中醫(yī)病歷范本

1、入院記錄姓名王瑞洲出生地 濰坊美林公司性別男職業(yè) 退休年齡79 歲入院日期 2012-4-13 9： 00民族漢記錄日期 2012-4-13 11 ： 00婚況已婚病史陳述者 患者本人及家屬發(fā)病節(jié)氣 清明主訴 :頸項部疼痛不適伴頭痛10 天。現(xiàn)病史 :患者 10 天前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛不適，時輕時重，勞累后加重，休息后減輕， 曾于家中口服藥物治療，效果欠佳，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來院。入院見：頸部疼痛不適，頭痛， 納眠可，二便調(diào)。既往史 :既往冠心病史 10 年，慢性支氣管炎病史 8 年，否認(rèn)“肝炎” 、“結(jié)核”等傳染病史， 否認(rèn)重大外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個

2、人史 :生于原籍，久居本地，無外地長期旅居史，否認(rèn)疫源疫區(qū)接觸史。生活條件可，作 息規(guī)律，否認(rèn)煙酒等特殊不良嗜好?；橛?:適齡婚育，家人體健，家族史 :否認(rèn)家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、問、切： 患者面色紅潤，形態(tài)正常， 語聲有力，氣息勻稱。舌質(zhì)淡紅，苔薄 白，脈澀。以上情況屬實，患者或家屬簽名：時間： 2012-4-13 ，11：00體格檢查T:36.5 CP:78 次/分R:17 次/分Bp:130/70mmHg老年男性 ,神志清 ,精神可。營養(yǎng)中等，形體適中，自主體位，查體合作，步行入病房。 全身皮膚粘膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜 無充血，鞏膜無黃

3、染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形及異常分泌物?？诖綗o紫 紺，牙齦無腫脹，伸舌居中，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。頸部對稱，無頸靜脈怒張，頸 軟，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及病理性雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語 顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū) 無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，心濁音界不大，心率78 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，柔軟，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下 未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常 。肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱四肢無畸形， 關(guān)節(jié)無腫脹，無活動障礙，雙下肢無水腫。專

4、科檢查： 頸椎生理曲度可， C2-7 棘突左側(cè)壓痛并頭部放射痛，岡上肌壓痛，椎間孔擠壓 試驗陰性，臂叢牽拉試驗陰性，叩頂試驗陰性，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟 腱反射正常，霍夫曼征陰性，巴氏征、腦膜刺激征陰性。輔助檢查： 2012-4-13 心電圖： 1.竇性心動過緩伴不齊 2.頻發(fā)房性早搏 3.QRS 波群低電壓 （肢導(dǎo)）4.V4-6導(dǎo)聯(lián)：ST-T改變。2012-4-13顱腦CT平掃：右側(cè)腔隙性腦梗塞。 2012-4-13 頸椎張口正側(cè)位片：頸椎退行性改變。初步診斷：中醫(yī)診斷： 痹癥 （寒濕阻絡(luò) ） 西醫(yī)診斷： 1. 頸椎病2.腔隙性腦梗塞醫(yī)師簽名 :首次病程記錄病理特點： 1、老

5、年男性，既往冠心病史 10 年，慢性支氣管炎病史 8 年，否認(rèn)“肝炎” 、“結(jié)核”等 傳染病史，否認(rèn)重大外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。2、患者 10 天前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛不適，時輕時重，勞累后加重，休息后減輕， 曾于家中口服藥物治療，效果欠佳，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來院。入院見：頸部疼痛不適，頭痛， 納眠可，二便調(diào)。3、體檢：T:36.5 C, P:78次/分，R:17次/分，Bp:130/70mmHg，般情況可，心肺腹無 異常。4、 ?？茩z查：頸椎生理曲度可, C2-7 棘突左側(cè)壓痛并頭部放射痛,岡上肌壓痛,椎間 孔擠壓試驗陰性,臂叢牽拉試驗陰性,叩頂試驗陰性,

6、腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝 腱、跟腱反射正常,霍夫曼征陰性,巴氏征、腦膜刺激征陰性。初步診斷：中醫(yī)診斷： 痹癥寒濕阻絡(luò)西醫(yī)診斷： 1. 頸椎病2.腔隙性腦梗塞診斷依據(jù)：1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)： 老年男性,常年勞作,筋脈損傷,筋脈不固,復(fù)感受風(fēng)寒濕邪侵襲,阻滯經(jīng)絡(luò),不通 則痛, 故頸項部疼痛,舌淡苔薄白脈弦均為寒濕阻絡(luò)之征。本病應(yīng)與痿證相鑒別, 后者以四 肢關(guān)節(jié)肌肉瘦削,痿軟無力不可用為主,故可鑒別2、西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 頸項部疼痛不適伴頭痛 10 天。2. 頸椎生理曲度可, C2-7 棘突左側(cè)壓痛并頭部放射痛,岡上肌壓痛,椎間孔擠壓試驗 陰性,臂叢牽拉試驗陰性,叩頂試驗陰性,腹壁反射、肱二

7、頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反 射正常,霍夫曼征陰性,巴氏征、腦膜刺激征陰性。3. 輔助檢查：012-4-13心電圖：1竇性心動過緩伴不齊 2頻發(fā)房性早搏3.QRS波群低電壓（肢導(dǎo)）4.V4-6 導(dǎo)聯(lián)： ST-T 改變。2012-4-13 顱腦 CT 平掃：右側(cè)腔隙性腦梗塞。2012-4-13 頸椎張口正側(cè)位片：頸椎退行性改變。鑒別診斷：1 、中醫(yī)鑒別診斷（ 1 ）疾病鑒別： 本病應(yīng)與痿癥相鑒別, 后者多以筋脈肌肉關(guān)節(jié)瘦削, 痿軟無力為特征, 故可鑒別。（ 2 ）癥候鑒別：本病應(yīng)與氣滯血瘀相鑒別,后者以氣血痹阻不通,遇情緒不良加重為特征,故可鑒別。2、西醫(yī)鑒別診斷： 本病與腰椎骨折鑒別,后者多有外傷史,疼痛較劇烈,腰椎間盤CT 可見骨折影響,故可鑒別。診療計劃：1針灸科護(hù)理常規(guī)，n級護(hù)理。2