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1、第八章 起重司索指揮作業(yè)典型案例分析及防范措施第一節(jié) 起重作業(yè)主要風(fēng)險從起重作業(yè)過程分析可見,起重機(jī)械特殊的結(jié)構(gòu)形式和搬運(yùn)的運(yùn)動形式本身就存在著諸多危險因素,危險因素是事故發(fā)生的起源。各種危險有顯現(xiàn)的、潛在的,不同形態(tài)危險因素往往交織在一起,起重事故主要類型有以下幾種: 1、重物墜落的打擊傷害重物墜落原因有多種,常見原因有吊具或吊裝容器損壞、物件捆綁不牢而松散或滑落、掛鉤不當(dāng)發(fā)生脫鉤、電磁吸盤突然失電導(dǎo)致吸吊的物料墜落等。起升機(jī)構(gòu)的零件發(fā)生故障或損壞(特別是制動器失靈、鋼絲繩或吊鉤斷裂等)都可能引發(fā)重物墜落的危險。另外,重物墜落還可能由于吊裝的危險物料引發(fā)二次傷害。例如,高溫液體金屬,易燃易爆
2、、有毒、有腐蝕等危險品,它們都可能因物料的物理、化學(xué)特性導(dǎo)致燙傷、粉塵傷害、有毒物傷害等。2、起重機(jī)喪失穩(wěn)定性起重機(jī)失穩(wěn)可能有兩種情況:一是由于操作不當(dāng)(例如超載、臂架變幅或旋轉(zhuǎn)過快等)、支腿未找平或地基沉陷等原因,導(dǎo)致起重機(jī)由于力矩不平衡而傾翻;二是由于坡度或風(fēng)載荷作用,使起重機(jī)沿傾斜路面或軌道滑動,發(fā)生不應(yīng)有的位移、脫軌或翻倒。3、金屬結(jié)構(gòu)的破壞龐大的金屬結(jié)構(gòu)是各類橋門式起重機(jī)、塔式起重機(jī)和門座起重機(jī)的重要構(gòu)成部分,作為整臺起重機(jī)的骨架,不僅承載起重機(jī)的自重和吊重,而且構(gòu)架了起重作業(yè)的立體空間。由于起重機(jī)的金屬結(jié)構(gòu)形式不同,金屬結(jié)構(gòu)破壞形式往往也不同,例如,橋式起重機(jī)和門式起重機(jī)的主梁下?lián)?/p>
3、度超標(biāo)或支腿垮塌,塔式起重機(jī)和門座起重機(jī)的墜臂、倒塔等。金屬結(jié)構(gòu)的破壞常常會導(dǎo)致嚴(yán)重傷害,甚至群死群傷的惡果。4、人員高處跌落傷害起重機(jī)的機(jī)體高大,一般橋式起重機(jī)的主梁高度都在十米以上,塔式起重機(jī)和門座起重機(jī)甚至高達(dá)幾十米。為了獲得作業(yè)現(xiàn)場清楚的觀察視野,司機(jī)室往往設(shè)在金屬結(jié)構(gòu)的高處,很多設(shè)備也安裝在高處,塔式起重機(jī)轉(zhuǎn)移場地時的拆裝作業(yè)、起重機(jī)高處設(shè)備的維護(hù)和檢修,以及安全檢查測量,這些需要人員登高的場所和作業(yè)環(huán)節(jié),都存在著人員從高處跌落傷害的危險。 5、夾擠和碾軋傷害有些橋式起重機(jī)軌道兩側(cè)缺乏良好的安全通道,塔式起重機(jī)或汽車起重機(jī)的起重臂架作業(yè)回轉(zhuǎn)半徑與鄰近的建筑結(jié)構(gòu)之間的距離過小,使起重機(jī)
4、在運(yùn)行或回轉(zhuǎn)作業(yè)期間,對尚滯留在其間的其他人員造成夾擠傷害。由于起重機(jī)整機(jī)的移動性,運(yùn)行機(jī)構(gòu)的操作失誤或制動器失靈引起溜車可能對人員造成碰撞或碾軋傷害,在道路上行駛的流動起重機(jī)還可能發(fā)生交通事故。 6、觸電傷害大多數(shù)起重機(jī)都是電力驅(qū)動,或通過電纜,或采用固定裸線將電力輸入,起重機(jī)的任何組成部分或吊物,與帶電體距離過近或觸碰帶電物體時,都可以引發(fā)觸電傷害。即使是流動式起重機(jī),在輸電線附近作業(yè)時,觸碰高壓線的事故也時有發(fā)生。直接觸電或由于跨步電壓會造成電傷、電擊事故。 7、其他機(jī)械傷害人體某部位與運(yùn)動零部件接觸引起的絞、碾、戳等傷害,液壓元件或管路破壞造成高壓液體的噴射傷害,運(yùn)轉(zhuǎn)零件破壞飛出物的打
5、擊傷害,抽拉吊索引起的彈射傷害等等,這些在一般機(jī)械上發(fā)生的傷害形式,在起重機(jī)作業(yè)中都有可能發(fā)生。 傷害涉及的人員可能是司機(jī)、指揮、司索工和作業(yè)范圍內(nèi)的其他人員,其中司索工被傷害的比例最高。文化素質(zhì)低的人群是事故高發(fā)人群。第二節(jié) 起重司索指揮作業(yè)事故的原因分析一、事故的主要原因1、起重機(jī)械的不安全狀態(tài)首先是設(shè)計不規(guī)范帶來的風(fēng)險,其次是制造缺陷,諸如選材不當(dāng)、加工質(zhì)量問題、安裝缺陷等,使帶有隱患的設(shè)備投入使用。大量的問題存在于使用環(huán)節(jié),例如,不及時更換報廢零件、缺乏必要的安全防護(hù)、保養(yǎng)不良帶病運(yùn)轉(zhuǎn),以至造成運(yùn)動失控、零件或結(jié)構(gòu)破壞等??傊O(shè)計、制造、安裝、使用等任何環(huán)節(jié)的安全隱患都可能帶來嚴(yán)重后
6、果。起重機(jī)械的安全狀態(tài)已保證起重安全的重要前提和物質(zhì)基礎(chǔ)。2、人的不安全行為人的行為受到生理、心理和綜合素質(zhì)等多種因素的影響,其表現(xiàn)是多種多樣的。操作技能不熟練,缺少必要的安全教育和培訓(xùn);無證上崗;違章違紀(jì)蠻干,不良操作習(xí)慣;判斷操作失誤,指揮信號不明確,起重司機(jī)和起重指揮、司索人員配合不協(xié)調(diào)等。總之,安全意識差和安全技能低下是引發(fā)事故主要的人為原因。3、環(huán)境因素超過安全極限或衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的不良環(huán)境,高溫、高噪音等條件的影響,直接影響人的操作意識水平,使失誤機(jī)會增多,身體健康受到損傷。另外,不良環(huán)境還會造成起重機(jī)各系統(tǒng)功能降低甚至加速相關(guān)零部件、結(jié)構(gòu)件的失效,造成安全隱患。 4、安全管理缺陷安全管
7、理包括領(lǐng)導(dǎo)的安全意識水平;對起重設(shè)備的管理和檢查實施;對人員的安全教育和培訓(xùn);安全操作規(guī)章制度的建立等。管理上的任何疏忽和不到位,都會給起重安全埋下隱患。起重機(jī)械的不安全狀態(tài)和操作人員的不安全行為是事故的直接原因,環(huán)境因素和管理是事故發(fā)生的間接條件。事故的發(fā)生往往是多種因素綜合作用的結(jié)果,只有加強(qiáng)對相關(guān)人員、起重機(jī)械、環(huán)境及安全制度整個系統(tǒng)的綜合管理,才能從根本上預(yù)防和減少事故的發(fā)生。二、起重司索指揮作業(yè)事故的規(guī)律特點(diǎn)1生產(chǎn)任務(wù)繁重。2生產(chǎn)現(xiàn)場狹窄混亂。3作業(yè)剛剛開始時。4臨近作業(yè)結(jié)束下班時。5工作計劃不周詳或臨時增添新任務(wù)時。6作業(yè)中出了差錯需要重新做的時候。 三、發(fā)生事故的年齡特點(diǎn) 118
8、30歲 這段年齡的人精力充沛,接受新事物快,但容易沖動,好冒險,加上經(jīng)驗不足,所以最容易出事。 23145歲 這段年齡的人精神穩(wěn)定,有一定經(jīng)驗,自我控制能力強(qiáng),不易沖動和冒險,通常較少出現(xiàn)事故。 34660歲 這段年齡的人身體各部分機(jī)能開始衰退,反應(yīng)遲鈍,手腳較慢,有時認(rèn)為經(jīng)驗足而易產(chǎn)生驕傲麻痹思想,故也相對較易出事。 四、發(fā)生事故的日期特點(diǎn) 1節(jié)假日前后 這段時間應(yīng)酬較多,作業(yè)時思想不集中,加上休息不好,較易出現(xiàn)事故。 279月 這段時間天氣炎熱,人休息不好,精神狀態(tài)差,加上工作環(huán)境相對變壞,最容易出事故。 3年底 為完成年度計劃、趕任務(wù),加班加點(diǎn),容易疲勞,較易出事故。 五、發(fā)生事故的時間
9、特點(diǎn) 1剛開始進(jìn)行作業(yè)時 這耐作業(yè)人員思想較為放松,還沒有進(jìn)入工作狀態(tài),容易發(fā)生事故。 2臨近天黑的時候 這段時間,一般人都想爭取快點(diǎn)干完,故作業(yè)繁忙緊張,加之照明不足,很容易發(fā)生傷害事故。 3深夜 這段時間人最疲勞,反應(yīng)遲鈍,工作環(huán)境也變差,也較容易發(fā)生事故。 4接近下班時間這段時間工作告一段落,人較疲勞,思想放松,精神不集中,最容易出事故。第三節(jié) 典型事故案例分析及防范措施一、脫鉤事故(案例一)未掛牢脫鉤,致人死亡事故發(fā)生時間:1991年3月15日22時15分,鐵道部某工程局第四工程處四隊六班,在京滬線徐州樞紐上一道岔處,用黃河牌汽車起重機(jī)往50噸高邊鐵路車箱里吊裝鋼板樁。使用的吊具是鋼絲
10、吊索,而現(xiàn)場的光線又較暗。吊裝作業(yè)開始后,起重指揮鄧某坐在車皮頂?shù)哪隙诉M(jìn)行指揮。范某、楚某等4人站在車箱內(nèi)準(zhǔn)備摘吊鉤,垛碼鋼板樁。地面上有專人綁鋼繩掛鉤。當(dāng)?shù)谝汇^吊起三根總重2.8噸的鋼板樁時,因鋼絲繩吊索太長,吊裝高度不夠,又重新落地,將每端的鋼絲繩在鋼板樁上繞了兩圈,用鋼釬別好,再開始第二次起吊。當(dāng)?shù)跹b高度已夠,鋼板樁懸在車皮上方時,發(fā)現(xiàn)其位置距車皮中心差2米左右不到位,于是大家推車皮使其到了位。這時,起重指揮鄧某便指揮吊重下落,當(dāng)落到車箱頂部時,在鋼板樁遠(yuǎn)離吊裝指揮的另一端與車邦碰撞,致使鋼絲繩吊索瞬間松馳而脫鉤,鋼板樁墜落在車箱內(nèi),工人楚某、范某被砸傷,經(jīng)及時送往醫(yī)院搶救,因楚傷重?fù)尵?/p>
11、無效死亡,而范受了輕傷。事故原因:1、安全管理不善,規(guī)章制度不落實。夜間要點(diǎn)裝車,作業(yè)現(xiàn)場照明光線不足。作業(yè)前安全技術(shù)義底不清,吊裝方案不落實,現(xiàn)場指揮混亂,職責(zé)不明。車皮長13米,而吊物鋼板樁長達(dá)12.5米,要求兩端對位應(yīng)準(zhǔn)確,卻只安排一人在車皮一端指揮落鉤,能看清近端卻看不清遠(yuǎn)端,從而埋下事故隱患。2、違章蠻干。用鋼絲繩吊索捆綁鋼板樁方法不當(dāng),固定不牢。人員違章站在車箱內(nèi),吊重下,冒險作業(yè),等待落鉤摘繩。因汽車起重機(jī)吊鉤上無防止索具意外脫落的閉鎖裝置,又因吊裝懸空的鋼板樁一端與車邦相撞,導(dǎo)致鋼繩瞬間松馳從吊鉤中脫出,造成吊重墜落傷人。預(yù)防措施:人不得站在吊重下,是最基本的安全常識。由于裝車
12、量較大,給的時間緊,又是高邊車,按安全規(guī)定,當(dāng)?shù)踔卦谲囅鋬?nèi)落穩(wěn)后,人員方能進(jìn)入車箱摘鉤,所以每吊一鉤,工人得爬上爬下,為圖方便,就違章一直站在車內(nèi),結(jié)果釀成大禍;起重作業(yè)應(yīng)戴安全帽,是諸多安全規(guī)程所要求的基本內(nèi)容之一,也是由于圖省事,沒有戴,結(jié)果吊重墜落卻因砸在頭上而造成傷亡。 (案例二)掛鉤脫落 某市運(yùn)輸公司起重大隊司索工李在裝木料時,因掛鉤脫掉,木材砸在李身上而死亡。 直接原因:吊掛不牢脫鉤。 這次事故的時間是早上8時,一般來說人經(jīng)過一夜的休息,此時應(yīng)是精神狀況最好的時期,但事故還是發(fā)生了。其原因,還是安全意識不強(qiáng)。吊裝木料一次能吊多少,事先應(yīng)心中有數(shù)。木材形狀是圓形還是方形,在吊裝前,應(yīng)
13、考慮吊裝方式的安全性、科學(xué)性。司索工在操作時應(yīng)加強(qiáng)自我保護(hù)意識。應(yīng)站在什么地方安全起吊,掛鉤吊物應(yīng)確認(rèn)掛牢方可起吊。 預(yù)防措施:今后加強(qiáng)現(xiàn)場管理,有經(jīng)驗的同志應(yīng)對青年工人多進(jìn)行工作方法的指導(dǎo),加強(qiáng)對青年工人的安全思想教育,使他們養(yǎng)成工作認(rèn)真、仔細(xì)的工作作風(fēng),克服冒險蠻干、急于求成、不講究方式方法的錯誤思想,減少事故的發(fā)生。 二、吊索斷裂事故 (案例一)吊索斷裂,摔壞機(jī)床事故 某市石油加工廠裝卸隊工人在裝卸站臺吊運(yùn)4噸機(jī)床,當(dāng)時用兩條3分的鋼絲繩吊索起吊,當(dāng)試吊離地時,有一條吊索松一點(diǎn),機(jī)床開始傾斜,工人用木墊格,墊上后又繼續(xù)起吊,吊起后,機(jī)床還是傾斜,司索工用手將機(jī)床扶正,但將要放下時,兩條鋼
14、絲繩吊索突然全部斷開,機(jī)床掉下,機(jī)床底座和主軸摔壞,損失價值36萬元。 事故原因:一是鋼絲繩吊索選擇不當(dāng),超負(fù)荷吊裝,按規(guī)定,吊4噸件,應(yīng)選用6分的鋼絲繩吊索。二是違反起重安全操作規(guī)程,一端繩長,失去平衡,另一端加重負(fù)荷導(dǎo)致鋼絲繩吊索拉斷。 這起事故的發(fā)生,說明準(zhǔn)備工作很重要,若在工作前,有關(guān)人員經(jīng)計算采取符合規(guī)定直徑的鋼絲繩吊索,就會避免事故發(fā)生。當(dāng)然也不排除違章者的盲目自信,認(rèn)為這種工作長期以來都是這樣做的,習(xí)以為常,思想麻痹,滿不在乎,存有僥幸心理。從這起事故中也反映出面對著事故隱患,如何采取正確有效的措施。當(dāng)試吊離地時,一條繩有些松,這時有關(guān)人員應(yīng)冷靜認(rèn)真地面對出現(xiàn)的問題,檢查出現(xiàn)“松
15、”的原因,若這時處理好了,也同樣能避免事故發(fā)生。 預(yù)防措施:今后應(yīng)克服有關(guān)人員無知、自負(fù)、求快的心理,經(jīng)常組織有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)勻安全操作規(guī)程,對于所從事起重司索工作的一些計算和知識進(jìn)行學(xué)習(xí)和掌握,經(jīng)常考核,提高起重司索人員的水平。 (案例二)鋼絲繩拴在棱角物體上,受力硌斷抽死人事故 某市西城區(qū)起重社三大隊在北京開關(guān)廠用卷揚(yáng)機(jī)挪運(yùn)一臺10噸重的磨床時,把掛滑輪的鋼絲繩圍在一個石槽上。鋼絲繩受力后,被石槽棱角處硌斷,鋼絲繩猛力蹦起,抽在現(xiàn)場指揮者劉的右腳上,使其摔倒,頭部受重傷,于次日死亡。 事故原因:鋼絲繩與棱角的堅硬物接觸,受力后被硌斷。 這次事故暴露出的問題是,有關(guān)人員的安全意識極弱,按規(guī)定不
16、允許鋼絲繩與硬物接觸。對于特殊工種的作業(yè)現(xiàn)場,應(yīng)加強(qiáng)管理。把鋼絲繩圍在石槽上,反映出工作中的麻痹思想和急于求成的心理狀態(tài)。 預(yù)防措施:今后對有關(guān)人員進(jìn)行加強(qiáng)安全意識的教育,對現(xiàn)場每個細(xì)微的變化都應(yīng)注意到,嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程進(jìn)行工作,對出現(xiàn)的問題,及時采取措施。(案例三)超重時吊繩崩斷 機(jī)車傾翻人亡1、事故概況2006年某日,某港務(wù)指派所聘用的裝卸民工4人在貨運(yùn)碼頭為已留下的一節(jié)露天廂欄式火車貨廂卸鋼筋,吊鋼筋使用的是10噸汽車起重機(jī)。當(dāng)剩下最后五捆鋼筋時已經(jīng)是下午三點(diǎn)多了,工人都累了,急著下班,于是,掛鉤拴繩的兩個工人便一下子把五捆鋼筋都拴幫掛鉤,起重機(jī)司機(jī)起吊時感覺很吃力,勉強(qiáng)吊起外移出車
17、廂時,吊鉤滑輪鋼絲繩忽然崩斷,總重17.5噸的鋼筋砸在機(jī)車上,將這節(jié)車廂砸翻。傾翻的車廂及鋼筋當(dāng)即將一名民工砸死,坐在廂上指揮起吊的另一民工被甩墜地,造成重傷(如圖8-1)。2、事故原因分析限重10噸的起重機(jī)起吊超負(fù)荷的貨物,造成鋼絲繩斷裂,這是事故發(fā)生的直接原因。安全管理不到位,作業(yè)中有多項違章,起吊時工人站位與懸吊物過近,指揮人員在車廂內(nèi)或攀附于車廂上,司機(jī)和裝卸工經(jīng)常超負(fù)荷起吊重物造成鋼絲繩損害嚴(yán)重,未經(jīng)安全培訓(xùn)上崗的民工安全意識淡薄,著急下班搶時間,野蠻裝卸,違章操作,這些都是事故發(fā)生的重要原因。3、預(yù)防同類事故的措施:(1)嚴(yán)格遵守起重作業(yè)安全操作規(guī)程,嚴(yán)禁超負(fù)荷起吊,非持有起重作業(yè)
18、特殊工種證的人員嚴(yán)禁進(jìn)行起吊作業(yè)。(2)加強(qiáng)安全管理,外聘民工必須經(jīng)過三級安全教育,考試合格后方能上崗。圖8-1 三、歪拉斜吊事故 案例:1983年9月20日上午,在某蛋品的冷庫工程工地上,春光號起重機(jī)正在吊混凝土吊斗,由于不垂直,重心偏離起吊垂直線約2米,起吊后的吊斗便緩慢向前移動。前方,起重指揮邵某正背朝吊機(jī),兩手搭在江某肩上講話,砼工小馬(代替指揮)見狀大叫閃開,吊車司機(jī)也立即鳴號并迅速推操縱桿下降吊點(diǎn),沒想到電源突然跳閘,下降吊點(diǎn)的措施失效,吊斗向邵、江兩人撞擊。江某因聽到叫聲立即退一步閃開,邵某則因躲閃不及,被吊斗撞擊在翻斗車上,翻斗車被撞移了50m,吊斗回晃時,邵某倒在地上,終因內(nèi)
19、臟多處嚴(yán)重?fù)p傷而不治身亡。 事故原因: (1)違章作業(yè),歪拉斜吊,是導(dǎo)致這起事故的直接原因。 (2)現(xiàn)場指揮混亂,指揮邵某玩忽職守,砼工小馬無證違章指揮是這起事故的主要原因。 (3)春光號吊機(jī)平常維修保養(yǎng)不好,關(guān)鍵時刻突然跳閘也是這起事故的原因之一。 預(yù)防措施: (1)按操作規(guī)程進(jìn)行操作是指揮和起重機(jī)司機(jī)的職責(zé),指揮人員和起重機(jī)司機(jī)要嚴(yán)格遵守“十不吊”的規(guī)定,歪拉斜掛不吊。 (2)吊車起重作業(yè)時,必須配有一名有經(jīng)驗持有操作證的起重指揮人員指揮,不能讓無證人員進(jìn)行指揮,擔(dān)任指揮起重工作必須工作認(rèn)真,責(zé)任心強(qiáng),嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。 (3)吊車司機(jī)對吊車必須認(rèn)真做好例保,即做好清潔、補(bǔ)充、潤滑、緊
20、固、調(diào)整工作,關(guān)鍵部位使用前應(yīng)嚴(yán)格檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 (4)加強(qiáng)崗位責(zé)任制、安全交底和安全措施的落實。 四、起重機(jī)傾翻事故 案例:某單位吊車司機(jī)張某操縱一輛從日本進(jìn)口的20t三菱牌汽車到某工地幫助卸車,將一根重達(dá)73t的花籃梁卸到工地上。擔(dān)任指揮員的楊某離開崗位,輕松地坐到運(yùn)輸構(gòu)件的運(yùn)輸車駕駛室里,與運(yùn)輸車司機(jī)李某抽煙聊天,自以為鉤已掛好,剩下的事是司機(jī)起吊,自己幫不上忙,至于指揮不指揮無所謂。司機(jī)張某按照以往習(xí)慣,雖然無人指揮,自恃技熟,不會出問題,照樣輕松自如地作業(yè),結(jié)果萬沒料到,工地的土質(zhì)松軟,在吊運(yùn)回轉(zhuǎn)過程中,由于無人指揮,汽車吊支腿陷入泥里也無人發(fā)覺。當(dāng)司機(jī)張某發(fā)覺吊車有些傾斜
21、時,心慌意亂,要想鳴號示警,用手按動電鈕,發(fā)現(xiàn)報警器失靈,最終由于車身重心失去平衡而傾倒,重達(dá)73t的花籃梁狠狠地砸在構(gòu)件運(yùn)輸車上,指揮員楊某和司機(jī)李某做夢也不會料到由于自己違反勞動紀(jì)律的行為會被砸扁壓瘦的駕駛室軋住。眾人經(jīng)過一個多小時的努力,才將楊某、李某從駕駛室里拖出來,急送醫(yī)院搶救。楊某因傷勢過重,搶救無效死亡,李某雖然保住了生命,但兩腿高位截肢,落得終身殘廢。 事故原因: (1)從現(xiàn)象來看,作業(yè)現(xiàn)場土質(zhì)松軟,喇叭失靈是這次惡性事故的直接原因。實質(zhì)上違章作業(yè)和不負(fù)責(zé)任是造成本次惡性事故的真正原因。即司機(jī)嚴(yán)重違反“十不吊”規(guī)定,平時又沒有認(rèn)真做好吊車維護(hù)保養(yǎng)工作,更對作業(yè)現(xiàn)場土質(zhì)松軟情況一
22、無所知,當(dāng)?shù)踯嚀文_出現(xiàn)下陷先兆時,司機(jī)竟沒有任何察覺,安全意識很差。 (2)指揮員楊某擅離崗位,沒有認(rèn)真指揮配合司機(jī)作業(yè)。 預(yù)防措施: (1)強(qiáng)化對司機(jī)和指揮人員及作業(yè)人員的安全技術(shù)教育和職業(yè)道德教育,提高工作責(zé)任性,自覺遵守各項規(guī)章制度,嚴(yán)禁違章作業(yè),增強(qiáng)自我保護(hù)的意識和技能。 (2)加強(qiáng)工作責(zé)任心,認(rèn)真做好吊車的例保和日保,保證吊車機(jī)械性能和安全附件的完好,確保安全作業(yè)。 五、違章指揮事故2001年7月17日8:00左右,在上海滬東中華造船公司的船塢工地,由上海電力建筑公司等單位承擔(dān)安裝的600t170m龍門起重機(jī)在吊裝主梁過程中,主梁發(fā)生倒塌事故,造成36人死亡,2人重傷,1人輕傷,直接
23、經(jīng)濟(jì)損失8000多萬元。龍門起重機(jī)的結(jié)構(gòu)主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走機(jī)構(gòu)組成。該起重機(jī)軌距170m,主梁下底面至軌面的高度77m,主梁高度10.5m,長度186m,重約3050t(含上、下小車)。正在安裝的主梁分別利用龍門起重機(jī)自身行走機(jī)構(gòu)、剛性腿以及主梁17號分段的總成(高87m,重900多t,迎風(fēng)面積1300m,由4根纜風(fēng)繩固定)與自制塔架作為2個液壓提升裝置的支撐架,采用同濟(jì)大學(xué)的計算機(jī)控制液壓千斤頂同步提升工藝技術(shù)進(jìn)行整體提升安裝。2001年7月17日早7:00,施工人員按施工指揮人員的布置,通過陸側(cè)(遠(yuǎn)離黃浦江一側(cè))和江側(cè)(靠近黃浦江一側(cè))卷揚(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)
24、繩?,F(xiàn)場測量員利用經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志,并通過對講機(jī)指揮兩側(cè)卷揚(yáng)機(jī)操作工放纜作業(yè)。放纜時先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩。當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時,通過調(diào)松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩,減少外側(cè)拉力進(jìn)行修偏,直至恢復(fù)原狀態(tài)。經(jīng)過10余次放松與調(diào)整,陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)。此后,采取同樣方法和相近的次數(shù),將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩調(diào)整為完全松弛狀態(tài)。約7:55,地面人員正要通知上面作業(yè)人員推移江側(cè)纜風(fēng)繩時,測量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移,并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍,同時現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地向外側(cè)傾斜。隨后,剛性腿傾覆,主梁被拉動橫向平移墜落,另一端塔架也隨之傾倒。事故的原因:(1)剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因
25、。在吊裝主梁過程中,由于違規(guī)指揮與操作,在未采取任何安全措施情況下,放松內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩,致使剛性腿向外側(cè)傾倒,并依次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。(2)施工中違規(guī)指揮是事故的主要原因。施工現(xiàn)場指揮在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時,違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過程中,任何人不得隨意改變施工的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規(guī)定。而現(xiàn)場指揮人員未按程序編制修改作業(yè)指令和逐級報批,而且在未采取任何安全保障措施的情況下,下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩,導(dǎo)致事故發(fā)生。(3)吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故發(fā)生的重要原因。吊裝工程方案中未能提供
26、規(guī)范的、齊全的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定的驗算資料;對滬東廠600t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計特點(diǎn),特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性未能予以充分重視;對主梁提升到47.6m時,主梁上小車碰撞剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可預(yù)見的問題未予考慮,在此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程卻無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后,雖經(jīng)按規(guī)定的程序進(jìn)行了審核與批準(zhǔn),但有關(guān)人員及審批單位均未能發(fā)現(xiàn)有關(guān)問題,使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)失去了指導(dǎo)作用。施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理,安全措施不落實是事故傷亡擴(kuò)大的原因。(1)施工現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝過程中,施工現(xiàn)場甲、乙、丙三方立
27、體交叉作業(yè),但沒有形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對現(xiàn)場進(jìn)行嚴(yán)格管理。在7月10日主梁提升前,倉促成立的“600t龍門起重機(jī)提升組織體系”由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清,并未起到施工現(xiàn)場總體調(diào)度和協(xié)調(diào)作用,致使施工各方不能有效溝通。乙方在決定更改施工方案放松纜風(fēng)繩后,并未正式告知現(xiàn)場施工其他各方采取相應(yīng)的安全措施;甲方也未明確將7月17日的具體作業(yè)情況告知乙方,導(dǎo)致23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。(2)安全措施不具體、不落實。在制定有關(guān)安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況,由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施,有關(guān)要求中既沒有對各方必要人員在現(xiàn)場作出明確規(guī)定,也沒有關(guān)于現(xiàn)場人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對會上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實,例如為吊裝工程制定的工作牌制度基本未落實。六、盲目起吊 掀翻橫梁砸死人1、事故概況某起重機(jī)廠鉚焊車間多名焊工在進(jìn)行一臺行車橫梁的焊接工作,橫梁側(cè)立放置在地上,其中一側(cè)有四名焊工在同時工作。裝配工劉某拴鋼絲繩準(zhǔn)備將緊貼行車橫梁而放的一個未開箱的重
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