糖尿病診療規(guī)范

1、糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)概述】糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素交互作用致胰島素分泌障礙和或周圍靶組織對胰島素產(chǎn)生抵抗而造成持續(xù)性高血糖癥，以及由于長期代謝紊亂引起全身組織器官損害的代謝綜合征。急性代謝紊亂可致危象而危及生命，而眼、腎、心血管及神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥更是糖尿病致殘 或致死的主要原因，應(yīng)及早進(jìn)行防治?！九R床表現(xiàn)】1. 1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力 三多一少病癥。可伴有視力模糊、皮膚感覺異常和麻木，女性患者 可伴有外陰瘙癢。2. 2 型糖尿病一局部亦可出現(xiàn)典型的三多一少病癥，在體重減輕前常 先有肥胖史。 發(fā)病早期或糖尿病前期， 可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖病癥。 但不少患者

2、可長期無明顯病癥，僅于體檢或因其他疾病檢查始發(fā)現(xiàn)血糖 升高，或因并發(fā)癥就診才診斷為糖尿病?！驹\斷要點(diǎn)】糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)ADA1997或WHO19991. 糖尿病的典型三多一少病癥加上隨時血糖* 11.1mmol/L200mg/dl,或2. 空腹血糖?7.0 mmol/L 140mg/dl，或3. 口服 75g葡萄糖耐量OGTT2小時血糖?11.1mmol/L200mg/dl。注：*隨時血糖指一日之中任何時間采血， 不考慮與餐前的時間關(guān)系；空腹指禁食8小時以上；OGTT2hPPG7.811.1mmol/L為糖耐量減低， v 7.8mmol/L 為正常。分型、病情及并發(fā)癥的評估1. 根據(jù)臨床表現(xiàn)或

3、實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)判定糖尿病的類型 1 型、2 型、 特殊類型及妊娠糖尿病。2. 確定并發(fā)癥的有無及其程度。3. 心血管危險隱私確實(shí)定。為此應(yīng)進(jìn)行以下檢查：糖化血紅蛋白測定A1c：有條件的每位新診斷的患者均應(yīng)常規(guī) 測定，以后每年至少 2 次，或每季度 1 次。胰島功能試驗(yàn)包括糖耐量試驗(yàn)、胰島素及 C肽釋放試驗(yàn)，可 每年查 1 次。微量蛋白尿：微量白蛋白MA、B /微球蛋白B 2 -M、轉(zhuǎn)鐵蛋白 TRF、免疫球蛋白IgG，可每3個月查1次。血生化，包括肝腎功能、血脂甘油三酯TG、膽固醇CHOL、 高密度脂蛋白 HDL 、低密度脂蛋白 LDL 可每月查 1 次、血尿酸 等。血壓， BMI ，心電圖，眼

4、底，神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。在缺乏上述檢查條件的單位，醫(yī)師在判斷糖尿病的類型及病情評估 方面在很大程度上依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。因此對一些病例的判斷會遇到困難， 判斷的準(zhǔn)確性受到影響。【治療方案及原那么】糖尿病知識教育和飲食管理1. 患者對糖尿病有關(guān)知識的了解程度是治療成功的關(guān)鍵。2. 飲食治療的原那么控制總熱量和體重，減少食物中脂肪尤其是飽和脂肪酸的含量，增加食物中纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)所占比例合理。肥胖者的總熱量限制更嚴(yán)，消瘦者可偏寬，且蛋白 質(zhì)攝人量可適當(dāng)增加。減少鈉攝人，飲酒宜少量。無嚴(yán)重或活動性并發(fā)癥者鼓勵適當(dāng)增加體力活動。戒煙降糖治療1原那么：一般要求空腹及餐后血糖控制達(dá)標(biāo)，按

5、ADA2002 或 IDF 西太區(qū)目標(biāo)，空腹空腹血糖FPG 6.1mmol/ L ,餐后血糖PPG 7.8mmol/ L , A1 c7%或 6.5%。妊娠糖尿病 FPG 5.8mmol/ L, IhPPG 8.6mmol/L, 2hPPG 7.2mmol/ L。特殊情況如老、幼、已有較重晚 期并發(fā)癥或反復(fù)發(fā)作低血糖者， 血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬 FPG7.8mmol L， PPG12mmolL。2經(jīng)糖尿病飲食營養(yǎng)療法 MNT 及運(yùn)動療法 1 個月血糖控制不達(dá)標(biāo)者，應(yīng)在繼續(xù)上述處理根底上加用降糖藥物治療。 1 口服降糖藥：口服降糖藥物根據(jù)作用效果的不同， 可以分為促胰島素分泌劑 磺脲 類、格列奈

6、類、 DPP-VI 抑制劑 和非促胰島素分泌劑 雙胍類、噻唑烷二 酮類、a -糖苷酶抑制劑。 二甲雙胍齊U量為0.252.25g/d。單獨(dú)使用二甲雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性。 二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反響，雙胍類藥物罕見的嚴(yán) 重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。腎功能不全 血肌酐水平男性 1.5mg dL， 女性1.4mg/dL或腎小球?yàn)V過率60ml / min/ 1.73m2、肝功能不全、 嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者，為禁忌。在作造影檢查使用碘化 造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍。 磺脲類藥物磺脲類藥物用于有一定胰島素分泌功能、肝

7、、腎功能正常的 2 型糖 尿病病人。甲磺丁脲0.51.0g/d,格列苯脲2.515mg/d,格列齊特40320 mg/d、格列吡嗪530 mg/d，格列喹酮30160 mg/d。有腎功能輕度不全 的患者，宜選擇格列喹酮。患者依從性差時，建議服用每天一次的磺脲 類藥物。 噻唑烷二酮類藥物主要有羅格列酮48 mg/d和吡格列酮1545 mg/d。該類藥品與胰島 素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險。因羅格列酮 的平安性問題尚存在爭議，應(yīng)評估心血管疾病風(fēng)險，在權(quán)衡續(xù)用藥利弊 后，方可繼續(xù)用藥。 格列奈類藥物有瑞格列奈0.56 mg/d、那格列奈0.56 mg/d和米格列奈。本類藥 物主

8、要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，此類藥物需在餐前 即刻服用。 a -糖苷酶抑制劑a -糖苷酶適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市a -糖苷酶抑制劑有阿卡波糖 50150mg/d,伏格列波糖0.26mg/d和米格列醇。上述各類可單用或聯(lián)合應(yīng)用 兩種或三種 ，并可與胰島素合用，聯(lián)合用藥時各制劑均應(yīng)減少劑量。對每一患者藥物的恰中選擇，取決于病情 血糖上下，系空腹或餐后高血糖，胰島功能，肝、腎功能，并發(fā)癥，肥 胖與消瘦 、藥物特點(diǎn)、病人對藥物的反響、年齡、價格、貨源等因素。注：每類口服降糖藥可選擇使用一個品規(guī)，同期使用的口服降糖藥 應(yīng)不多于四個品規(guī)；同時使用胰島素的

9、，使用胰島素與口服降糖藥的品 規(guī)數(shù)量合計不多于四個。2胰島素： 適應(yīng)證：1 型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療， 而且需終生胰島素替代 治療；2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的根底上， 如果血 糖仍然未到達(dá)控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般 經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后 HbAlc 仍大于 7.0時，就可以考 慮啟動胰島素治療；對新發(fā)病并與 1 型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰 島素作為一線治療藥物；在糖尿病病程中 包括新診斷的 2型糖尿病患者 ，出現(xiàn)無明顯誘因的 體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療；2 型糖尿病患者遇嚴(yán)重應(yīng)激時 如較大手術(shù)、較

10、嚴(yán)重感染、心肌梗死、 腦血管意外等 ；妊娠糖尿病或 2 型糖尿病伴妊娠和分娩時；2 型糖尿病有嚴(yán)重心、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥； 2 型糖尿病合并急性 并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征。 根底胰島素：當(dāng)僅使用根底胰島素治療時，不必停用胰島素促分 泌劑。使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注 射。起始劑量為 0.2 單位公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島 素用量，通常每 35 天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整 l4 個單位 直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。如三個月后空腹血糖控制理想但HbAlc 不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。 預(yù)混胰島素：可選擇每日一到二次的注射方案。當(dāng)使用每日兩次

11、注射方案時，應(yīng)停用胰島素促泌劑。使用方法：每日一次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為 0.2U/kg d,晚餐 前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每 35 天調(diào)整一 次,根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整 14 個單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。每日兩次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.40.6 U/kg d,按 l： 1 的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖,早餐后血糖和晚 餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量, 每 35 天調(diào)整一次, 根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為 1.4單位,直到血糖達(dá)標(biāo)。 屢次皮下注射 在上述胰島素起始治療的根底上,經(jīng)過充分的劑量調(diào)整,如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或

12、出現(xiàn)反復(fù)的低血糖,需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢?采用餐時 +根底胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治餐時+根底胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三 餐前的胰島素用量， 每 35 天調(diào)整一次， 根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量 為 14 單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。每日三次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行 胰島素劑量調(diào)整，每 35 天調(diào)整一次，直到血糖達(dá)標(biāo)。用法：一般于餐前30min皮下注射。輕型患者可將每日劑量早上 一次注射 通常長效和短效胰島素各占 13 和 23，或用預(yù)混胰島素 ； 病情較重或胰島素用量大于 30Ud 者，應(yīng)每日早晚各 1 次或每餐前 各 1 次；嚴(yán)重者每日 34 次或使用胰島素泵。 胰島素最常見和嚴(yán)重的副作用為低血糖，治療時務(wù)必進(jìn)行血糖監(jiān) 測。注：每類胰島素可選擇使用一個品規(guī)，并且同期使用的胰島素應(yīng)不 多于二個品規(guī)。五降壓治療約 2060的糖尿病患者伴高血壓， 對糖尿病高血壓者應(yīng)強(qiáng)化降壓 治療，對保護(hù)心、腦、腎靶器官、減少心血管事件發(fā)生率及病死率至關(guān) 重要。降壓目標(biāo)： 13080mmHg 伴糖尿病腎病者，收縮壓降至 125 75mmHg以下。首選ACE抑制劑或血管緊張素H受體阻斷劑ARBS單 用，或與B受