踝關(guān)節(jié)骨折“小球征1～3”

1、踝關(guān)節(jié)骨折（二十）“小球征13”1981 年原始文獻(xiàn) - 共 5 頁(yè)出處： Weber, B. G.: Lengthening osteotomy of the fibula to correct a widened mortise of the ankle after fracture. Int. Orthop. 1981,4:289.1985 年原始文獻(xiàn) -共 7 頁(yè) 出處： Weber BG, Simpson LA.Corrective lengthening osteotomy of the fibula.Clin Orthop Relat Res. 1985 Oct;（199）:61

2、-7.85年文獻(xiàn)譯文 -第一部分 Corrective Lengthening Osteotomy of the Fibula 腓骨短縮截骨延長(zhǎng)術(shù)作者： B. G. WEBER ，LEX A. SIMPSON踝關(guān)節(jié)骨折后踝穴增寬， 仔細(xì)觀察特殊投照位 X 線片， 能夠 發(fā)現(xiàn)腓骨短縮與旋轉(zhuǎn)。確定腓骨短縮后可通過(guò)延長(zhǎng)與旋轉(zhuǎn)截 骨，輔以壓縮 /牽張器械和植骨予以糾正。一組23 例腓骨短縮踝關(guān)節(jié)骨折（少部分伴有輕度關(guān)節(jié)炎） ，通過(guò)腓骨延長(zhǎng)予 以糾正， 無(wú)需顧忌傷后時(shí)間。 踝關(guān)節(jié)骨折后常出現(xiàn)腓骨短縮、 距骨外側(cè)傾斜、脛距關(guān)節(jié)不匹配，上述表現(xiàn)尤其易發(fā)生在腓 骨斜形與螺旋形骨折，保守治療復(fù)位不佳的 Dani

3、s-Weber B 型和 C 型骨折或復(fù)位丟失功能不佳的踝關(guān)節(jié)骨折。 外踝解剖 復(fù)位是移位踝關(guān)節(jié)骨折恢復(fù)完整穩(wěn)定的關(guān)鍵。外踝復(fù)位不良 導(dǎo)致距骨旋轉(zhuǎn)和外側(cè)移位結(jié)果踝關(guān)節(jié)永久不穩(wěn)和外翻，內(nèi) 外踝之間的距骨難以均勻承重和滑潤(rùn)活動(dòng)，增寬的踝穴將導(dǎo) 致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（圖 1 和 2）。對(duì) Danis-Weber B、 C 型骨折 的手術(shù)治療已得到廣泛的認(rèn)可，手術(shù)干預(yù)的目標(biāo)應(yīng)該是恢復(fù) 關(guān)節(jié)的匹配，必須強(qiáng)調(diào)手術(shù)應(yīng)優(yōu)先恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度、糾正腓骨 旋轉(zhuǎn)。研究表明，踝關(guān)節(jié)骨折療效與關(guān)節(jié)匹配相關(guān)。圖 1A-1C （A ）治療 Danis-Weber B 型骨折石膏固定后復(fù)位 丟失；（B）受傷后一年；（C）三年后，繼發(fā)于外

4、踝偏斜的距 骨外側(cè)移位（經(jīng) Weber 允許：腓骨延長(zhǎng)截骨糾正踝關(guān)節(jié)骨折 后踝穴增寬。國(guó)際矯形外科雜志。 4： 289， 1981）圖2A2C （A） Danis-Weber C型嚴(yán)重位移骨折；（B）石膏 固定未糾正外踝外側(cè)橫向移位；（ C）5 年以后，距骨外側(cè)移位、外翻伴關(guān)節(jié)炎（經(jīng) Weber 允許：腓骨延長(zhǎng)截骨糾正踝關(guān) 節(jié)骨折后踝穴增寬。國(guó)際矯形外科雜志。4：289， 1981）盡管有些 X 光片看起來(lái)滿意， 但患者仍有不適主訴， 而診斷 與治療又有困難。因此，踝關(guān)節(jié)骨折患者在隨訪過(guò)程中應(yīng)仔 細(xì)閱片，特別是沒(méi)有明顯位移的骨折。腓骨縮短再少也是手 術(shù)治療指證。踝關(guān)節(jié)影像學(xué)正常踝關(guān)節(jié) 20內(nèi)轉(zhuǎn)

5、，前后位攝片，顯示以下三個(gè)特點(diǎn)（圖 3）：1.完全等寬的平行關(guān)節(jié)間隙。 2.“踝關(guān)節(jié) Shenton 線?！?脛骨下骨輪廓線跨過(guò)下脛腓聯(lián)合延伸至腓骨，延伸線與腓骨 刺突相聚，脛骨軟骨下骨水平線穿過(guò)腓骨刺突。3.距骨關(guān)節(jié)面的外側(cè)部分和腓骨遠(yuǎn)端隱窩構(gòu)成連續(xù)曲線，此處腓骨肌腱 經(jīng)過(guò)。圖3A和3B （A ）正常踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋20 前后位X線片；（B）1. 完全等寬的平行關(guān)節(jié)間隙； 2“腓骨棘突”指向脛骨軟骨 下骨平面； 3. 距骨關(guān)節(jié)面的外側(cè)部分和腓骨遠(yuǎn)端隱窩構(gòu)成連 續(xù)曲線（圖3B,經(jīng)Weber允許：腓骨延長(zhǎng)截骨糾正踝關(guān)節(jié) 骨折后踝穴增寬。國(guó)際矯形外科雜志。4： 289， 1981）參照正常內(nèi)旋 20前后

6、位 X 線片，即使踝穴沒(méi)有明顯擴(kuò)大， 應(yīng)注意以下三個(gè)特征（圖 4）： 1.關(guān)節(jié)間隙不平行，特別是內(nèi) 側(cè)關(guān)節(jié)間隙，距骨與內(nèi)踝間隙明顯大于距骨與外踝間隙。 2. 踝關(guān)節(jié)“ Shenton 線”中斷。腓骨棘突高于脛骨遠(yuǎn)端軟骨下 骨-預(yù)示腓骨短縮。 3.由于腓骨縮短，距骨關(guān)節(jié)面的外側(cè)部分 和腓骨遠(yuǎn)端隱窩構(gòu)成曲線不連續(xù)。圖4A和4B（ A） 一固定后踝關(guān)節(jié)骨折踝穴位 X線片；（B） 1.內(nèi)踝間隙不規(guī)則增寬； 2.腓骨“棘突” 明顯近端移位； 3. 距 骨關(guān)節(jié)面的外側(cè)部分和腓骨遠(yuǎn)端隱窩構(gòu)成曲線中斷（經(jīng)Weber允許：腓骨延長(zhǎng)截骨糾正踝關(guān)節(jié)骨折后踝穴增寬。國(guó) 際矯形外科雜志。 4： 289， 1981）X

7、線片拍攝質(zhì)量有時(shí)難以同時(shí)顯示上述三個(gè)特征。然而能夠 顯示二個(gè)特征，欲要顯示全貌，則應(yīng)額外拍片。 Offierski 等 提出檢查距骨傾斜檢驗(yàn)腓骨復(fù)位情況。正常情況距骨關(guān)節(jié)面 與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平行，距骨傾斜超過(guò)1，預(yù)示腓骨復(fù)位不良。85年文獻(xiàn)譯文 -第二部分 Corrective Lengthening Osteotomy of the Fibula 腓骨短縮截骨延長(zhǎng)術(shù)作者： B. G. WEBER ，LEX A. SIMPSON 研究材料19671978間，作者所在的St. Gallen醫(yī)院完成了 23例腓骨 遠(yuǎn)端截骨延長(zhǎng)術(shù)。男性 13 例，女性 10 例，平均年齡 37 歲。 截骨術(shù)至損傷時(shí)

8、間三個(gè)月四年， 7 例術(shù)前 X 線片示有關(guān) 節(jié)炎。方法 截骨應(yīng)恢復(fù)原來(lái)的長(zhǎng)度，同時(shí)要遠(yuǎn)端內(nèi)旋，因?yàn)殡韫嵌炭s的 同時(shí)多伴有約 1 0外旋畸形。 如果距骨和內(nèi)踝間有阻擋， 必 須首先處理，使距骨恢復(fù)到原位置。清除瘢痕組織，常需內(nèi) 踝截骨或內(nèi)固定。然后顯露腓骨，切除下脛腓聯(lián)合腹側(cè)瘢痕 組織。結(jié)節(jié)間腓骨切跡瘢痕清理完畢，以容納截骨延長(zhǎng)后的 外踝（圖 5）。圖5A-5E腓骨延長(zhǎng)術(shù)（A）手術(shù)前，圖解前面提到的腓骨短 縮跡象；（B）五孔3.5mm鋼板，遠(yuǎn)端兩孔固定，鋼板遠(yuǎn)端 放置應(yīng)稍后， 以便 1 0內(nèi)旋。 另一重要步驟用骨刀將外踝修 平整并修出一“臺(tái)階”，以便鋼板與骨更好貼服；（C）用牽 拉裝置延長(zhǎng)；（D

9、）將帶皮質(zhì)骨的松質(zhì)骨卡入腓骨延長(zhǎng)缺損區(qū)， 把牽拉裝置轉(zhuǎn)換成壓縮模式進(jìn)行加壓；（巳腓骨延長(zhǎng)后關(guān)節(jié) 關(guān)系恢復(fù)（經(jīng) Weber 允許：腓骨延長(zhǎng)截骨糾正踝關(guān)節(jié)骨折后踝穴增寬。國(guó)際矯形外科雜志。 4：289， 1981） 窄的 5 孔 3.5 毫米 AO 鋼板固定腓骨，腓骨遠(yuǎn)端最少兩枚螺 釘有效固定。鋼板固定前，腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)面應(yīng)修整一臺(tái)階， 鋼板固定后能夠部分陷入外踝內(nèi)，鋼板固定后與腓骨干更貼 服。鋼板遠(yuǎn)端要放置外踝稍偏后以矯正1015外踝內(nèi)旋。擺動(dòng)鋸（注意滴水冷卻）橫行截?cái)嚯韫呛螅韫墙税惭b牽 張-壓縮器。牽張 - 壓縮器的接觸鉤先設(shè)置成牽張狀態(tài)，延長(zhǎng) 腓骨至遠(yuǎn)端解剖適應(yīng)脛骨遠(yuǎn)端前后結(jié)節(jié)。腓骨延長(zhǎng)同

10、時(shí)，按 前述強(qiáng)調(diào)的 -內(nèi)旋外踝 10。影像證實(shí)腓骨長(zhǎng)度糾正，關(guān)節(jié) 間隙恢復(fù)正常。內(nèi)踝近端截取一含皮質(zhì)骨的骨塊，骨塊填塞 于腓骨延長(zhǎng)后缺損區(qū)域， 牽張 -壓縮器改為壓縮模式對(duì)骨塊加 壓，加壓后擰入鋼板近端 3 枚螺釘。下脛腓聯(lián)合周?chē)g帶未 縫合，深淺層放置引流。術(shù)后踝關(guān)節(jié)直角支具固定 10 天， 踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng) 10 天，最后短腿行走石膏固定 8 周。 結(jié)果 隨訪 516年，平均 11.2年。主觀評(píng)價(jià)包括疼痛、穩(wěn)定性、 手術(shù)滿意度?？陀^評(píng)價(jià)包括活動(dòng)范圍和水平、腫脹程度、影 像學(xué)所見(jiàn)。按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)， 17 例優(yōu)良， 6例不佳，不佳主 要表現(xiàn)輕中度疼痛， X 線進(jìn)行性退行關(guān)節(jié)炎。 6 例中 1 例

11、踝 關(guān)節(jié)融合，其余 5 例癥狀不重未做手術(shù)處理。治療結(jié)果不佳 的 6 例，術(shù)前 X 線片均顯示進(jìn)行性中到重度蛻變關(guān)節(jié)炎。 本 組病例無(wú)感染或術(shù)后血腫，無(wú)不愈合或延遲愈合，無(wú)其他圍手術(shù)期并發(fā)癥。討論Hughes報(bào)告了 28例腓骨短縮截骨延長(zhǎng)。結(jié)果：22良好和6例差。最終結(jié)果與初始治療方法、翻修時(shí)間或患者年齡無(wú)相 關(guān)性。 Offierski 等，收治了 11例同樣病例， 10 例結(jié)果良好。 認(rèn)為患者年齡、腓骨骨折類(lèi)型、初始治療方法對(duì)后期翻修是 否成功無(wú)影響。距翻修時(shí)間長(zhǎng)短、復(fù)位的質(zhì)量和關(guān)節(jié)面狀態(tài) 是決定翻修成功的主要因素。作者報(bào)告的 6 例效果不佳的主 要原因，是手術(shù)不精和或術(shù)前已有關(guān)節(jié)軟骨破壞的

12、關(guān)節(jié)炎。 作者提示選擇合適病例和精確手術(shù)設(shè)計(jì)非常重要。關(guān)節(jié)炎的 程度比傷后時(shí)間與距骨外移范圍更重要。矯正手術(shù)沒(méi)有時(shí)間 限制，因?yàn)橛械牟±?2-3 年骨關(guān)節(jié)炎可能很輕，有的病例數(shù) 月就表現(xiàn)的很重而無(wú)矯正意義。關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性加重的病例， 適合做關(guān)節(jié)融合術(shù)。沒(méi)有關(guān)節(jié)炎或很輕的病例，如典型病例 所示（圖 6 和 7），很適合腓骨截骨延長(zhǎng)，特別是活動(dòng)多的青 壯年。圖 6A-6D 22 歲，女性，踝關(guān)節(jié) C 型骨折八個(gè)月后持 續(xù)疼痛（ A ）兩個(gè)異常表現(xiàn)：內(nèi)踝間隙變寬，距腓曲線中斷；（B）與正常踝關(guān)節(jié)相對(duì)比較；（C）腓骨延長(zhǎng)4mm六周后； 三個(gè)典型表現(xiàn)正常（D）術(shù)后1年，表現(xiàn)正常的踝關(guān)節(jié)。（經(jīng) Weber

13、允許：腓骨延長(zhǎng)截骨糾正踝關(guān)節(jié)骨折后踝穴增寬。國(guó) 際矯形外科雜志。 4： 289， 1981） 圖 7A-7C 18 歲，女性，踝關(guān)節(jié) C 型骨折僅固定內(nèi)踝，腓骨 短縮伴持續(xù)疼痛（ A ）內(nèi)踝內(nèi)固定后八個(gè)月， X 線片兩處異 常表現(xiàn)；（B）腓骨延長(zhǎng)5mm后；三個(gè)標(biāo)志正常；（C）術(shù)后 三年效果良好在延長(zhǎng)截骨術(shù)后效果不佳的 6 例中， 1 例不得已行踝關(guān)節(jié)融 合，此融合病例選擇腓骨截骨適應(yīng)證不當(dāng)，截骨前已經(jīng)有進(jìn) 行性骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。截骨延長(zhǎng)術(shù)后早期隨訪優(yōu)良的，最終無(wú) 關(guān)節(jié)融合。原始文獻(xiàn)作者踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)用最多的兩大分類(lèi)： 一個(gè)是 Lauge-Hansen 分類(lèi)； 另一個(gè)是 Denis-Weber 分類(lèi)。 小 球征就是瑞士著名 Weber 醫(yī)生提出，可追溯到的英文文