肝移植后肝膿腫患兒臨床護(hù)理

1、肝移植后肝膿腫患兒臨床護(hù)理 1例肝移植術(shù)后患兒多發(fā)肝膿腫，患兒治療中涉及抗感染、抗排異反應(yīng)、抗凝等多方面的內(nèi)容，筆者在藥師介入該患兒的用藥治療，主要針對(duì)其抗感染治療過程中的問題進(jìn)行分析和干預(yù)，協(xié)助臨床處理患兒的感染問題，取得一定效果。 1病例簡介 患兒，男，2歲9個(gè)月，因膽道閉鎖于2010年1月28日行劈離式肝移植手術(shù)。術(shù)后病情平穩(wěn)。入院前1周無明顯誘因發(fā)熱，體溫(T)最高39.5，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為反流性膽管炎，先后給予美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，患兒仍發(fā)熱，間斷腹瀉，2010年5月26日轉(zhuǎn)入我院治療，診斷為反流性膽管炎。入院后查體患兒發(fā)熱體溫T39.2，白細(xì)胞(WBC)22.1109?

2、L1，初步診斷為反流性膽管炎。B超示移植肝實(shí)質(zhì)回聲不均，肝內(nèi)多發(fā)低回聲區(qū)，門靜脈流速輕度偏低，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，行腹部核磁共振(MRI)檢查顯示肝內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，診斷為肝膿腫。在全麻下由CT引導(dǎo)行S2段肝膿腫穿刺引流術(shù)，留取膿液培養(yǎng)回報(bào):大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。應(yīng)用美羅培南抗感染。藥師于2010年7月1日介入該患兒的治療，患兒肌酐(Cr)12.9mmol?L1，尿素氮(BUN)3.24mol?L1，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)分別為42.5IU?L1，45.4IU?L1?？紤]患兒的目前狀況，藥師從幾個(gè)方面配合醫(yī)生進(jìn)行抗菌治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患兒經(jīng)過3個(gè)多月的治療，肝膿腫治

3、愈出院。 2藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn) 2.1明確肝膿腫的治療現(xiàn)狀及患兒的疾病特點(diǎn)細(xì)菌性肝膿腫是細(xì)菌感染引起的一種起病急、病情重的化膿性疾病，是肝膽外科常見的嚴(yán)重疾病。近年來發(fā)病率有上升趨勢，以往該病病死率較高，未經(jīng)治療的肝膿腫有95%100%的死亡率1。不及時(shí)有效治療，也可威脅患者生命，死亡率達(dá)6%14%2。肝膿腫為原位肝移植術(shù)后罕見并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.0%2.8%3。非移植肝膿腫患者治愈率雖可達(dá)90%以上，但Tachopoulou等4報(bào)道12例原位肝移植后肝膿腫病例治愈率僅為58%。因此對(duì)于移植后肝膿腫的治療至關(guān)重要。該患兒的感染特點(diǎn)為年齡小、肝移植術(shù)后、長期使用激素及鈣調(diào)磷酸酶類免疫抑制劑治療、肝膿腫

4、多發(fā)、膽汁反流造成感染反復(fù)、病原菌致病力強(qiáng)且不易殺滅、抗菌療程長等。上述疾病特點(diǎn)造成目前細(xì)菌感染的難治性。治療主要在膿腫穿刺引流的基礎(chǔ)上，采取藥物抗感染治療。 2.2對(duì)目前患兒抗菌藥物治療方案的評(píng)估及分析根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則5，對(duì)本例肝膿腫患兒的治療情況進(jìn)行評(píng)估，原則中腹腔感染疾病包括膽道感染和細(xì)菌性肝膿腫，通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。該患兒膿液中檢出的大腸埃希菌為腹腔感染常見病原菌，而銅綠假單胞菌為較難治愈的G性桿菌，僅用一種美羅培南難以控制感染，經(jīng)驗(yàn)需要采用聯(lián)合治療的方式。由于患者年齡小，不適用于氟喹諾酮類藥物，而藥敏結(jié)果顯示對(duì)三代頭孢菌素類藥物耐藥，

5、雖然氨基糖苷類藥物對(duì)小兒有較高耳腎毒性發(fā)生的可能性，但患兒感染嚴(yán)重，又為肝移植術(shù)后，且入院前已反復(fù)應(yīng)用多種抗菌藥物效果不明顯，因此在密切監(jiān)護(hù)的情況下，可以使用該類藥物與碳青霉烯類藥物聯(lián)用治療銅綠假單胞菌和大腸埃希菌引起的肝膿腫。在碳青霉烯類抗菌藥物中繼續(xù)選擇美羅培南治療的目的在于其對(duì)肝腎的影響弱于亞胺培南/西司他汀鈉。 2.3抗菌治療方案的分析針對(duì)微生物學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合患兒曾使用抗菌藥物治療一月余的實(shí)際情況，藥師為患兒提出4種抗菌治療方案，供臨床參考。方案1:美羅培南iv250mg，q8h+阿米卡星iv100mg，q12h。優(yōu)點(diǎn):美羅培南和阿米卡星對(duì)大腸埃希菌和銅綠假單胞菌均有效，聯(lián)

6、合用藥加強(qiáng)抗菌效果。缺點(diǎn):阿米卡星霉素耳毒性、腎毒性較強(qiáng)。嬰幼兒應(yīng)盡量避免使用該類藥物，臨床有明確指征需應(yīng)用時(shí)則應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案。方案2:美羅培南iv250mg，q8h+磷霉素iv3.6g?d1，分23次給藥美羅培南iv250mg，q8h+阿米卡星iv100mg，q12h。優(yōu)點(diǎn):磷霉素對(duì)上述兩種細(xì)菌均有效，與內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類藥物聯(lián)用時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用。且磷霉素能破壞大腸桿菌與銅綠假單胞菌等細(xì)菌生物被膜或抑制其形成。磷霉素兒科用藥較多見，毒性較低。缺點(diǎn):磷霉素抗菌效果較弱。方案3:美羅培南iv250mg，q8h+阿奇霉素口服，120mg?次1，qd*3。優(yōu)點(diǎn):阿奇

7、霉素有破壞細(xì)菌生物被膜的作用，可使聯(lián)用的藥物進(jìn)入細(xì)菌，更好地發(fā)揮抗菌作用。缺點(diǎn):阿奇霉素對(duì)銅綠假單胞菌耐藥，對(duì)大腸埃希菌療效不確定。鑒于其具有一定的肝毒性，選用此方案需慎重。方案4:美羅培南iv250mg，q8h+哌拉西林/舒巴坦iv2g?d1，分23次給藥。優(yōu)點(diǎn):舒巴坦與碳青酶烯類或頭孢吡肟合用6，抗菌活性更佳，國外嚴(yán)重感染病例推薦使用。缺點(diǎn):美羅培南和哌拉西林均作用于細(xì)菌細(xì)胞壁，目前一般情況下聯(lián)用較少，對(duì)其認(rèn)識(shí)僅限于少數(shù)嚴(yán)重病例。醫(yī)生綜合4種治療方案，先行采用“方案一”進(jìn)行抗菌治療，其他作為備選方案。由于患兒的抗菌治療療程長，在整個(gè)治療中，為了最大限度地避免耐藥性產(chǎn)生，曾多次根據(jù)當(dāng)時(shí)的藥敏

8、結(jié)果換用不同的抗菌治療方案。 2.4抗菌藥物的聯(lián)用治療中曾根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況換用不同的聯(lián)合治療方案，包括內(nèi)酰胺類抗菌藥物(包括碳?xì)涿赶╊?與氨基糖苷類藥物或磷霉素聯(lián)用。磷霉素對(duì)大腸桿菌、銅綠假單胞菌均有抗菌療效，且與他類抗菌藥物聯(lián)用可呈現(xiàn)良好的協(xié)同作用，對(duì)治療多藥耐藥性銅綠假單胞菌感染有積極作用，而且副反應(yīng)低，在兒科感染中常用。本次治療中多次與他藥聯(lián)用，治療中藥師建議結(jié)合時(shí)間差攻擊療法7給藥，靜脈滴注磷霉素后時(shí)間隔60min，再給予內(nèi)酰胺類抗菌藥物。從最終體溫恢復(fù)正常的情況看，與美洛培南相比，亞胺培南/西司他汀鈉與磷霉素的聯(lián)用對(duì)該患兒肝膿腫的療效更好。 2.5對(duì)抗菌藥物使用中不良反應(yīng)及相互作用的監(jiān)

9、護(hù)藥師在抗感染過程中的監(jiān)護(hù)點(diǎn)包括:由于治療中涉及氨基糖苷類藥物有明顯的耳腎毒性，注意監(jiān)測患兒的腎功能、囑家屬注意患兒的聽力反應(yīng)、并關(guān)注記錄阿米卡星的使用療程，該藥療程一般為10d，小兒更不可超療程使用，接近使用療程時(shí)及時(shí)提醒醫(yī)生。該患兒為肝移植術(shù)后，注意監(jiān)測患兒的肝功能變化，在治療過程中肝功能未有明顯的改變。治療中免疫抑制劑的使用與否、使用劑量均根據(jù)當(dāng)時(shí)感染的狀況而定，感染嚴(yán)重時(shí)暫停免疫抑制劑的使用，隨病情緩解以小劑量加入，逐漸增加至需要?jiǎng)┝?。密切關(guān)注藥物相互作用。患兒治療期間曾因門脈閉塞溶栓無效而行抗凝治療，選用藥物為華法林，該藥與移植患者常用的制酸劑、抗真菌藥氟康唑合用因抑制其吸收8，或促

10、其代謝等原因使其療效有所降低;與豆?jié){、高蛋白飲食可能發(fā)生相互作用9。該患者因反流性膽管炎反復(fù)使用抗菌藥物引起菌群失調(diào)易使VK的吸收受多因素的影響而造成PT的較大波動(dòng)，因此對(duì)于華法林劑量選擇必須根據(jù)當(dāng)時(shí)的藥物和飲食以及身體狀況而調(diào)整，并注意監(jiān)測PT和INR的變化。除此之外，與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用也應(yīng)注意，頭孢菌素可增加該藥的抗凝作用，合用時(shí)注意劑量的調(diào)整和監(jiān)測;在華法林應(yīng)用期間，不建議醫(yī)生選擇阿米卡星，兩藥不能合用8。 2.6序貫治療藥物的選擇和劑量確定患兒停用靜脈抗菌藥物后，需序貫治療，根據(jù)當(dāng)時(shí)的藥敏結(jié)果，藥師建議選擇頭孢地尼，劑量為50mg，tid，治療2周，患兒體溫保持正常。該藥為三代頭孢菌素類廣譜抗菌藥物，除球菌外對(duì)肺炎克雷白、大腸埃希菌等G桿菌也有較