惡性胸膜間皮瘤

1、惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelioma)昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室江波復(fù)習(xí)胸膜的位置二概述MPM是一種發(fā)生于胸膜間皮細(xì)胞和纖維組織細(xì)胞的少見惡性腫瘤；根 據(jù)形態(tài)學(xué)、病理學(xué)和生物學(xué)行為可分為：局限型良性胸膜間皮瘤、局限型惡 性胸膜間皮瘤和彌漫型惡性胸膜間皮瘤；本病惡性程度高、進(jìn)展較快、預(yù)后 差且缺乏有效的治療手段；胸膜間皮瘤：占整個胸膜腫瘤：5% ;占全部癌癥:0.02%-0.4%;國外發(fā)病率:0.07%-0.11%;國內(nèi)占:0.04%。三 流行病學(xué)據(jù)文獻(xiàn)報道：胸膜間皮瘤占胸膜腫瘤的 5%,有逐年上升的趨勢，尤其 在西方工業(yè)國家呈明顯上升趨勢；我國19

2、58年首次報告此病，近年報告病例 有所增多；男性患者多見，男女之比為 3： 1,平均發(fā)病年齡55-60歲；美國 每年的發(fā)病人數(shù)約2000-3000例；西歐每年發(fā)病約為 5000例；澳大利亞20 年以來，發(fā)病率逐年上升：男性百萬人口為59.8人；女性百萬人口為10.9人；全世界報道發(fā)病率最高的國家。四 危險因素石棉接觸史：大約80%的MPM被認(rèn)為與職業(yè)環(huán)境中接觸各種石棉纖 維有關(guān)；與MPM有關(guān)的石棉包括三種，青石棉、溫石棉、鐵石棉；其中青 石棉是最主要的致病因素；SV40：是一種恒河猴內(nèi)源性的 DNA腫瘤病毒； 其他因素：化學(xué)因素、慢性炎癥等。五 臨床表現(xiàn)1 癥狀常見癥狀：逐漸出現(xiàn)的呼吸困難和胸

3、部疼痛；起病較為隱匿，癥狀出現(xiàn)至確診 2-3月;多見于右胸部。全身癥狀：干咳10%;寒熱出汗33%;咳27%;厭食11%;胸悶 7%；聲嘶 3% ；體重下降 30%；乏力 33%。 胸膜病變：胸腔積液 (95%)是常見的臨床表現(xiàn) ;多為血性。局部侵犯：上腔靜脈壓迫；食道壓迫；脊柱壓迫；胸壁腫塊。 遠(yuǎn)處播散：肺，肝，腎，腎上腺，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。2 體征胸腔積液 胸膜包塊：呼吸音降低或消失；單側(cè)胸腔的 “固定”，呈“冰凍胸 ”；胸廓運動受 限。六 影像學(xué)檢查1 X 線：胸腔內(nèi)滲出或有彌漫性胸膜增厚，表現(xiàn)為凸凹不平、 波浪狀或駝 峰狀高密度陰影；2 CT ：較 X 線更有參考價值，能發(fā)現(xiàn)胸膜上較小的病灶，

4、以了解腫瘤的 范圍是否侵犯至橫膈下方、縱隔及對側(cè)胸腔；3 MRI ：能充分顯示被胸水掩蓋的胸膜增厚、結(jié)節(jié)或腫塊，確定范圍和程 度，了解腫瘤同心臟大血管間的關(guān)系；4 B 超：可顯示胸腔積液 ; 引導(dǎo)定位穿刺 ;5 PET-CT:作用有限；主要用于能手術(shù)病例的分期。七 胸腔穿刺胸腔穿刺抽液細(xì)胞學(xué)檢查既是診斷方法， 也是治療手段之一； 胸水檢查發(fā)現(xiàn) 間皮細(xì)胞在 5%以上提示可疑本病，如果找到間皮細(xì)胞即可確診；陽性檢查率: 21%36.7%。八 胸膜活檢是確診MPM的可靠方法之一；B超、CT引導(dǎo)下穿刺安全、簡便、準(zhǔn)確； 陽性率 30%50%。九 胸腔鏡檢查術(shù)早期診斷 MPM 的最佳方法； 陽性率高達(dá)

5、90%以上；剖胸活檢陽性率與胸腔 鏡相似，但并發(fā)癥多。十 病理分型間皮細(xì)胞形態(tài)上具有雙向分化 的特點，可分化為上皮細(xì)胞形態(tài)和成 纖維細(xì)胞形態(tài)； 根據(jù)腫瘤生長方式和大體形態(tài)分為: 局限型和彌漫型； 惡 性間皮瘤組織學(xué)亞型: 上皮型、纖維肉瘤樣、 混合性；上皮樣占 50%-60%， 常見有管狀乳頭狀、 腺瘤樣和實性片狀變型； 肉瘤樣占 7%-10%；雙相型； 亦稱混合型由上皮樣和肉瘤樣二種成分混合，每種成分至少超過腫瘤的 10%。十一 分期( 1995IMIG)T 原發(fā)腫瘤TX 原發(fā)腫瘤無法評估TO 沒有原發(fā)瘤的證據(jù)T1 腫瘤累及同側(cè)壁層胸膜，可以有或無臟層胸膜的局灶性受累T1 a腫瘤累及同側(cè)壁層

6、胸膜（縱隔胸膜、隔肌胸膜），無臟層胸膜受累 T1 b腫瘤累及同側(cè)壁層胸膜（縱隔胸膜、隔肌胸膜），有臟層胸膜的局 灶性受累T2 腫瘤累及同側(cè)壁層胸膜的任何位置，并伴有以下情況者： 匯合臟層胸膜腫瘤（包括肺裂部）隔肌受累肺實質(zhì)受累T3 腫瘤累及同側(cè)壁層胸膜的任何位置，并伴有以下情況者： 胸內(nèi)筋膜受累縱隔脂肪受累 腫瘤的孤立病灶侵及胸壁軟組織心包受累，但非穿透性T4 腫瘤累及同側(cè)壁層胸膜的任何位置，并伴有以下情況者： 胸壁軟組織呈多灶性或播散性受累肋骨受累 腫瘤穿透隔肌浸潤腹膜任何縱隔器官受累 直接侵犯對側(cè)胸膜受累脊柱受累 侵及心包內(nèi)表面心包積液中找到瘤細(xì)胞心肌受累臂叢神經(jīng)受累注：T3 局部晚期，有

7、手術(shù)切除的可能T4 局部晚期，無手術(shù)切除的可能N 區(qū)域淋巴結(jié)Nx 無法判斷；N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1 同側(cè)支氣管肺或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2 隆突下或同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括同側(cè)乳腺內(nèi)淋巴結(jié)；N3 對側(cè)縱隔，對側(cè)乳腺內(nèi)，同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx 無法判斷；M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；十二 治療原則1 外科治療： 局限型惡性胸膜間皮瘤： 考慮行胸壁大塊切除或胸膜肺切 除，術(shù)后輔助化療可延長生存，有殘留者加放療；彌漫型惡性胸膜間皮瘤： 是否手術(shù)意見不一， 該型病變廣泛， 手術(shù)難以根 治，并發(fā)癥和死亡率高， 5 年生存率極低，多主張放療，化療相結(jié)合的綜 合治療。2 放射治

8、療：放療對 MPM 作用不十分明確；是否放療取決于腫瘤體 積，周圍器官對放療的效應(yīng)性，及術(shù)中切除胸膜各表面的難度；胸 痛和疼痛性胸壁轉(zhuǎn)移是其主要的適應(yīng)癥。3 化學(xué)治療：有效（10%-20%）的單藥：DDP、CBP、CTX、IFO、ADM、 EPI、MTX 、MMC ，其中認(rèn)為 ADM 活性較大，有效率可達(dá) 28%44%； 聯(lián)合化療： ADM+DDP 、 ADM+MMC 、 MMC+DDP 、 MTX+DDP ； 新的化療藥：Alimta、gecitabine PTX、TAT等；PC （培美曲塞+順 鉑）是目前治療 MPM 的標(biāo)準(zhǔn)方案。4 靶向治療： VEGF 抑制劑； EGFR 抑制劑5 局部治療 : 常規(guī)治療手段之一； 目的：增加局部藥物濃度， 延長藥物 作用時間，減少全身毒性反應(yīng)，對于伴有胸水患者，局部治療可造