產(chǎn)后出血的診治流程

1、產(chǎn)前評(píng)估病因產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素子宮收縮乏力（ tone ）子宮過度伸展羊水過多多胎巨大兒子宮收縮乏力多產(chǎn)次貧血前次子宮手術(shù)史（剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除）妊娠并發(fā)癥：子癇前期羊膜內(nèi)感染發(fā)熱子宮功能異常子宮平滑肌瘤或解剖畸形前置胎盤胎盤早剝（子宮胎盤卒中）子宮畸形胎盤因素（ tissue ）子宮內(nèi)膜損傷多次刮宮史前次子宮手術(shù)史（剖宮產(chǎn)、肌瘤剔除）多產(chǎn)次超聲示胎盤異常軟產(chǎn)道損傷（ trauma ）子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次子宮底部胎盤分娩損傷巨大胎兒、 器械助產(chǎn)凝 血 功能障礙病史凝血功能障礙的血液?。╰hrombin ）肝臟疾病妊娠期高血壓疾病胎盤早剝?nèi)焉锾赜屑膊○霭? 特發(fā)性血小板減少血壓升高性

2、紫癜胎兒死亡- 子癇前期性血小板發(fā)熱減少癥-DIC產(chǎn)前出血突發(fā)性休克-子癇前期肝炎、肝功能異常-死胎-嚴(yán)重感染-胎盤早剝治療性抗凝治療孕期應(yīng)用抗凝劑表 1產(chǎn)后出血產(chǎn)前高危因素的評(píng)估決策與實(shí)施：1、轉(zhuǎn)院。2、臨產(chǎn)前備血。3、產(chǎn)程中建立靜脈通道。4、產(chǎn)后積極預(yù)防產(chǎn)后出血。表 2產(chǎn)后出血高危因素的評(píng)估、決策、實(shí)施產(chǎn)時(shí)評(píng)估病因危險(xiǎn)因素決策及實(shí)施子宮收縮乏力子宮1. 急產(chǎn)針對(duì) 1、 2：（ tone ）2. 胎兒偏大收縮乏力開放靜脈通道；3. 產(chǎn)程異常積極預(yù)防產(chǎn)后出血。針對(duì) 3：及時(shí)轉(zhuǎn)院；或積極處理，積極預(yù)防產(chǎn)后出血。羊膜內(nèi)感染產(chǎn)時(shí)發(fā)熱開放靜脈通道；應(yīng)用抗生素；預(yù)防感染和產(chǎn)后出血。胎盤因素（tissue

3、 ） 胎盤滯留分娩時(shí)部分胎盤殘留開放靜脈；或胎盤殘留前次子宮手術(shù)史 （剖宮積極 正確 處理第 三產(chǎn)產(chǎn)、肌瘤剔除）程；超聲下胎盤殘留積極預(yù)防產(chǎn)后出血。軟產(chǎn)道損傷宮頸、陰道胎兒偏大建立靜脈通道；（ trauma）或會(huì)陰撕裂急產(chǎn)做好會(huì)陰保護(hù)；或產(chǎn)程過快（引產(chǎn)史）必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切。手術(shù)助產(chǎn)子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次正確積極處理第三產(chǎn)子宮底部胎盤產(chǎn)后胎盤滯留過早牽拉臍帶子宮破裂子宮手術(shù)史產(chǎn)程中異?；蜿幍乐a(chǎn)凝血功能障礙羊水栓塞經(jīng)產(chǎn)婦（ thrombin ）程；積極預(yù)防產(chǎn)后出血。加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂體征：下段壓痛、產(chǎn)程梗阻、血尿加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)；本次有引產(chǎn)史防止宮縮過強(qiáng)；產(chǎn)程較快防止宮縮時(shí)破膜；剖宮產(chǎn)分娩嚴(yán)

4、密監(jiān)測(cè)生命體征。決策與實(shí)施產(chǎn)程中出現(xiàn)有可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的表現(xiàn)時(shí)：1.建立兩條靜脈通道（一條應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮，一條維持血容量）。2. 積極處理第三產(chǎn)程：（1）胎兒前肩娩出時(shí)預(yù)防性的注射縮宮素；（2）及時(shí)鉗夾剪斷臍帶（胎兒娩出后2 分鐘左右）；（3）適當(dāng)有控制的牽引臍帶， 一手牽引臍帶，另一只手在恥骨聯(lián)合上方上推宮體，協(xié)助娩出胎盤（此種娩胎盤方法可以預(yù)防子宮內(nèi)翻） 。3. 積極預(yù)防產(chǎn)后出血。4. 做好生命體征的監(jiān)測(cè)。流程 1 陰道分娩產(chǎn)后出血處理流程圖胎兒娩出后產(chǎn)后出血原因（ 4T）開放靜脈人工娩出 胎胎 盤 植靜點(diǎn)縮宮素胎 盤 娩填入宮紗胎盤娩出后ToneTissueTraumaThrombi

5、n宮縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙貫徹始終！流程 2 陰道分娩后根據(jù)生命體征和休克指數(shù)評(píng)估的處理流程圖胎盤娩出根據(jù)休克指數(shù)的評(píng)估腹腔內(nèi)出血清除宮 腔積血腹軟腹B陰道腹部壓痛 +子宮旁可見一個(gè)低回聲包塊部超反跳痛 +移動(dòng)性濁音剖腹探查表 3剖宮產(chǎn)術(shù)前及術(shù)中對(duì)產(chǎn)后出血的評(píng)估和處理術(shù)前評(píng)估發(fā)生術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素（與陰道分娩相同的風(fēng)險(xiǎn)因素之外還應(yīng)預(yù)防及處理措施再考慮）宮縮乏力繼發(fā)宮縮乏力術(shù)前備血；選擇性手術(shù)開通兩條靜脈；胎盤因素前置胎盤（伴子宮瘢痕）子宮切口：兩側(cè)預(yù)防性向上剪開， 防止向下延裂；胎盤早剝體部縱切口（前置胎盤） （藍(lán)字去掉）軟產(chǎn)道損傷前次剖宮產(chǎn)術(shù)、 第二產(chǎn)程時(shí)由陰道產(chǎn)改為剖宮產(chǎn)、

6、試產(chǎn)后、頭深定、紗布保護(hù)好子宮切口緣；（切口易發(fā)生裂胎頭娩出后宮壁肌注縮宮素20u；傷）宮頸水腫、產(chǎn)程延長等必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用止血藥。凝血障礙有可能術(shù)中發(fā)生羊水栓塞： 羊水過多或羊水 III度污染、合并前置胎盤術(shù)中評(píng)估術(shù)中表現(xiàn)處理措施出血量胎兒胎盤娩出后出血 500ml根據(jù)出血量和出血部位，酌情采取下列措施：出血部位胎盤剝離面出血子宮體部前置胎盤子宮下段剝離面出血無凝血塊臨床有憋氣、胸悶、嗆咳等不適癥狀發(fā)生在大量失血后檢查胎盤，清理宮腔，排除胎盤因素；按摩：子宮體部加壓按摩止血；用藥：縮宮素、前列腺素制劑；縫扎止血：局部縫合止血，或 B-lynch 捆綁式縫合（除前置胎盤外）；或子宮動(dòng)脈上下行支結(jié)

7、扎；填紗（前置胎盤應(yīng)從下往上填塞） ；抽血查血常規(guī)、凝血象；嚴(yán)重時(shí)切除子宮；監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)補(bǔ)足血容量；考慮是否輸血？羊水栓塞？同羊水栓塞搶救；消耗性凝血障礙？補(bǔ)充凝血因子。生命體征血壓下降，血氧飽和度下降羊水栓塞？同羊水栓塞搶救流程 3 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血原因分析和處理流程ToneTissueTraumaThrombin迅速人工剝離胎胎盤剝離面出切 口 出按摩：血容量支持，吸氧無 血 凝同陰道處胎 盤 植迅速鉗夾切口用藥：縮宮素（ 10 分鐘評(píng)面積大面積小檢查切口有無延估紗 布 填局部縫扎迅 速監(jiān)測(cè)凝血象）局 部塞子宮動(dòng)脈縫合子宮補(bǔ)充凝血因子切除縫扎纖維蛋白原i或子宮切v凝血酶原復(fù)合物前列腺素制劑仍出血血