超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜狹窄的建議

1、關(guān)于臨床實(shí)踐中應(yīng)用超聲心動(dòng)關(guān)于臨床實(shí)踐中應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜狹窄的建議圖評(píng)估瓣膜狹窄的建議指南與規(guī)范指南與規(guī)范歐洲超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)與美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)一級(jí)推薦：適合所有瓣膜狹窄的評(píng)估；一級(jí)推薦：適合所有瓣膜狹窄的評(píng)估；二級(jí)推薦：臨床上某些病人有特殊需要時(shí)可以選用；二級(jí)推薦：臨床上某些病人有特殊需要時(shí)可以選用；三級(jí)推薦：對(duì)于日常臨床工作一般不推薦使用，但因科研需要或罕見(jiàn)的臨床病例中可以選用。三級(jí)推薦：對(duì)于日常臨床工作一般不推薦使用，但因科研需要或罕見(jiàn)的臨床病例中可以選用。l 瓣膜狹窄嚴(yán)重程度的分級(jí)需要整合所有多普勒和二維的數(shù)據(jù)，而不是單靠某一個(gè)特定的測(cè)量。由于流速和壓差的測(cè)量受到負(fù)荷狀態(tài)的影響，

2、故這些參數(shù)可隨著患者心輸出量的高低而有所改變。l 心律失常也會(huì)影響瓣膜狹窄嚴(yán)重程度的評(píng)估。l 同樣的多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)于瓣膜狹窄的評(píng)估并不是適用于每一個(gè)患者，超聲心動(dòng)圖對(duì)于瓣膜狹窄的測(cè)量必須結(jié)合病人的臨床背景資料。主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄A. A. 主動(dòng)脈瓣狹窄的病因和解剖主動(dòng)脈瓣狹窄的病因和解剖二葉主動(dòng)脈瓣合并鈣化/三葉瓣瓣膜鈣化/ 風(fēng)濕性瓣膜病短軸、長(zhǎng)軸明確瓣葉的數(shù)量，觀(guān)察其活動(dòng)度、厚度和鈣化情況多普勒定位觀(guān)察瓣上、瓣葉及瓣下水平血流的受阻情況二葉瓣二葉瓣l 左、右冠瓣尖的融合較大的前葉和較小的后葉（80%）l 右冠瓣與無(wú)冠瓣融合 較大的右葉和較小的左葉（20%）l 左冠瓣與無(wú)冠瓣融合三葉

3、主動(dòng)脈瓣鈣化三葉主動(dòng)脈瓣鈣化- - 各瓣葉中央部分、結(jié)合點(diǎn)融合缺失，形成一個(gè)星狀收縮期孔各瓣葉中央部分、結(jié)合點(diǎn)融合缺失，形成一個(gè)星狀收縮期孔鈣化程度：輕度小面積的強(qiáng)回聲同時(shí)伴有輕微的聲影中度或重度 瓣葉廣泛的變厚，同時(shí)有明顯增強(qiáng)的聲影風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄 沿瓣膜邊緣增厚、鈣化融合，形成一個(gè)三角形收縮期瓣口沿瓣膜邊緣增厚、鈣化融合，形成一個(gè)三角形收縮期瓣口/ /二尖瓣二尖瓣l 瓣上、瓣下狹窄（瓣上、瓣下狹窄（CDFI, PW, CWCDFI, PW, CW）l 瓣下型梗阻（肥厚性心肌病）瓣下型梗阻（肥厚性心肌?。? -收縮中收縮中- -晚期，形成了一晚高峰速度曲線(xiàn)，負(fù)荷狀態(tài)而改晚

4、期，形成了一晚高峰速度曲線(xiàn)，負(fù)荷狀態(tài)而改變，心室容量變小或心室收縮力增加時(shí)，梗阻加重變，心室容量變小或心室收縮力增加時(shí)，梗阻加重l 瓣上狹窄（先天性心臟病如瓣上狹窄（先天性心臟病如Williams Williams 綜合征）綜合征） 主動(dòng)脈瓣環(huán)徑主動(dòng)脈瓣環(huán)徑B. B. 如何評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄如何評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣射流速度主動(dòng)脈瓣射流速度 跨主動(dòng)脈瓣平均壓差跨主動(dòng)脈瓣平均壓差 連續(xù)方程測(cè)量的瓣口面積連續(xù)方程測(cè)量的瓣口面積B.1.B.1.推薦的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（一級(jí)推薦，適用于所有主動(dòng)脈瓣狹窄的患者）推薦的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（一級(jí)推薦，適用于所有主動(dòng)脈瓣狹窄的患者） B1.1 B1.1 射流速度射流速

5、度 l CWCWl 多個(gè)聲窗對(duì)于高速射流進(jìn)行測(cè)定（心尖、胸骨上窩、胸骨旁）多個(gè)聲窗對(duì)于高速射流進(jìn)行測(cè)定（心尖、胸骨上窩、胸骨旁）l 患者體位、探頭位置及角度至關(guān)重要患者體位、探頭位置及角度至關(guān)重要l CDFI CDFI 避免偏心二尖瓣反流干擾避免偏心二尖瓣反流干擾l 聲束與血流的夾角保持在聲束與血流的夾角保持在1515以?xún)?nèi)，低估的程度將小于最高值的以?xún)?nèi)，低估的程度將小于最高值的5%5%l “角度矯正角度矯正”不應(yīng)使用不應(yīng)使用記錄到一個(gè)外緣濃密、清晰平穩(wěn)的最大速度曲線(xiàn)，測(cè)量外圍邊緣較強(qiáng)的信號(hào)以獲取最大速度記錄到一個(gè)外緣濃密、清晰平穩(wěn)的最大速度曲線(xiàn)，測(cè)量外圍邊緣較強(qiáng)的信號(hào)以獲取最大速度細(xì)微信號(hào)模糊

6、信號(hào)竇性節(jié)律：竇性節(jié)律：3 3個(gè)或更多心動(dòng)個(gè)或更多心動(dòng)周期的平均值周期的平均值心律失常：至少連續(xù)心律失常：至少連續(xù)5 5個(gè)心個(gè)心動(dòng)周期，仔細(xì)選擇具有代表動(dòng)周期，仔細(xì)選擇具有代表性連續(xù)心動(dòng)，避免期外收縮性連續(xù)心動(dòng)，避免期外收縮后的心動(dòng)后的心動(dòng)CWCW的形狀的形狀 區(qū)別梗阻的水平及嚴(yán)重程度區(qū)別梗阻的水平及嚴(yán)重程度/ /有助于確定梗阻是否固定或是動(dòng)態(tài)的有助于確定梗阻是否固定或是動(dòng)態(tài)的相對(duì)輕度的梗阻，峰值發(fā)生在收縮早期，相對(duì)輕度的梗阻，峰值發(fā)生在收縮早期，速度曲線(xiàn)呈三角形速度曲線(xiàn)呈三角形較嚴(yán)重的狹窄，峰值發(fā)生于收縮中期較嚴(yán)重的狹窄，峰值發(fā)生于收縮中期梗阻更嚴(yán)重，峰值發(fā)生于收縮晚期，較梗阻更嚴(yán)重，峰值發(fā)

7、生于收縮晚期，較高且貫穿整個(gè)收縮期的跨瓣壓差高且貫穿整個(gè)收縮期的跨瓣壓差瓣下梗阻：晚峰的速度曲線(xiàn)，通常伴隨一個(gè)早期收縮凹向上的曲線(xiàn)B.1.2 B.1.2 平均跨瓣壓差平均跨瓣壓差收縮期左心室和主動(dòng)脈之間壓力的差異，或主動(dòng)脈跨瓣壓差收縮期左心室和主動(dòng)脈之間壓力的差異，或主動(dòng)脈跨瓣壓差跨瓣的平均壓差發(fā)生于整個(gè)收縮期跨瓣的平均壓差發(fā)生于整個(gè)收縮期雖然峰值壓差和平均壓差之間有很好的相關(guān)性，但兩者之間的關(guān)系取雖然峰值壓差和平均壓差之間有很好的相關(guān)性，但兩者之間的關(guān)系取決于速度曲線(xiàn)的形狀，隨狹窄的嚴(yán)重程度和流量而改變決于速度曲線(xiàn)的形狀，隨狹窄的嚴(yán)重程度和流量而改變當(dāng)近端流速超過(guò)當(dāng)近端流速超過(guò)1.5m/s1

8、.5m/s或主動(dòng)脈速度或主動(dòng)脈速度3.0m/s3.0m/s，應(yīng)該使用最高速度和應(yīng)該使用最高速度和壓差評(píng)估瓣膜狹窄的壓差評(píng)估瓣膜狹窄的嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度B.1.3 B.1.3 瓣口面積瓣口面積多普勒對(duì)于流速和壓差的測(cè)定依賴(lài)于血流；當(dāng)瓣口多普勒對(duì)于流速和壓差的測(cè)定依賴(lài)于血流；當(dāng)瓣口面積不變時(shí)，其速度和壓差的增減隨著跨瓣血流量面積不變時(shí)，其速度和壓差的增減隨著跨瓣血流量的增減而改變。瓣膜的開(kāi)啟在一定程度上隨流量變的增減而改變。瓣膜的開(kāi)啟在一定程度上隨流量變化，當(dāng)流量很低或是非常高是，則需要計(jì)算有效瓣化，當(dāng)流量很低或是非常高是，則需要計(jì)算有效瓣口面積?？诿娣e。 用用CWCW測(cè)量的主動(dòng)脈瓣狹窄跨瓣測(cè)量的主

9、動(dòng)脈瓣狹窄跨瓣射血速度射血速度 LVOTLVOT直徑用以計(jì)算直徑用以計(jì)算LVOTLVOT橫截橫截面積面積 PWPW測(cè)量測(cè)量LVOTLVOT血流速度血流速度LVOT直徑：收縮中期、胸骨旁長(zhǎng)軸切面，主動(dòng)脈瓣口平面的下方0.5-1.0cm處，測(cè)量由室間隔內(nèi)膜面到二尖瓣前葉間的距離B.2 B.2 嚴(yán)重瓣膜狹窄可選擇的測(cè)量方法（二級(jí)推薦：對(duì)于某些患者需要額外信息時(shí)）嚴(yán)重瓣膜狹窄可選擇的測(cè)量方法（二級(jí)推薦：對(duì)于某些患者需要額外信息時(shí)）B.3 B.3 實(shí)驗(yàn)性描述瓣膜狹窄程度（三級(jí)推薦：不推薦常規(guī)臨床使用）實(shí)驗(yàn)性描述瓣膜狹窄程度（三級(jí)推薦：不推薦常規(guī)臨床使用） 簡(jiǎn)化的連續(xù)方程簡(jiǎn)化的連續(xù)方程 速度比率速度比率

10、主動(dòng)脈瓣口面積測(cè)量法主動(dòng)脈瓣口面積測(cè)量法B.4 B.4 影響瓣膜狹窄程度評(píng)估的合并癥影響瓣膜狹窄程度評(píng)估的合并癥B.4.1 B.4.1 伴有左心室收縮功能障礙伴有左心室收縮功能障礙“低血流，低壓差性主動(dòng)脈瓣狹窄低血流，低壓差性主動(dòng)脈瓣狹窄”l有效瓣口面積小于1.0cm2lLVEF低于40%l平均跨瓣壓差小于30-40mmHg多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn) 如果瓣膜面積有所增加并且最終的瓣膜面積大于如果瓣膜面積有所增加并且最終的瓣膜面積大于1.0cm21.0cm2，表明狹窄，表明狹窄不嚴(yán)重不嚴(yán)重 假設(shè)瓣口面積在任何流量下都不超過(guò)假設(shè)瓣口面積在任何流量下都不超過(guò)1.0cm21.0cm2而且狹窄流速超過(guò)而且狹窄

11、流速超過(guò)4.0m/s4.0m/s或者平均壓差超過(guò)或者平均壓差超過(guò)40mmHg40mmHg，此時(shí)認(rèn)定為嚴(yán)重狹窄，此時(shí)認(rèn)定為嚴(yán)重狹窄 盡管瓣膜置換可以改善左室功能和預(yù)后，但對(duì)于沒(méi)有收縮儲(chǔ)備（每盡管瓣膜置換可以改善左室功能和預(yù)后，但對(duì)于沒(méi)有收縮儲(chǔ)備（每搏量或射血分?jǐn)?shù)增加小于搏量或射血分?jǐn)?shù)增加小于20%20%）的患者，其外科手術(shù)的死亡率較高）的患者，其外科手術(shù)的死亡率較高且預(yù)后較差且預(yù)后較差多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)：多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)：主動(dòng)脈狹窄處的速度、平均壓差、瓣膜面積和射血分?jǐn)?shù)主動(dòng)脈狹窄處的速度、平均壓差、瓣膜面積和射血分?jǐn)?shù)B.4.2 B.4.2 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖B.4.3 B.4

12、.3 左心室肥厚左心室肥厚B.4.4 B.4.4 高血壓高血壓 對(duì)于一個(gè)給定的瓣膜面積，由于狹小的室腔和較低的對(duì)于一個(gè)給定的瓣膜面積，由于狹小的室腔和較低的左室每搏量，即使是嚴(yán)重的瓣膜狹窄，其血流速度和左室每搏量，即使是嚴(yán)重的瓣膜狹窄，其血流速度和平均壓差可能比預(yù)期的都要低。平均壓差可能比預(yù)期的都要低。 連續(xù)方程連續(xù)方程 壓力負(fù)荷的增加可能導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)及流量的改變壓力負(fù)荷的增加可能導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)及流量的改變B.4.5 B.4.5 主動(dòng)脈瓣反流主動(dòng)脈瓣反流提供準(zhǔn)確的瓣膜狹窄和反流程度有利于臨床決策：提供準(zhǔn)確的瓣膜狹窄和反流程度有利于臨床決策：中度主動(dòng)脈瓣狹窄伴有中度反流被認(rèn)為是嚴(yán)重的瓣膜疾病中度主

13、動(dòng)脈瓣狹窄伴有中度反流被認(rèn)為是嚴(yán)重的瓣膜疾病B.4.6 B.4.6 二尖瓣疾病二尖瓣疾病嚴(yán)重的二尖瓣反流，跨主動(dòng)脈瓣的流量降低，跨瓣壓差減低嚴(yán)重的二尖瓣反流，跨主動(dòng)脈瓣的流量降低，跨瓣壓差減低/ / 瓣膜面積瓣膜面積容易將同樣遠(yuǎn)離心尖的高流速二尖瓣反流信號(hào)誤認(rèn)為是主動(dòng)脈瓣狹窄的容易將同樣遠(yuǎn)離心尖的高流速二尖瓣反流信號(hào)誤認(rèn)為是主動(dòng)脈瓣狹窄的流速信號(hào)流速信號(hào)二尖瓣反流持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)二尖瓣反流持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)B.4.7 B.4.7 高心輸出量高心輸出量血液透析、貧血、主動(dòng)脈瓣瘺或其他一些高流量的狀態(tài)，相對(duì)的高跨瓣血液透析、貧血、主動(dòng)脈瓣瘺或其他一些高流量的狀態(tài)，相對(duì)的高跨瓣壓差導(dǎo)致輕或中度的主動(dòng)脈瓣狹窄壓差導(dǎo)

14、致輕或中度的主動(dòng)脈瓣狹窄連續(xù)多普勒速度曲線(xiàn)的早期高峰連續(xù)多普勒速度曲線(xiàn)的早期高峰B.4.8 B.4.8 升主動(dòng)脈縮窄升主動(dòng)脈縮窄CTCT或者或者M(jìn)RIMRI主動(dòng)脈瓣瓣膜狹窄程度分級(jí)評(píng)估二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄A. A. 病因和解剖形態(tài)病因和解剖形態(tài)l 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄：瓣葉增厚和鈣化主要發(fā)生在瓣葉尖部風(fēng)濕性二尖瓣狹窄：瓣葉增厚和鈣化主要發(fā)生在瓣葉尖部l 退行性二尖瓣狹窄：瓣葉增厚和鈣化以瓣葉根部為主退行性二尖瓣狹窄：瓣葉增厚和鈣化以瓣葉根部為主l 先天性二尖瓣狹窄：瓣下裝置的異常先天性二尖瓣狹窄：瓣下裝置的異常l 其他：炎癥性疾?。ㄆ渌貉装Y性疾病（SLESLE），浸潤(rùn)性病變，類(lèi)癌樣心臟病，以及藥

15、物導(dǎo)致的瓣），浸潤(rùn)性病變，類(lèi)癌樣心臟病，以及藥物導(dǎo)致的瓣膜病膜病 瓣葉增厚和運(yùn)動(dòng)受限，罕見(jiàn)有瓣膜交界區(qū)融合瓣葉增厚和運(yùn)動(dòng)受限，罕見(jiàn)有瓣膜交界區(qū)融合B. B. 如何評(píng)估二尖瓣狹窄如何評(píng)估二尖瓣狹窄B.1 B.1 狹窄嚴(yán)重程度的指標(biāo)狹窄嚴(yán)重程度的指標(biāo)B.1.1 B.1.1 壓力階差（一級(jí)推薦）壓力階差（一級(jí)推薦）舒張期跨二尖瓣口的壓力階差舒張期跨二尖瓣口的壓力階差 CWCW PWPW（二尖瓣瓣尖或靠近瓣尖的左室一側(cè)）（二尖瓣瓣尖或靠近瓣尖的左室一側(cè)） 心尖部心尖部平均跨瓣壓較之最大跨瓣壓與血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系更為密切。平均跨瓣壓較之最大跨瓣壓與血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系更為密切。一例嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)平均

16、跨瓣壓差的檢測(cè)結(jié)果。平均壓差一例嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)平均跨瓣壓差的檢測(cè)結(jié)果。平均壓差與舒張期血流時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。當(dāng)舒張時(shí)間較短時(shí)為與舒張期血流時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。當(dāng)舒張時(shí)間較短時(shí)為8mmHg8mmHg（A A）而）而舒張時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)為舒張時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)為6mmHg6mmHg（B B）。）。l 取決于二尖瓣口面積取決于二尖瓣口面積l 影響跨二尖瓣流量的因素（心率、心輸出量以及是否伴有二尖瓣反流）影響跨二尖瓣流量的因素（心率、心輸出量以及是否伴有二尖瓣反流）l 平均跨二尖瓣壓差對(duì)評(píng)價(jià)預(yù)后有一定價(jià)值（二尖瓣球囊擴(kuò)張治療后）平均跨二尖瓣壓差對(duì)評(píng)價(jià)預(yù)后有一定價(jià)值（二尖瓣球囊擴(kuò)張治療后）B.1.2 B.1.2

17、二維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)二尖瓣口面積（一級(jí)推薦）二維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)二尖瓣口面積（一級(jí)推薦）直接對(duì)二尖瓣口邊緣作軌跡勾畫(huà)，胸骨旁短軸切面，包括開(kāi)放的交直接對(duì)二尖瓣口邊緣作軌跡勾畫(huà)，胸骨旁短軸切面，包括開(kāi)放的交界區(qū)，確保二尖瓣口的軌跡勾畫(huà)是在瓣尖水平界區(qū)，確保二尖瓣口的軌跡勾畫(huà)是在瓣尖水平在一個(gè)心動(dòng)周期中測(cè)量二尖瓣口面積的最佳時(shí)相是舒張中期在一個(gè)心動(dòng)周期中測(cè)量二尖瓣口面積的最佳時(shí)相是舒張中期B.1.3 B.1.3 壓力降半時(shí)間（一級(jí)推薦）壓力降半時(shí)間（一級(jí)推薦）壓力降半時(shí)間（壓力降半時(shí)間（T1/2T1/2）的定義是二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲髩毫﹄A差自峰值開(kāi)始下降到達(dá)）的定義是二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲髩毫﹄A差自峰值開(kāi)始

18、下降到達(dá)該壓力階差值一半所用的時(shí)間，以該壓力階差值一半所用的時(shí)間，以msms為單位。為單位。舒張期跨二尖瓣血流速度的下降與二尖瓣口面積（舒張期跨二尖瓣血流速度的下降與二尖瓣口面積（MVAMVA，cm2cm2）呈反比）呈反比B.1.4 B.1.4 連續(xù)方程（二級(jí)推薦）連續(xù)方程（二級(jí)推薦）B.1.5 B.1.5 近端等流速表面面積法（二級(jí)推薦）近端等流速表面面積法（二級(jí)推薦）B.1.6 B.1.6 其他（三級(jí)推薦）其他（三級(jí)推薦）二尖瓣阻力二尖瓣阻力類(lèi)似于對(duì)主動(dòng)脈瓣口面積的評(píng)估，連續(xù)方程是基于質(zhì)量守恒原理，在二尖類(lèi)似于對(duì)主動(dòng)脈瓣口面積的評(píng)估，連續(xù)方程是基于質(zhì)量守恒原理，在二尖瓣狹窄時(shí)，舒張期通過(guò)二尖瓣口的流量等于主動(dòng)脈的博出量。瓣狹窄時(shí)，舒張期通過(guò)二尖瓣口的流量等于主動(dòng)脈的博出量。B.2 B.2 超聲心動(dòng)圖評(píng)估二尖瓣狹窄的其他要素超聲心動(dòng)圖評(píng)估二尖瓣狹窄的其他要素B.2.1 B.2.1 瓣膜的解剖形態(tài)瓣膜的解剖形態(tài)評(píng)估二尖瓣結(jié)構(gòu)形態(tài)的Wilkins積分法評(píng)估二尖瓣結(jié)構(gòu)形態(tài)的Cormier積分法B.2.2 B.2.2 繼發(fā)性的病理改變繼發(fā)性的病理改變左心房大小，左心耳血栓左心房大小，左心耳血栓合并二尖瓣反流（中度的二尖瓣反流）合并二