“舉證責(zé)任倒置”對急診護(hù)理工作的潛在影響分析

1、“舉證責(zé)任倒置”對急診護(hù)理工作的潛在影響分析 摘要： 本文就急診護(hù)士自我保護(hù)意識、證據(jù)意識，舉證能力、綜合知識水平，護(hù)理職業(yè)特殊性，急診護(hù)理人員的配置，醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、雙重性、特殊性，急診護(hù)理記錄的書寫與管理等6個方面闡述了護(hù)理侵權(quán)訴訟中急診護(hù)士舉證困難所在。分析了舉證責(zé)任倒置對急診護(hù)理工作積極和消極的影響，提出應(yīng)正確認(rèn)識舉證責(zé)任倒置，改進(jìn)急診護(hù)理工作方法的具體措施，為急診護(hù)士適應(yīng)舉證新規(guī)則提供思路。 關(guān)鍵詞： 證據(jù)；舉證責(zé)任倒置；急診護(hù)理 近年來，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率急劇增加。隨著患者的法律意識增強(qiáng)，當(dāng)前的醫(yī)療糾紛很多告到法院，由法院來進(jìn)行審理，并直接追究醫(yī)護(hù)當(dāng)事人的責(zé)任。醫(yī)院的管理模式正從行政醫(yī)

2、療管理模式轉(zhuǎn)變到法律醫(yī)療管理模式，最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第四條第八款指出醫(yī)療糾紛的處理實行“舉證責(zé)任倒置”。因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。這對醫(yī)療護(hù)理工作勢必產(chǎn)生重大影響，特別是急診醫(yī)療護(hù)理這一部分，面對的是病情復(fù)雜多變、生命垂危、年齡不一的各種疾病人群，以及被動面臨的意外傷害事故所致突發(fā)傷批量病人的救治，其病情變化中交織著多種因素。而醫(yī)療護(hù)理行為又是具有超過各種服務(wù)之上的高科技行為的組織活動，具有高風(fēng)險性，也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的敏感地帶1。本文就護(hù)理侵權(quán)訴訟，急診護(hù)士舉證困難所在，舉證責(zé)任倒置對急診護(hù)理工作

3、的潛在影響做簡要分析，并提出如何正確認(rèn)識舉證責(zé)任倒置，改進(jìn)急診護(hù)理工作方法的具體措施。 1 急診護(hù)士舉證困難所在 1.1 急診護(hù)士的法律意識和自我保護(hù)意識比較薄弱 長期以來的護(hù)理系統(tǒng)，護(hù)士習(xí)慣于處于醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位。護(hù)士更多地考慮如何盡快地去解決影響病人健康的根本問題，而忽視了潛在的病人健康中的法律問題，對一些可能引發(fā)的護(hù)理糾紛認(rèn)識不足。在實際護(hù)理過程中缺乏自我保護(hù)意識和證據(jù)意識，忽視證據(jù)的收集與管理。在當(dāng)今這個法制社會，病人法律意識和自我保護(hù)意識日漸增強(qiáng)。醫(yī)療行政管理模式已向醫(yī)療法律管理模式轉(zhuǎn)變。這種模式的轉(zhuǎn)變，使本來法律意識和自我保護(hù)意識比較薄弱的護(hù)士舉證非常困難。 1.2 急診護(hù)士的舉

4、證能力與綜合知識水平密切相關(guān) 在臨床第一線的護(hù)士仍然有一部分是低年資、低學(xué)歷的護(hù)士，護(hù)理知識技能不全面，使用新的醫(yī)療設(shè)備的能力相對缺乏，判斷復(fù)雜病情的經(jīng)驗不足，而急診病人多病情復(fù)雜多變，病情垂危，年齡不一。涉及多個?？疲o(hù)士很難完全無誤地實施每一項護(hù)理。發(fā)生糾紛后，病人會認(rèn)為護(hù)士失職，舉證時護(hù)士很難擺脫不利地位。而系統(tǒng)化整體護(hù)理要求護(hù)士做好諸如心理護(hù)理、健康教育等工作。在和病人交流中，由于缺乏包括社會科學(xué)、人文科學(xué)等橫向知識，護(hù)士很難適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，滿足不了病人身心護(hù)理的要求2。而且可能不自覺地侵犯病人的某種權(quán)利，這些糾紛發(fā)生時，護(hù)士舉證很困難。 1.3 護(hù)理職業(yè)特殊性是舉證困難所在之一 護(hù)士

5、經(jīng)常單獨(dú)值夜班，許多護(hù)理行為只有護(hù)士和病人兩者參與，所有的談話和操作不可能都能叫病人或家屬及時地簽字或知情，例如昏迷病人的護(hù)理。有些護(hù)理行為即使有了護(hù)理記錄，病人也可不認(rèn)可，例如病人的夜間巡視，床旁記錄必影響病人休息，雖有巡視記錄，但因為護(hù)理記錄沒在床旁公開，沒有旁證病人也可以不認(rèn)可。按照目前我們國家的護(hù)理人員配置情況，單獨(dú)值班的護(hù)士個人很難舉證。由于護(hù)理職業(yè)的特殊性，出現(xiàn)這樣的糾紛時，護(hù)方很難證明自己無過錯。 1.4 目前護(hù)理人員的配置已無法滿足病人享受的權(quán)利 護(hù)理人員的配置是按1987年由衛(wèi)生部定編的標(biāo)準(zhǔn)，與國際標(biāo)準(zhǔn)相比偏低。護(hù)理人力資源缺乏，醫(yī)護(hù)比例不科學(xué)現(xiàn)象普遍存在。且大多醫(yī)院采用合同

6、護(hù)士、臨時護(hù)士，護(hù)士的流動性、不穩(wěn)定性大，使護(hù)理人員的配置雪上加霜。而急診工作性質(zhì)的隨機(jī)性強(qiáng)，被動面臨的偶然和意外傷害事故所致突發(fā)傷、批量傷病人多。一旦配置不足，造成醫(yī)囑不能及時地執(zhí)行而延誤病人的治療。在忙于垂危病人的搶救和護(hù)理時，可能忽視其他病人的護(hù)理。但是對一位病人來說，從他住進(jìn)醫(yī)院開始，病人的所有權(quán)利都有權(quán)享受。由于護(hù)士配置不足、服務(wù)不到位、病人不滿意，導(dǎo)致護(hù)理糾紛增加。一旦發(fā)生糾紛，護(hù)士很難舉證證明自己無過錯。 1.5 醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、雙重性、特殊性伴隨著急診護(hù)理的高風(fēng)險性 醫(yī)學(xué)科學(xué)科技含量高，具有一定的復(fù)雜性。臨床上的因果關(guān)系不一定一目了然，具有雙重性，有治病的一面，也有致病的一面。醫(yī)

7、學(xué)特殊性表現(xiàn)在其服務(wù)對象是特殊群體病人，人是生物心理社會的統(tǒng)一整體，而且病人個體間存在很大差異。醫(yī)學(xué)的這些特性伴隨著每一次的護(hù)理行為。因此護(hù)士在為病人做治療的同時，也可能造成病人的痛苦。有些護(hù)理操作如為昏迷病人吸痰，通過吸痰能保持呼吸道通暢防止窒息，但吸痰可能導(dǎo)致心跳呼吸驟停；輸注刺激性藥物是為了殺滅病人體內(nèi)癌細(xì)胞，但由于化療藥物的刺激性強(qiáng)可能引起嚴(yán)重地胃腸道反應(yīng)或無菌性靜脈炎，而這些不良后果有時是預(yù)計不到的。醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、雙重性、特殊性，決定了急診護(hù)理具有高風(fēng)險性。有時候風(fēng)險和過失不容易區(qū)分，一旦糾紛發(fā)生，護(hù)士很難舉證。 1.6 急診護(hù)理記錄的書寫、管理現(xiàn)狀 急診護(hù)士在為病人實施搶救時，時間

8、緊迫，口頭醫(yī)囑多，常有多位護(hù)理人員參與搶救。做回憶記錄時可能有漏記現(xiàn)象，而有觀察和搶救記錄的病人門診病歷均由病人保存。護(hù)士往往是在急迫的環(huán)境下補(bǔ)記記錄。一旦發(fā)生糾紛，護(hù)士在舉證中易處于非常被動的地位。 2 舉證責(zé)任倒置對急診護(hù)理工作的影響 2.1 積極的影響 促使醫(yī)院管理者重視急診護(hù)理隊伍的建設(shè)，重視急診護(hù)理人員的繼續(xù)教育，提高急診護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，以適應(yīng)新的形勢，能加強(qiáng)急診護(hù)理人員的法律意識、自我保護(hù)意識和證據(jù)意識，學(xué)習(xí)和護(hù)理工作有關(guān)的法律法規(guī)，樹立法律觀念3。促使急診護(hù)理人員學(xué)習(xí)各種診療常規(guī)，并在護(hù)理工作中嚴(yán)格遵守，規(guī)范自己的行為，不斷提高自己的專業(yè)水平，做到基本功扎實；促使急診護(hù)理人員

9、重視護(hù)理資料的記錄，同時提高風(fēng)險意識，在進(jìn)行高風(fēng)險護(hù)理工作前及時與病人或家屬溝通，尊重病人的知情同意權(quán)，取得病人的理解與合作。 2.2 消極的影響 護(hù)士職業(yè)的高風(fēng)險性決定了在護(hù)理工作中難免會有意外和過失發(fā)生。舉證責(zé)任倒置后，護(hù)理人員不僅時時刻刻需要謹(jǐn)慎地對待工作，而且時時刻刻要想著無過錯的證據(jù)，有時候不免從努力保護(hù)病人轉(zhuǎn)向努力保護(hù)自己，不愿意采取積極而有風(fēng)險的護(hù)理措施，但求無過。護(hù)理人員因工作壓力大而不安心本職，其結(jié)果不利于病人，同時也會影響護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。 3 正確認(rèn)識舉證責(zé)任倒置，改進(jìn)急診護(hù)理工作方法 在醫(yī)患關(guān)系中，病人是相對弱勢的群體，舉證相對比較困難，往往因為舉證不能而無法獲得相應(yīng)的賠

10、償。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備專業(yè)知識及技術(shù)手段，掌握著相關(guān)的證據(jù)材料，有比病人更多的有利條件，所以法律向弱勢群體的病人傾斜。這樣做符合司法實踐的發(fā)展，也是與國際慣例接軌。急診護(hù)理人員應(yīng)正確認(rèn)識舉證責(zé)任倒置，以積極的心態(tài)面對舉證責(zé)任倒置。消除思想上的誤區(qū)和行動上的抵觸情緒，改進(jìn)急診護(hù)理工作方法，以適應(yīng)舉證責(zé)任倒置的新形勢。 3.1 改變傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣，從執(zhí)法的角度規(guī)范護(hù)理行為 傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣存在著許多不適應(yīng)訴訟要求，明顯法律色彩弱化的缺陷。如護(hù)理記錄不規(guī)范有多做少記、代記等現(xiàn)象。實行舉證責(zé)任倒置以后，護(hù)士要對自己的護(hù)理措施加以法律的思考，提高護(hù)士嚴(yán)格遵守各項制度的意識。從法律責(zé)任的高度來約束自己的行為，

11、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)。這是防止護(hù)理糾紛的有效保證。 3.2 施行風(fēng)險管理，變“家長制”模式為“理解配合”型模式 針對急診護(hù)理操作過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險事件，制定出高風(fēng)險操作過程中要遵守的制度和所采取的措施。在進(jìn)行高風(fēng)險護(hù)理操作前，及時告知病人及家屬，履行知情同意權(quán)。從以前護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作中是以病人服從護(hù)士為主的“家長制模式”轉(zhuǎn)變?yōu)楦嬷o(hù)理操作中的高風(fēng)險因素，以取得病人的“理解配合”模式4。如縫合病人告知、防止各種意外告知、吸痰告知、輸注刺激性藥物告知、約束病人告知等項制度，風(fēng)險管理制度中的每一項都蘊(yùn)涵了3個基本的步驟：目的、操作過程中可能發(fā)生的問題和注意事項。 3.3 提高急診護(hù)理服務(wù)的證據(jù)收集意識 首先，應(yīng)樹立護(hù)理管理者的證據(jù)意識，在嚴(yán)格要求護(hù)士執(zhí)行規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作的同時，必須加強(qiáng)證據(jù)的收集和管理工作。如制定細(xì)化的護(hù)理操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、評價方法。一些關(guān)鍵的操作或觀察要留有文字記錄，如新入院的臥床病人應(yīng)觀察皮膚有無破損或壓跡，并妥善保存記錄、輸液卡、輸液登記本。對有創(chuàng)傷性的護(hù)理操作，要求病人在有關(guān)記錄上簽名以示知情同意。護(hù)理過程本身就是尋找證據(jù)的過程，時刻要有護(hù)理服務(wù)的證據(jù)意識，護(hù)士就不會處于舉證困難的被動局面。 參考文獻(xiàn) 1 趙陽，鄒肖靜，孫斌，等.醫(yī)療訴訟“舉證責(zé)任倒置”對醫(yī)患關(guān)系的潛在影響分析.中國