《篇第四章胃炎》

1、1第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第四章胃 炎(gastritis)內(nèi)科教研室 葉月芳 博士 副教授聯(lián)系電話2講授目的和要求1. 掌握本病臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)以及防治原則2. 熟悉本病病因、發(fā)病機(jī)制3胃粘膜層的炎性病變（ 組 織 學(xué) ）4n 胃粘膜屏障受損5HCO3-緊密連接減慢緊密連接減慢H H+ +彌散彌散血流帶走血流帶走H H+ +黏液黏液HCO3-屏障減屏障減慢慢H+彌散彌散胃酸胃酸 &胃蛋白酶胃蛋白酶黏液屏障黏液屏障GMBF 前列腺素前列腺素/表皮生長因子等表皮生長因子等細(xì)胞移行和再生細(xì)胞移行和再生pH 2pH 7H+細(xì)胞表面磷脂細(xì)胞表面磷脂胃粘膜保護(hù)屏障胃粘膜保護(hù)屏障

2、pHpH梯度形成梯度形成粘膜屏障粘膜屏障6胃粘膜炎性損害及轉(zhuǎn)歸胃粘膜炎性損害及轉(zhuǎn)歸 中重度腸化中重度腸化 不典型增生不典型增生輕中度輕中度7整復(fù)或重建整復(fù)或重建 細(xì)胞快速移行 再生再生 細(xì)胞增殖，遷移，分化 愈合愈合 組織修復(fù)胃粘膜修復(fù)過程8Mucous neck cell 粘膜上皮修復(fù)粘膜上皮修復(fù) 增殖區(qū)位于頸部和峽部增殖區(qū)位于頸部和峽部 （MNC、干細(xì)胞、干細(xì)胞 ） 特化上皮細(xì)胞特化上皮細(xì)胞（壁細(xì)胞（壁細(xì)胞 主細(xì)胞）主細(xì)胞）上移上移粘液產(chǎn)生粘液產(chǎn)生下移下移分化成熟分化成熟 胃粘膜修復(fù)細(xì)胞增殖過程胃粘膜修復(fù)細(xì)胞增殖過程9理化炎癥刺激理化炎癥刺激宿主免疫反應(yīng)宿主免疫反應(yīng)炎癥消退干細(xì)胞得以保存腺

3、體完全修復(fù)再生炎癥長期存在干細(xì)胞和增殖區(qū)破壞腺上皮不完全修復(fù)再生腺體丟失、破壞萎縮性胃炎萎縮性胃炎潘氏細(xì)胞、杯狀細(xì)胞吸收細(xì)胞 取代胃上皮腸化腸化淺表胃炎恢復(fù)正常10 急性胃炎 概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療講授主要內(nèi)容慢性胃炎 概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療11急性胃炎( (acute gastritis) )n急性胃炎是指由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥。臨床上急性發(fā)病，常表現(xiàn)為上腹部癥狀。若主要病損是糜爛和出血，則稱之為急性糜爛出血性胃炎。因這類炎癥多由藥物、急性應(yīng)激造成，故亦稱急性胃黏膜損害12病因和發(fā)病機(jī)制一、理化因素n 藥物

4、 NSAID最常見，其他如腎上腺糖皮質(zhì)激素、某些抗生素及抗癌藥物n 乙醇 破壞黏膜屏障，引起上皮細(xì)胞損害、黏膜內(nèi)出血和水腫 n 膽汁反流 膽鹽、磷脂酶A、胰酶破壞胃黏膜，產(chǎn)生多發(fā)性糜爛n 物理因素 辛辣及粗糙食物對(duì)胃黏膜造成機(jī)械性損傷13二、應(yīng) 激n急性應(yīng)激 可由嚴(yán)重的臟器疾病、大手術(shù)、大面積燒傷、休克、顱腦外傷、顱內(nèi)疾病、精神心身因素等引起n發(fā)病機(jī)制： 胃黏膜缺血 H+反彌散14三、急性感染及病原體毒素n某些細(xì)菌：常見有葡萄球菌、-鏈球菌、大腸桿菌、嗜鹽桿菌等。近年來幽門螺桿菌感染引起人們重視n病 毒：如流感病毒和腸道病毒等n細(xì)菌毒素：以金葡菌毒素常見四、血管因素 血管閉塞所致 常見于： 老

5、年的動(dòng)脈硬化患者 腹腔動(dòng)脈栓塞治療后15n感染性n藥物性n中毒性n酒精性n堿性反流性n應(yīng)激性n腐蝕性n化膿性n缺血性(缺氧)n放射性n創(chuàng)傷性16病 理 內(nèi)鏡下可見胃黏膜充血、水腫、糜爛、出血等改變。甚至一過性的淺表潰瘍形成 糜爛：黏膜破損不超過黏膜肌層 出血：黏膜下或黏膜內(nèi)出血外滲，而黏膜上皮無破壞 黏膜固有層中性粒細(xì)胞和單個(gè)核細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞為主，可有上皮細(xì)胞喪失，并見血液滲出，腺體歪曲17臨床表現(xiàn)n癥狀： 輕者多無癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)為上腹不適、疼痛、厭食、惡心、嘔吐等，伴有腸炎者可腹瀉，呈水樣便 病程自限，數(shù)天內(nèi)癥狀消失 如為急性胃黏膜病變，可表現(xiàn)為上消化道出血，出血常為間歇性（占上

6、消化道出血病因的1025）n體征：上腹部或臍周壓痛，腸鳴音亢進(jìn)18診斷標(biāo)準(zhǔn)n診斷：依靠病史及臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查確診n內(nèi)鏡下表現(xiàn)：彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍形成n急診胃鏡（24 48小時(shí)）19黏膜紅斑及出血：紅斑位于胃底，點(diǎn)片狀，大小不一，并可見出血灶20黏膜出血：胃底部黏膜廣泛出血，點(diǎn)狀或小片狀，并密集融合成片，色鮮紅21黏膜出血：胃竇及胃體交界處黏膜廣泛出血，點(diǎn)片狀22黏膜糜爛、出血：胃底黏膜廣泛、糜爛出血，滲出的血液附于黏膜表面，色暗紅23治 療n病因治療：去除病因，停止一切對(duì)胃有刺激的飲食和藥物，對(duì)嚴(yán)重原發(fā)病預(yù)防性使用抑酸藥n暫時(shí)禁食或流質(zhì)飲食，多飲水n對(duì)癥處理： 解痙Atr

7、opine、654- 止吐胃復(fù)安10mg im或嗎丁啉10mg tid 抑酸H2受體阻滯劑或PPI 糾正水、電解質(zhì)失衡，嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)輸液 存在上消化道出血者同時(shí)予以止血等治療24慢性胃炎（chronic gastritis） 慢性胃炎是指各種原因所引起的胃黏膜慢性炎癥性病變，表現(xiàn)為黏膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤分類： 淺表性胃炎 慢性胃炎 萎縮性胃炎 多灶萎縮性胃炎自身免疫性胃炎(CSG)(CAG)(胃竇為主, B型)(胃體為主, A型)25病因和發(fā)病機(jī)制n 幽門螺桿菌（H.pylori）n 自身免疫n 十二指腸-胃反流n 年齡因素和胃黏膜營養(yǎng)因子缺乏26Helicoba

8、cter pylori2728病原體是病因的基本條件(Koch postulates)n病原體存在于所有該病的患者中n該病的分布與體內(nèi)病變分布一致n清除病原體后疾病好轉(zhuǎn)n在動(dòng)物模型中該病原體可誘發(fā)與人相類似的疾病29H.pylori與胃炎n80%-95%的慢性活動(dòng)性胃炎患者胃粘膜中有H.pylori感染nH.pylori相關(guān)性胃炎中， H.pylori的分布以胃竇為主，與胃內(nèi)炎癥發(fā)布一致n根除H.pylori可使胃粘膜炎癥消退n從志愿者和動(dòng)物模型中已證實(shí)H.pylori感染可引起胃炎30n多種酶和毒素誘發(fā)粘膜損傷(尿素酶、 CagA和VacA等)n誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng) ( Lewis X，Lewi

9、s Y抗原等)n誘導(dǎo)干細(xì)胞突變 、COX2高表達(dá)與腸化發(fā)生關(guān)系密切n胃內(nèi)微環(huán)境改變（ 雜菌生長、亞硝基化合物增加、抗氧化劑減少）n長期口服H.pylori可導(dǎo)致蒙古土沙鼠胃腺癌的形成n1991年 128992例人群和186例胃癌患者研究發(fā)現(xiàn)H.pylori感染發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)比是3.6（95CI，1.87.3） Parsonnet J N Eng J Med 1991;325:1127-31 Watanabe T Gastroenterology 1998;58:4255-59 H.pylori與CAG與胃癌發(fā)生31淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎（伴IM）不典型增生腸型胃癌早期事件 細(xì)胞凋亡 增殖 晚

10、期事件 細(xì)胞凋亡 增殖抑癌基因抑癌基因 p53基因突變、p16缺失和低表達(dá) 癌基因癌基因 rasP21、c-met 和c-myc的過量表達(dá)凋亡抑制基因凋亡抑制基因 BCL-2 BCL-2 CAG癌變發(fā)生假說癌變發(fā)生假說微衛(wèi)星不穩(wěn)定微衛(wèi)星不穩(wěn)定 （MSI ）和）和端粒酶末端限制性片段（端粒酶末端限制性片段（TRF） Nakamura T Hum Pathol 1997;28:309-15 Cho JH Pathol Res Pract 1998;194:309-17 Yang SM J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: 876-82 Semba S Cancer 1

11、996; 77: 1620-7 32自身免疫機(jī)制和遺傳因素n胃體萎縮為主的萎縮性胃炎又稱自身免疫性胃炎(A型胃炎)n壁細(xì)胞抗體（PCA）n內(nèi)因子抗體（IFA）n惡性貧血33其他因素n十二指腸液反流n刺激性食物，酒，煙，高鹽nNSAIDs等藥物n右心衰，肝硬化34病 理n慢性胃炎是從淺表逐漸擴(kuò)展至腺區(qū) 腺體有破壞和減少（萎縮）nCSG的炎性細(xì)胞浸潤局限于胃小凹和黏膜固有層的表面，腺體則完整nCAG除炎性細(xì)胞浸潤外，有腺體破壞、萎縮、消失，黏膜變薄。表面上皮細(xì)胞萎縮并失去分泌黏液能力35n腸腺化生（intestinal metaplasia)胃腺轉(zhuǎn)變?yōu)槟c腺樣，含杯狀細(xì)胞n假性幽門腺化生胃體腺轉(zhuǎn)變成

12、胃竇幽門腺的形態(tài)n不典型增生(dysplasia)增生的上皮和腸化生上皮可發(fā)生發(fā)育異常，形成所謂不典型增生。表現(xiàn)為不典型的上皮細(xì)胞，核增大，增生的細(xì)胞擁擠有分層現(xiàn)象，黏膜結(jié)構(gòu)紊亂，有絲分裂象增多。中度以上的不典型增生被認(rèn)為可能是癌前病變 上皮內(nèi)瘤變（上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia）36臨床表現(xiàn)n 慢性胃炎病人病程遷延，大多無癥狀或癥狀很輕n 部分病人表現(xiàn)為消化不良的癥狀：如上腹部不適，無規(guī)律性腹痛、反酸、噯氣、惡心嘔吐等n 少數(shù)病例出現(xiàn)較重的癥狀：疼痛、厭食、消瘦，酷似胃癌的表現(xiàn)n 自身免疫性胃炎可有明顯厭食、消瘦，伴有貧血、舌炎等37實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 胃鏡及活

13、組織檢查(在胃竇小彎,大彎,胃體小彎各取一塊)：最可靠,且可檢測(cè)HP，區(qū)別CSG或CAG, 排除早期胃癌 CSG ：黏膜充血、水腫、滲出多，黏膜光滑，紅白相間，以紅為主，有少量出血點(diǎn)，輕度糜爛 CAG：黏膜蒼白或灰白，紅白相間，以白為主，彌漫性或灶性分布；黏膜變細(xì)而平坦，黏膜下血管透見；也可粗糙，呈顆粒狀小結(jié)節(jié)；易發(fā)生糜爛和出血38nHP檢測(cè):快速尿素酶試驗(yàn)，血清HP抗體測(cè)定，活檢標(biāo)本涂片，病理切片找Hp，細(xì)菌培養(yǎng)，13C或14C尿素呼氣實(shí)驗(yàn)n自身免疫性胃炎檢查:胃液分析:胃酸n血清抗壁細(xì)胞抗體（PCA） 內(nèi)因子抗體（IFA） 胃泌素nX線檢查:胃X線氣鋇雙重造影顯示CAG黏膜皺襞相對(duì)平坦和減

14、少，胃竇炎癥時(shí)可見局部痙攣性收縮，皺襞增粗、迂曲等39CSG黏膜紅斑：紅斑呈片狀，較密集地分布于胃竇四壁40CAG：輕度并黏膜糜爛41CAG：黏膜變薄，血管透見42CAG黏膜粗糙伴點(diǎn)狀出血：胃竇部黏膜粗糙，局部以白相為主，伴散在出血43診斷標(biāo)準(zhǔn)n病史和體檢：無特異性，不能作為確診的依據(jù)1.評(píng)估胃炎對(duì)人體的影響程度：有無消化不良癥狀和嚴(yán)重程度2.找出可能的病因或誘因：藥物、酒精或胃十二指腸反流nX線檢查：無多大價(jià)值，只能作為排他性診斷44 胃鏡檢查及活檢：是確診的主要依據(jù)分類：內(nèi)鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎(又稱非萎縮性胃炎)和萎縮性胃炎，如同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為淺表性或萎

15、縮性胃炎伴糜爛或伴膽汁反流病變的分布和范圍：胃竇、胃體和全胃診斷依據(jù)：淺表性胃炎：紅斑(點(diǎn)、片狀、條狀)，黏膜粗糙不平，出血點(diǎn)斑；萎縮性胃炎：黏膜呈顆粒狀，黏膜血管顯露，色澤灰暗，皺襞細(xì)小1.診斷書寫格式：除表明胃炎類型和分布范圍外，對(duì)病因也應(yīng)盡可能加以描述。例如：淺表性胃炎伴糜爛，胃竇為主，HP陽性45目前我國最新的胃炎分類法組織學(xué)部分2012 上海會(huì)議共識(shí)上海會(huì)議共識(shí)內(nèi)鏡部分46急性胃炎慢性胃炎特殊類型病因相關(guān)致病因素不可分級(jí)指標(biāo)炎 癥活動(dòng)性萎縮性腸上皮化生幽門螺旋菌非特異性特異性可分級(jí)指標(biāo)病因?qū)W(前綴)局部解剖學(xué)（核心）形態(tài)學(xué)(后綴)47病理學(xué)直觀模擬評(píng)分病理學(xué)直觀模擬評(píng)分(visual

16、 analogue scales):(visual analogue scales):H.pyloriH.pylori密度密度 、炎癥、萎縮、腸化程度分級(jí)、炎癥、萎縮、腸化程度分級(jí) 48組織學(xué)部分：萎縮的定義n 胃黏膜萎縮是指胃固有腺體減少, 組織學(xué)上有兩種類型:( 1) 化生性萎縮: 胃固有腺體被腸化或假幽門化生腺體替代; ( 2) 非化生性萎縮: 胃黏膜層固有腺體被纖維組織或纖維肌性組織替代或炎性細(xì)胞浸潤引起固有腺體數(shù)量減少。49局部解剖學(xué)全胃炎胃竇炎 胃體炎內(nèi)鏡下胃炎分類非萎縮性（淺表性）萎縮性胃炎：?jiǎn)渭兾s，萎縮伴增生特殊類型50內(nèi)鏡部分n慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷是指內(nèi)鏡下肉眼所見的黏膜變化

17、, 需與病理檢查結(jié)果結(jié)合作出判斷。n但萎縮性胃炎的診斷仍主要依靠病理檢查, 即有胃固有腺體減少才能確診。n內(nèi)鏡下肉眼觀察與病理檢查診斷萎縮的符合率為38% 78%。51內(nèi)鏡部分n 非萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見紅斑( 點(diǎn)狀、片狀和條狀) 、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn)( 斑) 、黏膜水腫、滲出等基本表現(xiàn)。n萎縮性胃炎內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間, 以白為主, 皺襞變平甚至消失, 黏膜血管顯露; 黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等基本表現(xiàn)。52內(nèi)鏡部分n特殊類型胃炎的內(nèi)鏡診斷必須結(jié)合病因和病理。n特殊類型胃炎的分類與病因和病理有關(guān), 包括化學(xué)性、放射性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性、嗜酸細(xì)胞性以及其他感染性疾病等。n根據(jù)病變分布, 內(nèi)鏡下

18、慢性胃炎可分為胃竇炎、胃體炎、全胃炎胃竇為主或全胃炎胃體為主。53內(nèi)鏡部分n根據(jù)病變情況和需要, 建議取2 5 塊活檢組織。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡檢查結(jié)果和簡(jiǎn)要病史等資料。一般胃角部萎縮和腸化較嚴(yán)重, 亦是異型增生的好發(fā)部位?；顧z除取胃竇黏膜外, 還可取胃角和胃體下部小彎處, 有助于估計(jì)萎縮和H.pylori 感染范圍。54治 療 一、消除或削弱攻擊因子 1根除HP:成功根除HP可使胃黏膜慢性活動(dòng)性炎癥得到明顯改善，但對(duì)改善消化不良癥狀的作用有限 指征： 有明顯異常的慢性胃炎患者 有胃癌家族史者 伴糜爛性十二指腸炎者 消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者 治療方案：常用的有鉍劑加兩種抗生素或質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素組成的三聯(lián)療法55附：推薦的根除HP治療方案鉍劑+兩種抗生素 1鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，BID 2周 2鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素500mg+甲硝唑400mg， BID 2周 3鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， BID 1周質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素 1PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素500mg+阿莫西林1g