靜脈用注射劑不溶性微粒危害及預防(實習)

1、靜脈用注射劑不溶性微粒的危害及預防靜脈用注射劑不溶性微粒的危害及預防（實習帶教）（實習帶教）1靜脈輸液:是將大量無菌溶液或藥物直接輸入靜脈的治療方法。2輸液微粒:是指輸入液體中的非代謝性顆粒雜質，其直徑一般為115um，少數(shù)較大的輸液微粒直徑可達50300um。3輸液微粒污染:指在輸液過程中，將輸液微粒帶人人體，對人體造成嚴重危害的過程。 不溶性微粒是指生產(chǎn)及應用過程中經(jīng)各種途徑污染的微小雜質。其粒徑在1-50um之間。是一種不溶于水，肉眼看不見的存在于液體中非代謝性顆粒雜質。腎臟只能排泄3微米以下的微粒輸液微粒的種類輸液微粒的種類輸液中微粒的來源輸液中微粒的來源輸液微粒的危害輸液微粒的危害輸

2、液微粒污染的預防輸液微粒污染的預防內容內容輸液微粒的種類輸液微粒的種類 塵埃微粒-空氣中的煙塵、粉塵 玻璃屑-切割安瓿不當產(chǎn)生 橡膠微粒-穿刺橡膠塞產(chǎn)生 塑料微粒-存在于輸注裝置中 藥物結晶-藥物配伍時產(chǎn)生 石棉纖維-輸液器的過濾介質中 碳微粒-藥物生產(chǎn)過程中產(chǎn)生 脂肪栓-脂肪乳藥液中存在 塵埃微粒塵埃微粒 非常常見，空氣中的煙塵、粉塵可能隨著藥品的生產(chǎn)、運非常常見，空氣中的煙塵、粉塵可能隨著藥品的生產(chǎn)、運輸、儲藏和使用過程而進入藥液，形成微粒并隨著輸液而進輸、儲藏和使用過程而進入藥液，形成微粒并隨著輸液而進入病人體內，引發(fā)不良后果。入病人體內，引發(fā)不良后果。 玻璃屑玻璃屑 較為常見，切割安瓿

3、的方式和步驟不當會產(chǎn)生大量細小的較為常見，切割安瓿的方式和步驟不當會產(chǎn)生大量細小的玻璃屑。安瓿開啟的一瞬間，由于安瓿內外壓力的不均衡，玻璃屑。安瓿開啟的一瞬間，由于安瓿內外壓力的不均衡，瓶內負壓使氣流倒吸，會將用砂輪鋸掉的玻璃屑吸入安瓿內瓶內負壓使氣流倒吸，會將用砂輪鋸掉的玻璃屑吸入安瓿內，污染藥液。，污染藥液。輸液微粒的種類輸液微粒的種類橡膠微粒橡膠微粒 加藥時穿刺橡膠塞切下的橡皮塞屑。有研究表明，一次性加藥時穿刺橡膠塞切下的橡皮塞屑。有研究表明，一次性輸液器輸液器塑料穿塑料穿刺針穿輸液膠塞后，可使輸液中微粒增加刺針穿輸液膠塞后，可使輸液中微粒增加1.6倍倍27.6倍，并可使藥液中倍，并可使

4、藥液中出現(xiàn)可見性膠屑。臨床加藥時常用出現(xiàn)可見性膠屑。臨床加藥時常用20 mL注射器的針頭是注射器的針頭是16號或號或18號的號的，這類較大的針頭在穿刺膠塞過程中，很容易切割下大量的橡膠顆粒，這類較大的針頭在穿刺膠塞過程中，很容易切割下大量的橡膠顆粒，而且隨著穿刺次數(shù)的增加，產(chǎn)生微粒數(shù)量也會越來越多。而且隨著穿刺次數(shù)的增加，產(chǎn)生微粒數(shù)量也會越來越多。 塑料微粒塑料微粒 主要來源于輸注裝置，有的是塑料管中塑化的高分子異物，有的是因制主要來源于輸注裝置，有的是塑料管中塑化的高分子異物，有的是因制造材料不耐摩擦而脫落的顆粒，有的是因生產(chǎn)環(huán)境、生產(chǎn)過程中造材料不耐摩擦而脫落的顆粒，有的是因生產(chǎn)環(huán)境、生產(chǎn)

5、過程中切割切割組組裝等帶入的機械性微粒。在我國，一次性使用的輸液器或注射器在使用裝等帶入的機械性微粒。在我國，一次性使用的輸液器或注射器在使用過程中都有不同程度的引入微粒的現(xiàn)象。這些微小的塑料顆粒會隨著輸過程中都有不同程度的引入微粒的現(xiàn)象。這些微小的塑料顆粒會隨著輸液過程進入病人體內，產(chǎn)生不良影響。液過程進入病人體內，產(chǎn)生不良影響。 輸液微粒的種類輸液微粒的種類藥物結晶藥物結晶 這類微粒是因為濕度變化、這類微粒是因為濕度變化、pH值變化以及藥物之間相互作用而產(chǎn)生。值變化以及藥物之間相互作用而產(chǎn)生。藥物作為化合物的水溶劑，在運輸、儲存及使用過程中會因環(huán)境改變而藥物作為化合物的水溶劑，在運輸、儲存

6、及使用過程中會因環(huán)境改變而影響其性狀，甚至轉變?yōu)楣腆w微粒。臨床上常見的因違反配伍禁忌而產(chǎn)影響其性狀，甚至轉變?yōu)楣腆w微粒。臨床上常見的因違反配伍禁忌而產(chǎn)生的藥液渾濁就是因藥液的存在環(huán)境發(fā)生改變而致。生的藥液渾濁就是因藥液的存在環(huán)境發(fā)生改變而致。 石棉纖維石棉纖維 這類微粒主要來源于輸液器的過濾介質。為盡量防止輸液過程中各種微這類微粒主要來源于輸液器的過濾介質。為盡量防止輸液過程中各種微粒進入病人體內，我國先用的輸液器終端都有一個過濾裝置，用于對進粒進入病人體內，我國先用的輸液器終端都有一個過濾裝置，用于對進入病人體內的藥液過濾，盡量減少外界微粒對病人的影響。然而，這個入病人體內的藥液過濾，盡量減

7、少外界微粒對病人的影響。然而，這個過濾裝置可因生產(chǎn)過程中相關因素及使用時間的延長而發(fā)生纖維脫落，過濾裝置可因生產(chǎn)過程中相關因素及使用時間的延長而發(fā)生纖維脫落，這些脫落的纖維將隨著藥液進入病人體內，造成不良影響。這些脫落的纖維將隨著藥液進入病人體內，造成不良影響。 其他其他 輸液微粒的種類除以上常見種類之外，碳顆粒、細菌、真菌、肉芽腫、輸液微粒的種類除以上常見種類之外，碳顆粒、細菌、真菌、肉芽腫、鈣及鋅等都可以作為輸液微粒，對病人身體產(chǎn)生不良影響。鈣及鋅等都可以作為輸液微粒，對病人身體產(chǎn)生不良影響。輸液微粒的種類輸液微粒的種類生產(chǎn)過程中微粒污染在臨床準備及操作時產(chǎn)生微粒污染輸液和注射器具可引入微

8、粒污染添加藥物產(chǎn)生的微粒污染放置時間和存儲條件對藥液的影響輸液中微粒的來源輸液中微粒的來源l輸液中微粒的來源輸液中微粒的來源生產(chǎn)過程中微粒污染生產(chǎn)過程中微粒污染原材料及輔助材料的凈化質量，尤其是水源質量原材料及輔助材料的凈化質量，尤其是水源質量生產(chǎn)車間空氣的凈化指標，生產(chǎn)設備的潔凈程度生產(chǎn)車間空氣的凈化指標，生產(chǎn)設備的潔凈程度生產(chǎn)工藝標準、衛(wèi)生管理、人為因素生產(chǎn)工藝標準、衛(wèi)生管理、人為因素中草藥注射液存在著大量的不溶性膠體微粒臨床輸液反應多在臨床準備及操作時產(chǎn)生的微粒在臨床準備及操作時產(chǎn)生的微粒切割安瓿產(chǎn)生的微粒 穿刺膠塞產(chǎn)生的微粒每一支安瓿可產(chǎn)生近一萬個微粒穿刺膠塞污染率高達56%73%膠塞

9、穿刺三次后與穿刺前比較，藥膠塞穿刺三次后與穿刺前比較，藥液中液中2um2um的微粒增加的微粒增加5-75-7倍，倍，5-10um5-10um的微粒增加的微粒增加20-2720-27倍倍 抽入注射器的空氣對藥液產(chǎn)生污染，空氣中的二抽入注射器的空氣對藥液產(chǎn)生污染，空氣中的二氧化碳還會與藥液中的鈣鹽產(chǎn)生碳酸鈣結晶形成氧化碳還會與藥液中的鈣鹽產(chǎn)生碳酸鈣結晶形成微粒微粒在臨床準備及操作時產(chǎn)生的微粒在臨床準備及操作時產(chǎn)生的微粒添加藥物產(chǎn)生的微粒污染添加藥物產(chǎn)生的微粒污染粉劑溶解不全粉劑溶解不全溶媒的改變溶媒的改變藥物分子和葡萄糖分子相互吸附作用藥物分子和葡萄糖分子相互吸附作用輸液中輸液中ph值的影響值的影

10、響添加藥物產(chǎn)生的微粒污染添加藥物產(chǎn)生的微粒污染 輸液中添加藥物后，肉眼可見異物污染率大大增加，高達67.24% 小針劑比輸液中的微粒含量高15倍，而粉劑比注射針劑的微粒更多，是其45倍，而且50um以上的微粒也顯著增加。 由于中草藥注射液中存在著不溶性微粒，添加中草藥制劑會產(chǎn)生大量微粒。 多種藥物配伍后微粒數(shù)量會大幅增加，添加添加藥藥物的品種越多，產(chǎn)生的微粒越多；添加藥物的物的品種越多，產(chǎn)生的微粒越多；添加藥物的順序不同，產(chǎn)生的微粒數(shù)不同順序不同，產(chǎn)生的微粒數(shù)不同 中藥制劑配伍后會發(fā)生氧化、聚合而使生物堿、皂苷等析出，產(chǎn)生不溶性微粒。 粉劑藥物溶解不充分也可形成不溶性微粒添加藥物產(chǎn)生的微粒污染

11、添加藥物產(chǎn)生的微粒污染 . 輸液、配液時的環(huán)境會對藥液產(chǎn)生污染：病房空氣的塵埃、纖維、細菌和真菌； 輸液時可隨進氣管進入輸液。 在輸液滴注 40、60分鐘后，病室輸液中污染的微粒分別是實驗室的601%、607%。 操作人員違反臨床輸液和注射的無菌操作規(guī)程，也會對藥液產(chǎn)生污染。配液時環(huán)境對藥液產(chǎn)生污染配液時環(huán)境對藥液產(chǎn)生污染輸液和注射器具可引起微粒污染輸液和注射器具可引起微粒污染 聚氯乙稀塑料袋每袋（聚氯乙稀塑料袋每袋（500ml500ml）約含有）約含有150150萬個微粒萬個微粒 帶膠塞的玻璃瓶含有帶膠塞的玻璃瓶含有10-4010-40萬個微粒萬個微粒放置時間和存儲條件對藥液的影響放置時間和

12、存儲條件對藥液的影響放置時間越長，產(chǎn)生的微粒就越多存儲條件的變化，如溫度、濕度、避光要求等等，會產(chǎn)生結晶或沉淀操作因素 切割安瓿時，砂輪和玻璃摩擦會產(chǎn)生玻璃屑和脫落的砂粒 配藥的針頭越大，切割橡膠塞所產(chǎn)生的橡膠屑也越大 注射器的反復使用也可導致微粒污染n操作人員違反臨床輸液和注射操作人員違反臨床輸液和注射無菌操作規(guī)程，也會對藥液產(chǎn)生無菌操作規(guī)程，也會對藥液產(chǎn)生污染污染 微粒對人體的危害是多方面的微粒對人體的危害是多方面的 且不是暫時性存在且不是暫時性存在 會對機體產(chǎn)生長期的潛在的危害，甚至直接危及生命會對機體產(chǎn)生長期的潛在的危害，甚至直接危及生命輸液微粒的危害輸液微粒的危害 輸液微粒有的產(chǎn)生于

13、生產(chǎn)過程，有的產(chǎn)生于使用過程，有些微粒可以避免而有些微粒則難以躲避。輸液微粒進入機體血液循環(huán)，經(jīng)過較大的靜脈后流經(jīng)微小的毛細血管網(wǎng)，在血液循環(huán)中作為異物，不能被代謝吸收，因此，其產(chǎn)生的危害性嚴重而持久。以往大量研究表明，輸液微粒的危害主要取決于微粒的大小、形狀、性質、堵塞血管的位置、血液循環(huán)阻斷的程度和人體對微粒的反應輸液微粒的危害輸液微粒的危害1.造成局部組織栓塞或壞死2.引發(fā)靜脈炎3.引起肉芽腫4.引起腫瘤樣反應或腫瘤形成5.引起熱源樣反應6.引起變態(tài)反應輸液微粒的危害輸液微粒的危害造成造成局部組織栓塞或局部組織栓塞或壞死壞死成人毛細血管的內徑一般平均是6 m8 m，嬰幼兒的毛細血管內徑僅

14、3 m5 m。當藥液中的微粒直徑超過毛細血管的內徑時，就可以堵塞毛細血管，引起局部組織供血不足，進而組織缺氧。人的心、肝、腎、肺有大量的毛細血管網(wǎng)，這些器官是輸液微粒常見的沉積部位。造成造成局部組織栓塞或局部組織栓塞或壞死壞死據(jù)有關報道，長期輸液的病人死后解剖發(fā)現(xiàn)其肺部有明顯的沉淀物，就是由于長期靜脈輸液微粒緩慢沉積的結果。過多的微粒栓塞將會直接影響這些重要臟器的功能。有研究表明，不溶性微粒栓塞腦血管可以引發(fā)語言障礙、運動障礙甚至癱瘓，阻塞腎動脈可引發(fā)肉眼或鏡下血尿及腎血管球性腎炎。引發(fā)靜脈炎引發(fā)靜脈炎微粒進入人體以后，可隨著血循環(huán)，引起血管內壁刺激損傷使血管壁的正常狀態(tài)發(fā)生改變，變得不光滑，

15、引起血小板的黏著，導致靜脈炎的產(chǎn)生。在輸液過程中，病人的肢體出現(xiàn)疼痛、局部出現(xiàn)紅疹、輸液血管局部變硬、變色，是發(fā)生靜脈炎的臨床表現(xiàn)。有研究也表明，引起靜脈炎的原因中有70%是由于輸液劑中微粒含量過高所致?；熕幬镆虼碳ば曰瘜W成分和含有較多的微粒更容易引起靜脈炎。引起肉芽腫引起肉芽腫當小于人體毛細血管的微粒進入人體后，會隨著血液流動進入肺、腦、腎等器官，這些器官的吞噬細胞在吞掉微粒后死亡，細胞釋放的一種水解蛋白會不斷的黏附另外一個吞噬細胞，這樣死亡細胞會越黏越大，在局部形成肉芽腫。有報道，在尸檢中曾發(fā)現(xiàn)用過40 L輸液的肺標本有5 000個肉芽腫。有研究也表明，直徑10 m的二氧化硅微粒具有特殊

16、活性，靜脈入血可引起肝臟結節(jié)性硬化及肝竇質的廣泛破壞，肺組織上發(fā)生矽肺樣病變及肉芽腫形硬化。肺的肉芽腫進一步發(fā)展有可能會引起肺癌。局部形成的肉芽腫同樣有可能引起局部的血液循環(huán)阻塞而導致局部組織壞死。引起腫瘤樣反應或腫瘤形成引起腫瘤樣反應或腫瘤形成石棉纖維?？梢砸鸱伟?。動物試驗發(fā)現(xiàn)，給大白鼠注射含有石棉纖維的注射液，注射部位及沿引流的淋巴管可發(fā)生腫瘤，胸膜和腹膜可出現(xiàn)間皮瘤。有報道石棉纖維可引起肺纖維化和癌癥，大量放射性微粒進入人體后，可直接引起白血病或白細胞減少癥。進入血液中的滑石粉同樣可以致癌。此外，給小鼠和家兔注射含金屬鉑、鐵、鈦、鉻微粒的注射劑等，均可引起各種癌癥。引起熱源樣引起熱源樣

17、反應反應 臨床輸液時，病人會出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、呼吸困難等現(xiàn)象，醫(yī)學上稱之為熱源樣反應。臨床出現(xiàn)這些現(xiàn)象時，往往是從藥液、輸液器、護士的操作等方面進行檢查?，F(xiàn)在隨著對輸液微粒的不斷研究證明，大量微粒進入人體以后，可以引起熱源樣反應。引起熱源性反應引起引起變態(tài)反應變態(tài)反應 藥液中含有的藥物結晶微粒、聚合物、降解物及其他異物都可以在注射部位或靜脈血管與組織蛋白發(fā)生反應，從而引起變態(tài)反應。 1955年，Bruning首先提出纖維輸入人體會造成肺部肉芽腫。 1997同仁醫(yī)院證明輸液微粒超過標準可導致病人半小時內死亡。 2003年1例曾進行40L輸液的病人尸解后發(fā)現(xiàn)，其肺部有5000多個肉芽腫。輸液微

18、粒污染的危害性輸液微粒污染的危害性 輸液輸液微粒污染的預防微粒污染的預防藥液生產(chǎn)環(huán)節(jié)的控制藥液配制過程中的控制靜脈輸液過濾系統(tǒng)藥液生產(chǎn)環(huán)節(jié)的控制藥液生產(chǎn)環(huán)節(jié)的控制控制原材料的凈化質量采用凈化水源建立潔凈的生產(chǎn)環(huán)境加強生產(chǎn)管理規(guī)范 【不溶性微?！砍碛幸?guī)定外，用于靜脈注射、靜脈滴注、鞘內注射、椎管內注射的溶液型的注射液、注射用無菌粉末及注射用濃溶液照不溶性微粒檢查法檢查，均應符合規(guī)定。第一法（光阻法）結果判定(1)標示裝量為100ml或10 0m l以上的靜脈用注射液除另有規(guī)定外，每lm l中含10Mm 及10Mm 以上的微粒數(shù)不得過2 5 粒，含25111及以上的微粒數(shù)不得過3粒。(2 )標示

19、裝量為100ml以下的靜脈用注射液、靜脈注射用無菌粉末、注射用濃溶液及供注射用無菌原料藥除另有規(guī)定外，每個供試品容器（份）中含lO jum及1 0 p m 以上的微粒數(shù)不得過6000粒，含25Hm 及25m以上的微粒數(shù)不得過600 粒。第二法（顯微計數(shù)法）結果判定(1 )標示裝量為100ml或1 0 0m l以上的靜脈用注射液除另有規(guī)定外，每lm l中含10pm及10pm以上的微粒數(shù)不得過1 2 粒，含25卩m 及25卩m 以上的微粒數(shù)不得過2 粒。(2 )標示裝量為100ml以下的靜脈用注射液、靜脈注射用無菌粉末、注射用濃溶液及供注射用無菌原料藥除另有規(guī)定外，每個供試品容器（份）中含10pm

20、及10pm以上的微粒數(shù)不得過3000粒，含及25pm以上的微粒數(shù)不得過300 粒。藥液配制過程中的控制嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程把好藥液配制關避免加藥時多次穿刺瓶塞建立藥物配置中心，減少藥物配置過程的污染。合理用藥，注意配伍藥液配制過程中的控制嚴格遵守操作規(guī)程嚴格遵守操作規(guī)程 嚴格無菌操作 正確切割安瓿 正確穿刺瓶塞 正確抽吸藥液 嚴格控制加藥種類 注意配伍禁忌 合理用藥 對“非易折”型安瓿割據(jù)痕長應小于頸段1/4周，在開啟安瓿前以75%酒精擦拭頸段。 徒手掰開安瓿。掰開安瓿頸時需傾斜45度正確切割安瓿正確切割安瓿 切割安瓿的方式和步驟不當：每支安瓿可產(chǎn)生一萬切割安瓿的方式和步驟不當：每支安瓿可

21、產(chǎn)生一萬個微粒，一經(jīng)進入人體無法消除個微粒，一經(jīng)進入人體無法消除切忌用鑷子等物品敲開安瓿正確切割安瓿正確切割安瓿不使用無菌紗布包裹安瓿開啟切割前后均嚴格消毒正確穿刺瓶塞正確穿刺瓶塞 溶配藥液的針頭能小則不選大，通常加藥針頭越大，液體中的膠屑越大； 配制瓶裝粉劑時，穿刺時針頭與膠塞平面呈75度角為佳。操作步驟：將針頭斜面向上，針梗與瓶塞呈6080度角，以針尖為支點，微向下用力，順瓶塞凹，迅速穿過瓶塞可減少針頭堵塞，提高了加藥速度，減少了瓶塞微粒的污染 避免加藥時多次穿刺瓶塞 液體中需加多種藥物時，避免使用粗針頭抽吸和在瓶塞同一部位反復穿刺，插入瓶塞一枚針頭，抽吸藥液時用另一枚針頭，可減少瓶塞穿刺次數(shù)，以減少瓶塞微粒污染，液體中如發(fā)現(xiàn)有橡膠屑應禁止輸入。正確穿刺瓶塞正確穿刺瓶塞 抽藥的空針一次性使用。 主張抽吸時針頭應置于 安瓿的中部，安瓿不應倒置。 向輸液瓶內加藥或注射時， 應將針管垂直靜止片刻。 盡量減少液體瓶的擺動，這樣會使瓶內的較大微粒平穩(wěn)沉積于瓶口周圍，以減少微粒進入人體內。因為針頭置于頸口時，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸時微粒最少。因大于50um以上的微粒沉淀較快，可使其沉淀于針管內，再緩緩注入正確抽吸藥液正確抽吸藥液正確抽吸藥液正確抽吸藥液輸液配制針頭的選擇輸液配制針頭的選擇 臨床配液最好使用側孔針頭臨床配液最好使用側孔針頭 避免加藥時使用粗針頭及多次穿刺