黃疸蒼白 紫紺 瘀癜 疤痕 皮疹 瘙癢水腫（部位_程度 _ 破損（部位 _程度_岀院后居?。?與父母 與配偶 與子女 與親屬 獨(dú)居 社區(qū)醫(yī)院 養(yǎng)老院 療養(yǎng)院 其他出院后照料者： 父母 配偶 子女 親屬 獨(dú)居 保姆 社工 志愿者 其他補(bǔ)充 _責(zé)任護(hù)士 鄭蓀琳上級護(hù)士干園園記錄日期/時(shí)問 2015/9/25 16: 3普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（一）入院護(hù)理評估單（二）姓名 陳熙玥 性別 女 年齡一

6、歲三個(gè)月 床位號2007 病歷號 民族 漢 國藉 中國 地址 不詳 入科時(shí)間2015/9/24 12: 15入院診斷 急性腸炎醫(yī)療費(fèi)用支付方式：醫(yī)保自費(fèi)聯(lián)系人：姓名與患者關(guān)系聯(lián)系電話_患者類型：普通 產(chǎn)科 兒科入院方式：步行扶行輪椅平車 抱入其他_衛(wèi)生處置：沐浴更衣剃須 剪指甲不處理 資料來源：病人 家屬口 其他 入院介紹：住院須知 對癥宣教 飲食 環(huán)境設(shè)施 責(zé)任護(hù)士 責(zé)任醫(yī)生護(hù)士長其他生命體征：T口耳腋36.4C P 136次/分HR 136次/分R 40次/分BP 102/72 mmHg SPO 2 95 % 體重12.5 Kg 身高 未測cm心理 社會 精神 評估：平靜/合作 是否 婚姻

7、 否 文化水平 無 宗教信仰 無 對疾病認(rèn)識：完全認(rèn)識部分認(rèn)識不認(rèn)識是否接受醫(yī)護(hù)計(jì)劃健康指導(dǎo)：否是 部分接受情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）：時(shí)而哭吵，時(shí)而安靜 _住院顧慮： 無有（經(jīng)濟(jì)方面/照顧方面/家庭方面/其他_）近期個(gè)人重大事件： 無 有（結(jié)婚/離婚/喪偶/其他 _溝通方式： 語言口文字口手勢 表達(dá)與理解能力： 良好 口差 與人交流： 良好 口差吸煙： 不吸口吸（每日 _支，已吸_年） 口已戒（ _年）飲酒：不飲 偶飲口 大量口 （每日 _兩 _酒） 口已戒（ _年）藥物依賴/藥隱：無 口有 吸毒： 無 口有 過敏史：無 有口（過敏藥物/物品名稱過敏反應(yīng)表現(xiàn) _）曾患疾病 _曾做過手術(shù)家屬態(tài)

8、度： 關(guān)心口不關(guān)心 過于關(guān)心無人照顧壓瘡：Brader評分囹BradenQ評分28_ADL 評分 40墜床/跌倒評分12 墜床/跌倒告知書疼痛：評o （部位_性質(zhì) _持續(xù)時(shí)間 _間隔時(shí)間 _其他： _神經(jīng)系統(tǒng)：負(fù)識：清醒口模糊口嗜睡口譫妄 口昏迷瞳孔變化：無有失定向力肌力分級呼吸系統(tǒng)：咽充血：無有咽痛：無有咳嗽：無有咳痰：無有哮鳴音啰音心血管系統(tǒng)：心悸胸痛氣急胸悶心律不齊頭暈黑朦頸靜脈怒張周圍循環(huán)差 泌尿系統(tǒng)評估：排尿： 正常尿頻：無有 尿急：無有 尿痛：無有失禁其他排尿方式：留置導(dǎo)尿膀胱造痿尿袋外接 尿色淡黃 性質(zhì)清 夜尿增多:無口消化系統(tǒng)：食欲：正常不振增加惡心：無有嘔吐：無有腹脹：無有

9、腹痛：無有腹瀉：無有（ _次/日）排便：正常便秘口腔黏膜：口腔潰瘍無有 牙齦腫痛無有感覺：視力正常視力低下（左/右） 失明（左/右） 其他_聽力正常聽力下降（左/右） 失聰（左/右） 其他_皮膚： 正常潮紅黃疸蒼白紫紺瘀癜疤痕皮_程度_破損（部位_程度岀院后居住：與父母與配偶與子女與親屬 獨(dú)居社區(qū)醫(yī)院養(yǎng)老院 療養(yǎng)院其他出院后照料者： 父母配偶 子女親屬獨(dú)居保姆社工志愿者其他補(bǔ)充 _責(zé)任護(hù)士 張雯 上級護(hù)士 干園園 記錄日期/時(shí)問2015/9/24 12: 15普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（二）護(hù)理計(jì)劃單（一）時(shí)間護(hù)理問題/相關(guān)因素目標(biāo)措施評價(jià)簽名9.25-9.29氣體交換功能受損/

10、與炎癥呼吸膜增厚有 關(guān)逐漸減緩呼吸 困難，使患兒 呼吸順暢保持室內(nèi)空氣新鮮，適宜溫濕度；使患兒安靜；患 兒半臥位；按照患兒需要給氧；食用易消化富含營 養(yǎng)食物，耐心喂養(yǎng)，防止嗆咳；遵醫(yī)囑使用抗生素； 保持呼吸道通暢；加強(qiáng)口腔護(hù)理，多飲水，監(jiān)測體 溫變化，維持正常體溫；密切觀察呼吸、心率、面 色等情況，發(fā)現(xiàn)變化積極處理。經(jīng)治療及護(hù)理，患兒咳嗽 減少李展展9.25-9.29 清理呼吸道無效/與 炎癥使分泌物增多、 粘稠及咳嗽無力有關(guān)排出痰液，使 患兒呼吸順暢遵醫(yī)囑予化痰藥物霧化吸入、靜脈輸注化痰藥物，霧 化后吸痰；并予q2h翻身拍背，鼓勵有效咳痰；多 喝開水，保持液體量的進(jìn)入，利于痰液排出；及時(shí) 清

11、理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。經(jīng)治療及護(hù)理，咳痰好轉(zhuǎn)李展展9.25-9.29 合作性問題/患兒年 紀(jì)尚小，依從性較差 有關(guān)使患兒積極參 與治療、護(hù)理 措施動作輕柔，提高患兒操作后的舒適度；以患兒可以 理解的言語告知其為何霧化吸痰、打針、拍背等； 操作時(shí)適當(dāng)轉(zhuǎn)移患兒注意力，如讓其聽喜愛的歌曲、 看喜歡的動畫片等?；純阂缽男蕴岣呃钫拐?.25-9.29 舒適度降低/患兒咳 嗽引起機(jī)體不舒適有 關(guān)增加患兒舒適 度 保持室內(nèi)空氣新鮮，適宜溫濕度；使患兒安靜；患 兒半臥位；動作輕柔，提高患兒操作后的舒適度； 在不違反醫(yī)療原則上滿足患兒需求，如下床活動、 玩游戲、看動畫片等?；純荷眢w舒適度增加李展展普通臨床科室（

12、內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（二）護(hù)理計(jì)劃單（二）時(shí)間護(hù)理問題/相關(guān)因 素目標(biāo)措施評價(jià)簽名9.24-9.28營養(yǎng)失調(diào)/低于機(jī) 體需要量使機(jī)體達(dá)到營養(yǎng)平衡臥床休息，與患兒交談、講故事；易以消化軟食/清淡飲食為主，避免暴飲暴食，禁生冷、酸辣、油 炸、濃茶、咖啡等刺激性食物；注重個(gè)人衛(wèi)生，勤 刷牙、勤洗手、用過的餐具疋期消毒等；遵醫(yī)囑予 用補(bǔ)液鹽、補(bǔ)鉀液等。營養(yǎng)失調(diào)得以治療李展展9.24-9.28舒適度降低/與紅 臀導(dǎo)致皮膚瘙癢 疼痛及肌無力有 關(guān)臀部皮膚及腸炎恢復(fù)正 常予紅霉素軟膏、呋鋅油外涂皮膚；告知家屬盡量保 持臀部皮膚清潔干燥，少用尿不濕、使臀部暴露在 空氣當(dāng)中、便后溫水洗臀等措施；遵醫(yī)囑使用抗

13、生 素、布拉氏酵母菌散、口服補(bǔ)液鹽等；給患兒講故紅臀轉(zhuǎn)好，腸炎得以 醫(yī)治李展展事、陪患兒看喜歡的動畫片等使患兒轉(zhuǎn)移注意力。9.24-9.28合作性問題/患兒 年紀(jì)尚小，依從性 較差有天使患兒積極參與治療、 護(hù)理措施動作輕柔，提高患兒操作后的舒適度；以患兒可以 理解的言語告知其為何打針、吃藥等；操作時(shí)適當(dāng) 轉(zhuǎn)移患兒注意力，如讓其聽喜愛的歌曲、看喜歡的 動畫片等；告知患兒完成任務(wù)后可給予適當(dāng)?shù)莫剟罨純簠⑴c積極性提 高李展展普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（三）每日系統(tǒng)評估單（一）患者姓名 陶紫嫣 性別 女 床號2019 病歷號_評估時(shí)間2015/9/25-2015/9/26評估護(hù)士 鄭蓀琳（

14、1）時(shí)間Brade n評分Brade nQ評分墜床/跌倒評分ADL評分小兒墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評分疼痛評分心理社會評估9.2524281190110心理狀態(tài)良好9.2624281190110心理狀態(tài)良好9.27未評系統(tǒng)評分：符合者請?jiān)诖颉癡”另有異常請?jiān)谙鄳?yīng)表格中補(bǔ)充（2）時(shí)間神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖 系統(tǒng)口腔黏膜異常補(bǔ)充評估者9.25意識清醒模糊嗜睡譫 妄昏迷瞳孔變化正常大 小失定向力肌力分級正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦 頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹 腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正常口 腔潰瘍牙 齦腫痛有痰不易

15、咳出鄭蓀琳9.26意識清醒模糊嗜睡譫 妄昏迷瞳孔變化正常大 小失定向力肌力分級正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦 頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹 腹痛腹瀉正常口 尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛有痰不易咳出徐自方9.27意識清醒模糊嗜睡譫 妄昏迷瞳孔變化正常大 小失定向力肌力分級正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦 頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹 腹痛腹瀉正常口 尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛無徐自方9.28意識清醒模糊嗜睡譫 妄昏迷瞳孔變化正常大 小失定向力肌力分級正常

16、心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦 頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹 腹痛腹瀉正常口 尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛氣管鏡檢：支氣管炎性病變徐自方9.29意識清醒模糊嗜睡譫 妄昏迷瞳孔變化正常大 小失定向力肌力分級正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦 頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹 腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛無揚(yáng)碩普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（三）每日系統(tǒng)評估單（二）患者姓名陳熙玥 性別 女 床號2007 病歷號評估時(shí)間 評估護(hù)士張雯（1）時(shí)間B

17、rade n評分Brade nQ評分墜床/跌倒評分ADL評分小兒墜床/跌倒危險(xiǎn)因素評分疼痛評分心理社會評估9.2424281240120心理情況良好9.2524281240120心理情況良好9.26未評系統(tǒng)評分：符合者請?jiān)诖颉癡”另有異常請?jiān)谙鄳?yīng)表格中補(bǔ)充（2）時(shí)間神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖 系統(tǒng)口腔黏膜異常補(bǔ)充評估者9.24意識清醒模糊嗜睡譫 妄昏迷瞳孔變化正常大 小失定向力肌力分級正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦 頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正常口 尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛便中帶血張雯9.25

18、意識清醒模糊嗜睡譫 妄昏迷瞳孔變化正常大 小失定向力肌力分級正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦 頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正常口 腔潰瘍牙 齦腫痛便中帶血張雯9.26意識清醒模糊嗜睡譫 妄昏迷瞳孔變化正常大 小失定向力肌力分級正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦 頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛便中帶血張雯9.27意識清醒模糊嗜睡譫 妄昏迷瞳孔變化正常大 小失定向力肌力分級正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣

19、急頭暈黑朦 頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹腹痛腹瀉正?？?尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛無張雯9.28意識清醒模糊嗜睡譫 妄昏迷瞳孔變化正常大 小失定向力肌力分級正常心悸胸悶心律不 齊胸痛氣急頭暈黑朦 頸靜脈怒張周圍循環(huán)差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鳴音啰音給氧正常食欲惡 心嘔吐腹脹 腹痛腹瀉正常口 尿頻尿急 尿痛正?？?腔潰瘍牙 齦腫痛無何雅娜各表評分參考：Braden評分：評估的具體方法為:1、 感知能力：對壓力所致不適的反應(yīng)能力【完全受限計(jì)1分 大部分受限計(jì)2分 輕度受限計(jì)3分 無損害計(jì)4分2、 潮濕程度：皮膚暴露于潮濕中的程度

20、【持續(xù)潮濕計(jì)1分 常常潮濕計(jì)2分 偶爾潮濕計(jì)3分 罕見潮濕計(jì)4分】3、 活動能力：【臥床計(jì)1分 坐椅子計(jì)2分 偶爾步行計(jì)3分 經(jīng)常步行計(jì)4分】4、 移動能力：【完全不能移動計(jì)1分 非常受限計(jì)2分 輕微受限計(jì)3分 不受限計(jì)4分】5、 摩擦力和剪切力：【存在問題計(jì)1分 潛在問題計(jì)2分 不存在問題計(jì)3分】6、 營養(yǎng)攝?。骸痉浅２钣?jì)1分 可能不足計(jì)2分 充足計(jì)3分 豐富計(jì)4分】分?jǐn)?shù)小于11分為高危者，1214分中等危險(xiǎn)，1517分低危險(xiǎn)，大于或等于 18分無危險(xiǎn)墜床/跌倒評分既往史近一年有不明原因跌倒、墜床史1年齡 65歲？或V 10歲1意識意識障礙1感覺視覺障礙或聽力異常1精神體能虛弱（生活部分自理

21、、白天過半時(shí)間要臥床或坐椅）3主訴頭昏眩暈?體位性低血壓2行動活動障礙、肢體癱瘓3藥物服用影響意識和活動的藥物利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、降壓藥、降糖藥、麻醉止痛藥1陪護(hù)住院時(shí)無家人或其他人陪伴1評估得分：ADL評分:ADL項(xiàng)目自理稍依賴較大依賴完全依賴進(jìn)食10500洗澡5000修飾5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上廁所10500床椅轉(zhuǎn)移151050行走151050上下樓梯10500評定標(biāo)準(zhǔn)：總分為100分100分表示日常生活活動能力艮好，不需要依賴他人。60分評定為良,表小有輕度功冃能障礙，但日常基本生活基本自理。60-41分表示有中度功能障礙，日常生活需要一定的幫助。40-2

22、1分表示有重度功能障礙，日常生活明顯需要依賴他人。40分的患者治療效益最大。Braden Q 評分項(xiàng)目/分值1分2分3分4分可移動性完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限不受限活動能力臥床不起入座椅子或輪椅偶爾行走經(jīng)常行走感知覺完全受限極度受限輕度受限沒有受限潮濕（浸漬）一直潮濕潮濕偶爾潮濕極少潮濕摩擦和剪切力嚴(yán)重問題存在問題潛在冋題沒有明顯問題營養(yǎng)非常差不足足夠非常好組織灌注和氧合非常危險(xiǎn)危險(xiǎn)適當(dāng)非常好普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（四）護(hù)理記錄單（一）吸氧入量出量時(shí) 間TPHRRBP意識SPQ%方式F1O2方式名 稱性質(zhì)方式名 稱性質(zhì)基礎(chǔ)護(hù)理特殊情況及處理（包括健康教育主要內(nèi)容）護(hù)士簽名.2

23、536.310610630114清95大氣21%靜脈輸氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予霧化吸入后拍背吸痰；靜脈輸注化痰藥物；鼓勵有效咳痰；多鄭蓀琳/74醒注、飲水喝開水，保持液體量的進(jìn)入，利于痰液排出；及時(shí)清理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。.2636.810810830未清96大氣21%靜脈輸希舒美、舒普抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予霧化吸入后拍背吸痰；靜脈輸注化痰藥物；鼓勵有效咳痰；多徐自芳測醒注、飲水深、氨溴索喝開水，保持液體量的進(jìn)入，利于痰液排出；及時(shí)清理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。.2736.110010026未清96大氣21%靜脈輸希舒美

24、、舒普抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予霧化吸入后拍背吸痰；靜脈輸注化痰藥物；鼓勵有效咳痰；多徐自芳測醒注、飲水深、氨溴索喝開水，保持液體量的進(jìn)入，利于痰液排出；及時(shí)清理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。.2836.212412432未清97大氣21%靜脈輸希舒美、舒普抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN氣管鏡檢：支氣管炎性病變。遵醫(yī)囑予生理鹽水灌洗；禁食禁水3小時(shí)；囑多飲水；少講徐自芳測醒注、飲水深、氨溴索話。.2936.411411428未清97大氣21%靜脈輸舒普深、氨溴抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN病情好轉(zhuǎn)：出院。出院宣教：飲食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，出院前期以易消化清

25、淡食揚(yáng)碩測醒注、飲水索物為主；保持室內(nèi)空氣流通，天冷加衣，預(yù)防感冒；多鼓勵患兒排痰等。基礎(chǔ)護(hù)理代號備注： A翻身、B拍背、C皮膚護(hù)理、D洗頭、E 口腔護(hù)理、F氣管護(hù)理、G抬臀、H留置針護(hù)理、I導(dǎo)管護(hù)理、J霧化吸入、K會陰護(hù)理、L背 部護(hù)理、M功能鍛煉、N吸痰普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（四）護(hù)理記錄單（二）吸氧入量出量時(shí) 間TPHRRBP意識SPQ%方式F1O2方式名 稱性質(zhì)方式名 稱性質(zhì)基礎(chǔ)護(hù)理特殊情況及處理（包括健康教育主要內(nèi)容）護(hù)士簽名.2436.413613640102清95大氣21%靜脈輸注凱福隆、補(bǔ)液抗生排尿、尿量、消化排出BCEHL大便稀糊，便中帶血：抗炎、補(bǔ)液、口服補(bǔ)

26、液鹽；囑家屬多喂患兒水；少量多餐耐心喂養(yǎng)；鄭蓀琳/72醒口服補(bǔ)鹽、鉀鹽素、口排便大便量繼續(xù)觀察大便情況變化。液、飲水服液鹽肛周皮膚紅：紅霉素軟膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮膚清潔干燥。.2536.311611632未清96大氣21%靜脈輸凱福隆、鈉抗生素排尿、尿量消化排出BCEHL大便豨糊，便中帶血：抗炎、補(bǔ)液；囑家屬多喂患兒水；少量多餐耐心喂養(yǎng)；繼續(xù)觀察大徐自芳測醒注、飲水鹽、鉀鹽排便便情況變化。肛周皮膚紅：紅霉素軟膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮膚清潔干燥。.263712812034未清96大氣21%靜脈輸凱福隆、鈉抗生素排尿尿量消化排出BCEHL肛周皮膚紅：紅霉素軟膏外涂肛周；便后洗臀

27、，保持肛周皮膚清潔干燥。徐自芳測醒注、飲水鹽、鉀鹽.27未監(jiān)測/未清/大氣21%靜脈輸凱福隆、鈉抗生素排尿尿量消化排出BCEHL肛周皮膚紅：紅霉素軟膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮膚清潔干燥。徐自芳測醒注、飲水鹽、鉀鹽.28未監(jiān)測/未清/大氣21%靜脈輸凱福隆、鈉抗生素排尿尿量消化排出BCEHL病情好轉(zhuǎn)：出院。出院宣教：飲食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，以易消化清淡食物為主；揚(yáng)碩測醒注、飲水鹽、鉀鹽養(yǎng)成有規(guī)律的飲食習(xí)慣， 指導(dǎo)家長合理安排患兒休息， 避免超負(fù)荷運(yùn)動；保持室內(nèi)空氣流通，天冷加衣，預(yù)防腹部受涼、感冒。基礎(chǔ)護(hù)理代號備注： A翻身、B拍背、C皮膚護(hù)理、D洗頭、E 口腔護(hù)理、F氣管護(hù)理、G抬

28、臀、H留置針護(hù)理、I導(dǎo)管護(hù)理、J霧化吸入、K會陰護(hù)理、L背 部護(hù)理、M功能鍛煉、N吸痰監(jiān)護(hù)室記錄單一 （監(jiān)護(hù)流程表）（一）病人姓名陳琳子 性別 男 年齡2D時(shí)間體 溫C心率心律動脈血壓平均壓mmHg袖帶血壓cvpRRSp02Fi02鎮(zhèn)痛評分血糖微泵維持微泵總量ml靜脈輸液36.7-110-1齊無監(jiān)測38-4563/38無監(jiān)52-594-9840-601分4.4-6.2ABD256A,C3758測4%9.1736.2-128-1齊：無監(jiān)測31-4054/32無監(jiān)44-692-9535-400分4.6-5.9ABCD561A,B,C,白蛋白，葡36.950測0%酸鈣9.1836.4-146-1齊無

29、監(jiān)測34-4848/29無監(jiān)50-694-9530-400分5.7-7.3ABCD593A,C,B , NS3772測4%9.1936.2-146-1齊無監(jiān)測31-4256/33無監(jiān)50-590-9430%0分4.9-5.7ABCD528A,B,C , NS36.974測8%9.2236.5-114-1齊：無監(jiān)測39-4854/32無監(jiān)52-590-9525-300分4.9-6.3ABCD635ABD 多巴酚丁3778測8%胺，白蛋白等9.2536.6-142-1齊無監(jiān)測41-5460/36無監(jiān)52-590-9525-300分4.4-7.5ABCD679ABD乳酸紅霉3774測8%0%素，奧曲

30、肽等9.2836.3-140-1齊無監(jiān)測41-4956/34無監(jiān)52-694-9921%0分無監(jiān)測ABCD391AD3760測0%10.736.7134-1齊無監(jiān)測4458/37無監(jiān)52-594-1021%0分無監(jiān)測無0無50測40%時(shí)間口服/管飼總出量引流管引每公斤每小 大便總?cè)肓考s束帶吸氧方式/流量治療及病情變化護(hù)理措施流量時(shí)尿量g9.16禁食3871603.70256有呼吸機(jī)氣管插管，人工呼吸機(jī)支持呼Q3h氣管內(nèi)吸痰，胃腸減壓吸；行胸腔穿刺；禁食補(bǔ)液，持續(xù)開放引流，記錄呼吸機(jī)胃腸減壓；優(yōu)立新抗感染。呼參數(shù)，據(jù)病情調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié)參吸困難好轉(zhuǎn)，胸腔內(nèi)液體及氣數(shù)。引流管持續(xù)低負(fù)壓吸引體排出。器，觀

31、察并記錄引流液量顏 色性質(zhì)，敷料是否有滲液。襁褓包裹，供安靜舒適環(huán)境 等減輕疼痛。9.17禁食6002404.22561有呼吸機(jī)兩側(cè)胸腔重新穿刺；快速補(bǔ)鉀 一次；NS擴(kuò)容多巴胺經(jīng)脈維 持；糾酸一次。兩側(cè)胸腔引流 通暢，低鉀低血壓及酸中毒好 轉(zhuǎn)。頭面部及胸廓水腫，壓瘡 評分18分。同上以外，監(jiān)測血壓心率變 化，及時(shí)告知醫(yī)生。嚴(yán)格遵 醫(yī)囑執(zhí)行用藥，必要時(shí)雙人 核對。保持靜脈通暢，預(yù)防 靜脈炎發(fā)生。填寫壓瘡告知 書，予Q2h翻身/使用瓊脂 墊等預(yù)防壓瘡發(fā)生9.18禁食5512406.70593有呼吸機(jī)上調(diào)多巴胺維持量改為多巴 酚丁胺維持；輸血。變化：低 壓及貧血好轉(zhuǎn)。同上及觀察患兒面色變化等9.19

32、禁食5292203.60528有呼吸機(jī)補(bǔ)鈣低鈣好轉(zhuǎn)后觀察患兒有否抽搐情況，輸 注時(shí)嚴(yán)密巡視靜脈、輸注后 外涂肝素鈉軟膏預(yù)防靜脈炎 等情況。9.22禁食612856.16635有呼吸機(jī)停用多巴酚丁胺白蛋白應(yīng)用。 撤機(jī)改鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸費(fèi)力 三凹征明顯予重新置管，呼吸 情況好轉(zhuǎn)。引流液增多，奧曲 肽維持應(yīng)用后好轉(zhuǎn)。壓瘡評分 21分繼續(xù)觀察呼吸及引流液等情況，預(yù)防壓瘡發(fā)生9.25禁食55556.74679有呼吸機(jī)轉(zhuǎn)為鼻 導(dǎo)管吸氧拔除左側(cè)胸引管，右側(cè)胸引管 夾管及胸腔內(nèi)注射紅霉素。 撤 機(jī)氧霧吸痰后改鼻導(dǎo)管吸氧觀察拔管處是否有滲液，患 兒呼吸是否費(fèi)力等9.28口服47905.87567無鼻導(dǎo)管吸氧拔除右側(cè)胸引管觀察拔管處是否有滲液，胸 腔是否再次隆起10.7口服31504.30120無大氣病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院告知家長有關(guān)喂養(yǎng)知識，如z 亠 1t , r t-、亠八z 亠時(shí)間1呼吸模 式頻率潮氣量氧濃度觸發(fā)靈敏度容控/壓控空PIF/PEEP吸/呼比分鐘通氣r曰.量壓力高值/低值插i管何觀察/深度病情數(shù)變 時(shí)需就診復(fù)查，說明化氣囊壓力 出院帶9.16PIP/PEEP1吸/呼比分鐘通氣量醫(yī)囑予奶汁壓量高停止低喂入。插 低鈣予補(bǔ)鈣后好轉(zhuǎn)。i管類型 胃潴留天數(shù)時(shí)告囊壓力 生予處置（減量喂入或?！翱?-tm H