非霍奇金淋巴瘤初治臨床路徑

1、非霍奇金淋巴瘤（初治）臨床路徑一、非霍奇金淋巴瘤（初治）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對(duì)象。第一診斷為初診非霍奇金淋巴瘤（彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤）（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）（ICD-10：C83.3）。 （二）診斷及分期依據(jù)。根據(jù)World Health Organization Classification of Tumors of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue(2008年版)、血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）、最新淋巴瘤臨床實(shí)踐指南（2016年NCCN

2、Clinical Practice Guidelines in Oncology），并結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)影像學(xué)檢查等。診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，但也可發(fā)生于淋巴結(jié)以外的器官或組織，包括胃腸道、肝、脾、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸、皮膚等。腫瘤浸潤(rùn)、壓迫周圍組織而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。部分患者伴有乏力、發(fā)熱、盜汗、消瘦等癥狀。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清乳酸脫氫酶（LDH）、血沉及2微球蛋白（2-MG）可升高。侵犯骨髓可導(dǎo)致貧血、血小板減少，淋巴細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞可減低、正?；蛏撸煌庵苎科梢?jiàn)到淋巴瘤細(xì)胞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)出現(xiàn)腦脊液異常。胃腸道侵犯時(shí)大便潛血可陽(yáng)性。3.組

3、織病理學(xué)檢查：是診斷該病的決定性依據(jù)。病理形態(tài)學(xué)特征為淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)見(jiàn)大淋巴細(xì)胞呈彌漫增生，胞漿量中等，核大，核仁突出，可有一個(gè)以上的核仁。免疫組織化學(xué)病理檢查對(duì)于確診DLBCL至關(guān)重要。常采用的單抗應(yīng)包括CD20、CD19、CD79、CD3、CD5、CD10、Bcl-2、Bcl-6、Ki-67、MUM1和MYC等。4、分子生物學(xué)檢查：有條件可開(kāi)展熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢測(cè)Bcl-2、Bcl-6和Myc等基因是否發(fā)生重排。如果Myc伴Bcl-2 /Bcl-6基因斷裂稱雙重打擊（double hit）或三重打擊（tr

4、iple hit）淋巴瘤，提示預(yù)后不良。 5.影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔CT或超聲波檢查。按照CT以及體檢所發(fā)現(xiàn)的病變范圍進(jìn)行分期及評(píng)價(jià)療效。有條件者可行PET-CT檢查。分期標(biāo)準(zhǔn)(Anne Arbor分期)見(jiàn)表1。表1. Ann Arbor分期I期單一淋巴結(jié)區(qū)域受累(I)；或單一結(jié)外器官或部位局限受累(IE)II期膈上或膈下同側(cè)受累淋巴結(jié)區(qū)2個(gè)(II)；或單個(gè)結(jié)外器官或部位的局限性侵犯及其區(qū)域淋巴結(jié)受累，伴或不伴膈肌同側(cè)其他淋巴結(jié)區(qū)域受累（IIE)III期膈肌上下兩側(cè)均有淋巴結(jié)區(qū)受累(III)；可伴有相關(guān)結(jié)外器官或組織局限性受累(IIIE)，或脾臟受累(IIIS)，或兩者皆受累(IIISE

5、)IV期一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官或組織廣泛受累，伴或不伴相關(guān)淋巴結(jié)受累，或孤立性結(jié)外器官或組織受累伴遠(yuǎn)處（非區(qū)域性）淋巴結(jié)受累說(shuō)明：有B癥狀者需在分期中注明，如II期患者，應(yīng)記作IIB；腫塊直徑超過(guò)7.5 cm或縱膈腫塊超過(guò)胸腔最大內(nèi)徑的1/3者，標(biāo)注X；受累臟器也需注明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標(biāo)記為S、H、O、D、P和L。B癥狀包括：不明原因的發(fā)熱（體溫38）；夜間盜汗；或6個(gè)月內(nèi)體重下降10%。（三）治療方案的選擇。根據(jù)最新彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤NCCN指南及惡性淋巴瘤（沈志祥、朱雄增主編，人民衛(wèi)生出版社，2011年，第二版）。首先應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)學(xué)及免疫表型等明確診

6、斷，然后根據(jù)臨床亞型分期、國(guó)際預(yù)后指數(shù)(IPI)、分子生物學(xué)檢查、患者全身狀況、各臟器功能及伴隨疾病等來(lái)制定治療方案。國(guó)際預(yù)后指數(shù)(IPI)是根據(jù)患者年齡、血清LDH水平、ECOG體能狀況評(píng)分、Ann Arbor分期和淋巴結(jié)外組織器官受累部位5個(gè)特征估計(jì)預(yù)后，并據(jù)此進(jìn)行分層治療的一個(gè)體系。若患者年齡60歲、LDH高于正常、ECOG體能狀況評(píng)分為2-4、Ann Arbor分期為III或IV期、結(jié)外受累超過(guò)1個(gè)部位，則每項(xiàng)記1分，累計(jì)加分既得IPI評(píng)分。IPI為0或1者為低危，2和3分別屬低中危和高中危，4或5者為高危，。年輕患者可選用年齡調(diào)整的IPI(aa-IPI)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天（第

7、一療程含診斷）。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤疾病）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）病變淋巴結(jié)或病變組織的活檢，行常規(guī)病理形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查；必要時(shí)行FISH檢查；（2）影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔CT（根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其它部位）、全身淺表淋巴結(jié)及腹部B超、超聲心動(dòng)圖檢查；（3）血常規(guī)及分類、尿及大便常規(guī)和潛血；（4）肝腎功能、LDH、電解質(zhì)、血糖、血型；（5）骨髓穿刺涂片，有條件行流式細(xì)胞術(shù)及活檢；（6）病毒學(xué)檢查(

8、包括HBV、HCV、EBV、HIV等)；（7）出凝血功能檢查；（8）心電圖檢查了解患者有無(wú)心臟疾患及對(duì)化療的耐受能力，必要時(shí)心臟超聲心動(dòng)圖及動(dòng)態(tài)心電圖（hotler）；（9）高度侵襲淋巴瘤、確診或疑有中樞侵犯者，進(jìn)行腰穿檢查和鞘內(nèi)用藥。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）MRI、PET-CT檢查；（2）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者應(yīng)行病原微生物檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1.治療方案（如果診斷為漿母細(xì)胞淋巴瘤，因不表達(dá)CD20，不適合使用美羅華） 方案1.R-CHOP（有條件時(shí)使用）:利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d1； 環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2；多柔比星：5

9、0mg/m2，或表柔比星70mg/m2，ivgtt，d2；根據(jù)患者情況，可酌情調(diào)整；長(zhǎng)春新堿：1.4mg/m2，iv，d2；最大劑量為2mg； 潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，po，d26； 每14天或每21天重復(fù)一療程；通常6-8療程。方案2.CHOP: 環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70mg/m2，ivgtt，d1； 長(zhǎng)春新堿：1.4mg/m2，IV，d1；最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，po，d1d5； 每14天或每21天重復(fù)一療程；通常6-8療程。方案3.R-EPOCH(有條件使用利妥昔單抗的原發(fā)

10、縱膈彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤或預(yù)后不良患者):利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d1; 依托泊苷：50mg/m2/d，ivgtt，d25（96小時(shí)，連續(xù)輸注）;多柔比星:10mg/m2/d，或表柔比星20mg/m2/d，ivgtt，d25（96小時(shí)，連續(xù)輸注）;長(zhǎng)春新堿：0.4mg/m2/d，ivgtt，d25（96小時(shí)，連續(xù)輸注）;環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d6;潑尼松：60mg/m2/d，po，d26。 每21天重復(fù)一療程，通常68療程。方案4. EPOCH（無(wú)條件使用利妥昔單抗的原發(fā)縱膈彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤或預(yù)后不良患者）依托泊苷：50mg/m2/d，ivgtt，d14（9

11、6小時(shí)，連續(xù)輸注）;多柔比星:10mg/m2/d，或表柔比星20mg/m2/d，ivgtt，d14（96小時(shí)，連續(xù)輸注）;長(zhǎng)春新堿：0.4mg/m2/d，ivgtt，d14（96小時(shí)，連續(xù)輸注）;環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d5;潑尼松：60mg/m2/d，po，d15。每21天重復(fù)一療程，通常68療程。方案5. CHOPE (無(wú)條件使用利妥昔單抗，耐受性良好而預(yù)后不好的患者):環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1;多柔比星：50mg/m2，或表柔比星70mg、90mg/m2，ivgtt，d1;長(zhǎng)春新堿：1.4mg/m2，iv，d1; 最大劑量為2mg；依托泊苷：100mg

12、/m2，ivgtt，d13;潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d， po，d15;每21天重復(fù)一療程，通常68療程。2. 如有乙肝病毒攜帶或既往感染者，給予相應(yīng)治療并監(jiān)測(cè)病毒變化。3.造血干細(xì)胞移植：初治年輕高危或存在雙重打擊的患者、復(fù)發(fā)及難治的患者。4.R-CHOP-14（有條件時(shí)使用）或CHOP-14組化療期間，常規(guī)使用集落刺激因子（G-CSF），G-CSF的使用劑量為5-6g/kg/日，皮下注射 (d6-d10天/每療程)，若白細(xì)胞大于10109/L，則停用。5.如果淋巴瘤侵及胃腸道，需要預(yù)防胃腸道穿孔和出血，激素少用或不用。6. 抗感染及對(duì)癥支持治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良

13、好。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療中或治療后發(fā)生感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.若有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，建議腰穿檢查，并鞘注化療藥物直至腦脊液恢復(fù)正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。3.年輕高危、常規(guī)治療反應(yīng)不佳、疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)需要選擇其他治療的患者退出路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。二、非霍奇金淋巴瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤）（ICD-10：C83.3）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：21天內(nèi)時(shí)間住院第

14、1-2天住院第3-4天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷及病程書寫 開(kāi)化驗(yàn)單及影像學(xué)檢查單 病情告知，必要時(shí)向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書 如果需要簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書 上級(jí)醫(yī)師查房，制定化療方案 住院醫(yī)師完成病程記錄 患者家屬簽署化療知情同意書 化療 重要臟器功能保護(hù) 止吐重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腫瘤科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 普食或低鹽低脂飲食或低鹽低脂糖尿病飲食 抗菌藥物（必要時(shí)） 護(hù)胃藥物應(yīng)用：奧美拉唑注射液 抗腫瘤藥應(yīng)用：斑蝥酸鈉注射液0.3mg / 靜滴 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、大便潛血 病毒學(xué)檢測(cè)：感染篩查包

15、括乙肝病毒、丙肝病毒、EB病毒、HIV病毒等。根據(jù)需要增加乙肝DNA滴度檢測(cè) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、免疫組合 影像學(xué)檢查：胸（胸片）、腹、盆腔CT（根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其他部位），心電圖、腹部B超，全身PET-CT檢查 超聲心動(dòng)圖心電圖 靜脈置管術(shù)及護(hù)理 病原微生物培養(yǎng) 輸血醫(yī)囑 其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： CHOP(每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個(gè)療程；通常用6-8個(gè)療程)：奧美拉唑注射液60mg/靜滴 qd0.9%NS 100ml/靜滴 qd 5%GS 250ml /靜滴 qd或0.9%NS 250ml/靜滴 qd斑蝥酸鈉注射液0.3mg / 靜滴 qd0.9%NS100

16、ml /靜滴 qd環(huán)磷酰胺0.6 /靜滴 qdNS20ml /靜推 qd昂丹斯瓊8mg /靜推 qd 平衡液500ml /靜滴qd碳酸氫鈉注射液 250ml /靜滴qd強(qiáng)的松 50mg bid臨時(shí)醫(yī)囑：5% GS 30 ml /靜滴阿霉素 30mg /靜滴或5% GS 30 ml /靜滴阿霉素 20mg /靜滴0.9%NS 20 ml /靜推長(zhǎng)春新堿 2mg /靜推0.9%NS 250ml/靜滴維生素C 3g/靜滴維生素B6 0.2g/靜滴氯化鉀 5ml/靜滴托拉塞米 10mg/靜推0.9% 20ml/靜推0.9%NS 250ml/靜滴 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 血常規(guī) 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 靜脈插管維護(hù)、換藥 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時(shí)的