病案首頁規(guī)范化管理_圖例

1、曾躍萍曾躍萍病案首頁的規(guī)范化管理病案首頁的規(guī)范化管理 精細化管理的基石精細化管理的基石 首頁首頁數據是醫(yī)院精細化管理的基礎數據是醫(yī)院精細化管理的基礎完整、準確 首頁數據質量直接影響首頁數據質量直接影響醫(yī)院服務能力評價醫(yī)療質量評價醫(yī)保付費醫(yī)院及科室疾病譜病案首頁的制定與修訂病案首頁的制定與修訂 19901990年年3 3月月2020日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（9090）第）第1515號，關于醫(yī)院號，關于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁的通知，要求使用使用統(tǒng)一的病案首頁的通知，要求使用ICD-9ICD-9 19931993年年，國家標準局：疾病分類與代碼：，國家標準局：疾病分類與代碼：GB/T1

2、4396-GB/T14396-19931993，等效采用世界衛(wèi)生組織，等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO-(ICD-9)WHO-(ICD-9) 20012001年年，中華人民共和國衛(wèi)生部，中華人民共和國衛(wèi)生部, ,衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)發(fā)【20012001】286286號號, ,關于關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知修訂下發(fā)住院病案首頁的通知, ,明確要求明確要求, ,住院住院病案首頁填寫病案首頁填寫要要求采用求采用ICD-10ICD-10和和ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3 20012001年年，國家標準局：疾病分類與代碼，國家標準局：疾病分類與代碼 GB/T 14396-2001 GB/T 14396-

3、2001 等效采用世界衛(wèi)生組織等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO-(ICD-10)WHO-(ICD-10)住院病案首頁（住院病案首頁（20122012版）版）20122012年年1 1月月1 1日全國開始應用日全國開始應用內容：內容： 病人基本信息 診療信息 重要的統(tǒng)計和管理信息 主要為財務數據及管理項目指標項目有增有減項目有增有減患者基本信息患者基本信息診療信息診療信息診療信息診療信息費用信息費用信息管理信息管理信息管理信息管理信息項目填寫齊全、準確項目填寫齊全、準確基本要求基本要求 一、凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁一、凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說

4、明相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照的，仍按照衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012001286286號號）執(zhí)行。）執(zhí)行。二、簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員二、簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手手寫簽名寫簽名或使用或使用可靠的電子簽名可靠的電子簽名。三、凡欄目中有三、凡欄目中有“”的，應當在的，應當在“”內填寫內填寫適當阿拉伯數字。適當阿拉伯數字。欄目中沒有可填寫內容的欄目中沒有可填寫內容的，填寫，填寫“-”-”。如：聯系人沒有電話，在電。如：聯系人沒有電話，在電話處填寫話處填寫“-”-”。四、疾病編碼：指患者所罹患

5、疾病的標準編碼。四、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10ICD-10編碼執(zhí)行。編碼執(zhí)行。五、病案首頁五、病案首頁背面背面中中空白部分空白部分留給各省級衛(wèi)生行留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目增加具體項目?；疽蠡疽?部分項目填寫說明部分項目填寫說明健康卡號：健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康的地區(qū)填寫健康卡號碼卡號碼尚未發(fā)放尚未發(fā)放“健康卡健康卡”的地區(qū)填寫的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號就醫(yī)卡號”等患者識別碼或等患者識別碼或暫不填寫暫不填寫醫(yī)療付

6、費方式分為：醫(yī)療付費方式分為：1. 1. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2. 2. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3. 3. 新型農村合作醫(yī)療新型農村合作醫(yī)療；4. 4. 貧困救助；貧困救助；5. 5. 商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險；6. 6. 全公費全公費；7. 7. 全自費全自費；8. 8. 其他社會保險；其他社會保險； （生育保險、工傷保險、農民工保險等）（生育保險、工傷保險、農民工保險等）9. 9. 其他。其他。* * 在在“”內填寫相應的數字內填寫相應的數字“第第N N次住院次住院”：指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數。指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數。部分項目填寫

7、說明部分項目填寫說明年齡：年齡：年齡滿年齡滿1 1周歲的，以實足年齡相應整數填寫。周歲的，以實足年齡相應整數填寫。 輸入出生日期后自動計算年齡輸入出生日期后自動計算年齡年齡不足年齡不足1 1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式分數形式表示表示 2 2 年齡不足年齡不足1 1天的新生兒，填寫天的新生兒，填寫* * *小時。小時。 年齡不足年齡不足1 1周歲的（周歲的（1 1月月-12-12月）患兒，按照實足年齡的月齡月）患兒，按照實足年齡的月齡和日齡填寫：如和日齡填寫：如2 2月月1515天。天。2 2月月1515天天1616天天2020小時小時部分項目填

8、寫說明部分項目填寫說明新生兒出生體重、新生兒入院體重：新生兒出生體重、新生兒入院體重：從出生到從出生到2828天為新生兒期，出生日為第天為新生兒期，出生日為第0 0天天產婦病歷產婦病歷應當填寫應當填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”新生兒期住院的患兒新生兒期住院的患兒應當填寫應當填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”、“新生兒新生兒入院體重入院體重”新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到要求精確到1010克克新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到1010克克部

9、分項目填寫說明部分項目填寫說明 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫院患者入院時要如實填寫1818位身份證號。位身份證號。職業(yè)：職業(yè)：按照國家標準個人基本信息分類與按照國家標準個人基本信息分類與代碼代碼（GB/T2261.4GB/T2261.4）要）要求填寫，共求填寫，共1313種職業(yè)種職業(yè)： 11. 11. 國家公務員國家公務員 13. 13. 專業(yè)技術人員專業(yè)技術人員 17. 17. 職員職員 21. 21. 企業(yè)管理人員企業(yè)管理人員 24. 24. 工人工人 27. 27. 農民農民 31. 31. 學生學生 37

10、. 37. 現役軍人現役軍人 51. 51. 自由職業(yè)者自由職業(yè)者 54. 54. 個體經營者個體經營者 70. 70. 無業(yè)人員無業(yè)人員 80. 80. 退（離）休人員退（離）休人員 90. 90. 其他（散居或托幼兒童）其他（散居或托幼兒童）部分項目填寫說明部分項目填寫說明聯系人聯系人“關系關系”：指聯系人與患者之間的關系，參照家庭關系指聯系人與患者之間的關系，參照家庭關系代碼代碼國家標準國家標準（GB/T4761GB/T4761）填寫：）填寫： 1. 1. 配偶配偶 2. 2. 子子 3. 3. 女女 4. 4. 孫子、孫女或外孫子、外孫女孫子、孫女或外孫子、外孫女 5. 5. 父母父母

11、 6. 6. 祖父母或外祖父母祖父母或外祖父母 7. 7. 兄、弟、姐、妹兄、弟、姐、妹 8/9. 8/9. 其他其他 * * 根據聯系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人根據聯系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用員，統(tǒng)一使用“其他其他”，并可附加說明，如：同事。（？），并可附加說明，如：同事。（？）部分項目填寫說明部分項目填寫說明入院途徑：入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療后入院，指患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院?；蚪浻善渌t(yī)療機構診治后轉診入院，或其

12、他途徑入院。在在“”內填寫相應的數字內填寫相應的數字 1. 1. 急診急診 2. 2. 門診門診 3. 3. 其他醫(yī)療機構轉入其他醫(yī)療機構轉入 9. 9. 其他其他轉科科別：轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用如果超過一次以上的轉科，用“”“”轉接表示。如內轉接表示。如內1ICU1ICU內內44神經科。神經科。 * * 通過電子系統(tǒng)自動記錄通過電子系統(tǒng)自動記錄部分項目填寫說明部分項目填寫說明入院時間：入院時間：指患者指患者實際實際入入病房病房的接診時間的接診時間出院時間：出院時間：指指患者患者治療結束或終止治療離開病治療結束或終止治療離開病房房的時間的時間死亡患者為死亡患者為死亡時間死亡時間（

13、應與死亡記（應與死亡記錄的死亡時間一致）錄的死亡時間一致）* * 記錄時間應準確到分鐘記錄時間應準確到分鐘* * 影響住院天數的準確性影響住院天數的準確性部分項目填寫說明部分項目填寫說明部分項目填寫說明部分項目填寫說明其他診斷：其他診斷：除主要診斷除主要診斷外的其他診斷，包括并外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。發(fā)癥和合并癥。 前后矛盾前后矛盾 十、刪除了十、刪除了“醫(yī)院感染名稱醫(yī)院感染名稱”。 ( (見新版住院病案首頁項目修訂說明見新版住院病案首頁項目修訂說明) )部分項目填寫說明部分項目填寫說明將將“出院診斷出院診斷”與入院病情進行對應比較，按照與入院病情進行對應比較，按照“出院診斷出院診斷

14、”在患者在患者入院時是否已具有入院時是否已具有，分為：，分為：1 1. . 有入院時已明確有入院時已明確2. 2. 臨床未確定入院時可疑臨床未確定入院時可疑3. 3. 情況不明入院前有但不知道，住院后發(fā)現情況不明入院前有但不知道，住院后發(fā)現4. 4. 無住院期間發(fā)生無住院期間發(fā)生根據患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字根據患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字 應為應為2 2部分項目填寫說明部分項目填寫說明由編碼員填寫由編碼員填寫部分項目填寫說明部分項目填寫說明病理診斷：病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，

15、包括術中冰凍的病理結果。理結果。填寫住院期間最主要的病理結果。填寫住院期間最主要的病理結果。 注：外院病理結果，應在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院注：外院病理結果，應在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可血型要求填寫準確（填寫錯誤為單項否決項目）血型要求填寫準確（填寫錯誤為單項否決項目）部分項目填寫說明部分項目填寫說明研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質-住院醫(yī)師住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)資質未取得執(zhí)業(yè)資質-實習醫(yī)師實習醫(yī)師部分項目填寫說明部分項目填寫說明責任護士：責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整

16、體護理指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。的責任護士。推薦填寫出院當天或前日負責本患者的護士姓名。推薦填寫出院當天或前日負責本患者的護士姓名。質控護士：質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。指對病案終末質量進行檢查的護士。推薦填寫最終負責該病案質量的護士姓名，多數醫(yī)院為主班推薦填寫最終負責該病案質量的護士姓名，多數醫(yī)院為主班護士護士部分項目填寫說明部分項目填寫說明全國版首頁手術和操作設計在同一列張表中填寫全國版首頁手術和操作設計在同一列張表中填寫北京市首頁數據要求手術和操作分開進行上報北京市首頁數據要求手術和操作分開進行上報我院采用手術、操作（包括檢查）分開填寫的方式

17、我院采用手術、操作（包括檢查）分開填寫的方式部分項目填寫說明部分項目填寫說明部分項目填寫說明部分項目填寫說明手術分級目錄（手術分級目錄（2014版）版）部分項目填寫說明部分項目填寫說明部分項目填寫說明部分項目填寫說明0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。腔鏡手術根據手術部位、類型決定具體切口情況部分項目填寫說明部分項目填寫說明實施中需考慮的問題實施中需考慮的問題 考慮本單位的特殊要求考慮本單位的特殊要求 考慮當地醫(yī)療衛(wèi)生機構的特殊要求考慮當地醫(yī)療衛(wèi)

18、生機構的特殊要求 考慮醫(yī)療改革的需要考慮醫(yī)療改革的需要 信息采集流程的設計信息采集流程的設計 數據上報流程的設計數據上報流程的設計 主診醫(yī)生：主診醫(yī)生： 重癥監(jiān)護室滯留時間：名稱、入/出時間 呼吸機使用時間：如果多次使用呼吸機，時間累計后填入。 腫瘤分期：首先TNM分期 T： 04，X（無法評估原發(fā)腫瘤大?。?N： 03，X（無法評估區(qū)域淋巴結有無轉移） M：01，X（無法評估遠處是否轉移） 無法采用TNM分期的癌種或病例使用0-分期 對于無法采用TNM分期和0-分期方法進行評估的選擇“不詳” 日常生活能力評定量表（ADL）得分：由護士評估后填寫。北京版增加的內容北京版增加的內容要求填寫要求填

19、寫有創(chuàng)有創(chuàng)呼吸機時間呼吸機時間主要診斷為主要診斷為實體瘤實體瘤需填寫需填寫準確填寫名稱及進出時間準確填寫名稱及進出時間由護士評估后填寫由護士評估后填寫信息采集流程信息采集流程就診卡：患者就診卡：患者基本信息基本信息入院處：審核入院處：審核補充患者基本補充患者基本信息信息HISHIS系統(tǒng)：醫(yī)師系統(tǒng)：醫(yī)師補充醫(yī)療信息補充醫(yī)療信息病案系統(tǒng)：補充病案系統(tǒng)：補充分類編碼信息分類編碼信息病案首頁病案首頁IDID信息的準確性及完整性：信息的準確性及完整性：采集流程在短期內完成；如果有補充、完采集流程在短期內完成；如果有補充、完善、更改信息的需求，只有在住院環(huán)節(jié)中有機會。善、更改信息的需求，只有在住院環(huán)節(jié)中有

20、機會。醫(yī)療信息的準確性及完整性：醫(yī)療信息的準確性及完整性：醫(yī)生工作站正確地采集完整，才能保證醫(yī)生工作站正確地采集完整，才能保證上報數據的準確性。報告卡（如傳染病、醫(yī)院感染、出生缺陷等）上上報數據的準確性。報告卡（如傳染病、醫(yī)院感染、出生缺陷等）上報前需要醫(yī)師進行采集報前需要醫(yī)師進行采集，否則無法進行補充。，否則無法進行補充。職業(yè)職業(yè)腫瘤診斷依據腫瘤診斷依據腫瘤分化程度腫瘤分化程度麻醉方式麻醉方式重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護費用分類轉換費用分類轉換衛(wèi)生部10類24項收費類別北京市38項收費分類病案首頁收費分類病案首頁收費分類數據標準數據標準1920s選醫(yī)生的難題臨床過程臨床過程資源消耗資源消耗病例組合病例組

21、合VS醫(yī)生甲醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生乙醫(yī)生甲醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生乙DRGsDRGs起源起源DRGsDRGs系統(tǒng)的發(fā)展系統(tǒng)的發(fā)展選醫(yī)生的選醫(yī)生的難題難題1920s疾病診斷相關分組（疾病診斷相關分組（D Diagnosis iagnosis R Related elated GGrouproups s，DRGsDRGs）：）：即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。 以患者的住院醫(yī)療服務產出為中心、精細化管理工具DRGsDRGs的應用：的應用： 醫(yī)療服務質量績效評價 醫(yī)療費用管理：DRGs-PPS（ - Prospective Paymen

22、t System）“疾病診斷相關分組預付費制”，即對各DRGs診斷組制定定額支付標準，預付醫(yī)療費用的管理機制。DRGsDRGs概念及應用概念及應用DRGsDRGs分組的數據需求分組的數據需求最基礎的數據20142014版版“BJ-DRGs”“BJ-DRGs”分組程序將各類臨床病例分為分組程序將各類臨床病例分為2626個個MDCMDC共計共計751751個個DRGDRG組組，較，較20132013版本版本DRGDRG組數有所增加，分組規(guī)則更加細致。組數有所增加，分組規(guī)則更加細致。BJ-DRGsBJ-DRGs分組路徑分組路徑43MDC,CC,MCC匹配DRGs分組器 （定義）匹配DRGs分組器 （

23、定義）MDCMDC（Major Diagnose CategoryMajor Diagnose Category）綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋1818個個MDCMDC評價的內容和指標評價的內容和指標低風險組死亡率為萬分之幾的病例組反映醫(yī)院服務安全，中低風險組死亡率為千分之幾的病例組反映醫(yī)院服務質量。某個某個DRGDRG的費用的費用權重權重 權重一般是反映不同病例類型之間在治療成本上的差異 病情越復雜，往往治療成本越高某個醫(yī)院的某個醫(yī)院的病例組合指數（病例組合指數（CMICMI） CMI值是某個醫(yī)院的例均權重 CMI值跟醫(yī)院收治的病例類型有關 CMI值高被認為是醫(yī)院收治病例的評價

24、難度較大指標計算方法指標計算方法醫(yī)療服務績效綜合評價排名醫(yī)療服務績效綜合評價排名北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院51北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院532016年主要績效考核指標（目標任務）醫(yī)療27分，病案首頁相關12分，占醫(yī)療服務與質量的6成病案首頁質量在績效考核中的重要地位醫(yī)療31分，病案首頁相關13.5分，占醫(yī)療服務與質量的5成住院費用診斷名稱手術操作名稱診斷名稱手術操作名稱離院方式：1.醫(yī)囑離院2.轉社區(qū)醫(yī)院入院時間出院時間2016年日常評價指標病案首頁質量在績效考核中的重要地位入院日期手術開始日期診斷名稱手術操作名稱主要績效考核指標主要績效考核指標主要績效考核指標主要績效考核指標重點病歷病案首頁填報

25、準確率檢查 檢查頻率：每年檢查頻率：每年1-21-2次（次（5-65-6月、月、10-1110-11月月） 檢查份數：績效考核病歷檢查檢查份數：績效考核病歷檢查5050份份（醫(yī)管局） （市衛(wèi)計委160份） 檢查范圍：檢查范圍：共檢查七大類共檢查七大類1111項項 新生兒體重新生兒體重 新生兒出生體重新生兒出生體重 新生兒入院體重新生兒入院體重 離院方式離院方式 有創(chuàng)呼吸機有創(chuàng)呼吸機使用時間使用時間 顱腦損傷顱腦損傷患者入院前后昏迷時間患者入院前后昏迷時間 重癥監(jiān)護進出時間重癥監(jiān)護進出時間 診斷項目診斷項目 主要診斷選擇主要診斷選擇是否準確是否準確 其他診斷其他診斷有無漏填有無漏填 入院病情入院

26、病情是否準確是否準確 手術操作項目手術操作項目 主要手術及操作主要手術及操作是否準確是否準確 其他手術及操作其他手術及操作有無漏填有無漏填首頁督導檢查首頁督導檢查檢查人員構成檢查人員構成 檢查小組組成檢查小組組成2 2名臨床醫(yī)師名臨床醫(yī)師1 1名編碼人員名編碼人員判定標準：判定標準： 1111項中項中任何一項任何一項出現錯誤，整份病出現錯誤，整份病歷均不得分。歷均不得分。重點病歷病案首頁填報準確率檢查61數據需求差異62數據需求差異 縱向：細化縱向：細化 細化度 臨床需求：書寫 應用匹配：DRG等模型匹配 橫向：完整橫向：完整 本次住院信息完整 主要診斷 其它診斷 腫瘤病理診斷 個體狀態(tài) 住院

27、信息連續(xù)住院信息連續(xù) 醫(yī)生編碼員共同參與，編碼工作前移醫(yī)生編碼員共同參與，編碼工作前移細化影響細化影響編碼原則改變：主要診斷選擇原則編碼技術性增強：選擇、排序、配合（診斷與病理、診斷與手術、病歷書寫與編碼）編碼員角色變換：編碼行為管理編碼效果、需求變化：價值提高、責任加大編碼系統(tǒng)編碼系統(tǒng)字典庫字典庫編碼工作的變化編碼工作的變化64首頁的填與報病案首頁項目填寫要求病案首頁項目填寫要求醫(yī)生首頁編碼員病案首頁數據采集接口標準病案首頁數據采集接口標準首頁數據集首頁符合要求，報送符合要求，報送是否需要兩份完全一樣？首頁的填與報首頁的填與報65首頁數據集首頁的填與報首頁的填與報66醫(yī)生完成全部工作？醫(yī)生完

28、成全部工作？解決方法解決方法1 1：編碼員通知醫(yī)生修改：編碼員通知醫(yī)生修改 工作有難度工作有難度解決方法解決方法2 2：分別保存，常規(guī)使用醫(yī)生版，統(tǒng)計上報采用編碼員版：分別保存，常規(guī)使用醫(yī)生版，統(tǒng)計上報采用編碼員版 病案首頁填報分為填與報，病案首頁填報分為填與報，“填填”由醫(yī)生進行，由醫(yī)生進行，“報報”由編碼由編碼員完成員完成 “ “報報”嚴格要求編碼符合嚴格要求編碼符合ICDICD標準，同時確保數據符合接口標準標準，同時確保數據符合接口標準 “ “報報”的過程中發(fā)現的問題反饋給醫(yī)生，包括診斷的粗細程度和的過程中發(fā)現的問題反饋給醫(yī)生，包括診斷的粗細程度和書寫方法等書寫方法等首頁的填與報首頁的填

29、與報 臨床醫(yī)師臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷、手術操作等） 編碼員編碼員：ICD-10、ICD-9（北京臨床版） 相關工作人員：相關工作人員：患者基本信息、財務信息等 計算機程序：計算機程序：開發(fā)商、信息中心首頁填報涉及的部門人員首頁填報涉及的部門人員 主要診斷及手術、操作主要診斷及手術、操作正確選擇正確選擇 其他診斷及手術、操作其他診斷及手術、操作填寫齊全填寫齊全 診斷及手術、操作名稱診斷及手術、操作名稱書寫規(guī)范書寫規(guī)范 其他各類項目其他各類項目填寫齊全、準確填寫齊全、準確* * 診斷依據充分，在病程、檢查化驗報告中獲得支持診斷依據充分，在病程、檢查化驗報告中獲得支持，獲得的診斷應當在病案首頁中體

30、現，避免漏診，獲得的診斷應當在病案首頁中體現，避免漏診對于醫(yī)師的要求對于醫(yī)師的要求主要診斷及手術、操作主要診斷及手術、操作正確選擇正確選擇其他診斷及手術、操作其他診斷及手術、操作填寫齊全填寫齊全診斷及手術、操作名稱診斷及手術、操作名稱書寫規(guī)范書寫規(guī)范其他各類項目其他各類項目填寫齊全、準確填寫齊全、準確* * 診斷依據充分，在病程、檢查化驗報告中獲得支持，診斷依據充分，在病程、檢查化驗報告中獲得支持，獲得的診斷應當在病案首頁中體現，避免漏診獲得的診斷應當在病案首頁中體現，避免漏診對于醫(yī)師的要求對于醫(yī)師的要求 主要診斷及主要手術、操作的主要診斷及主要手術、操作的判定判定 對于醫(yī)師書寫的診斷及手術、

31、操作的對于醫(yī)師書寫的診斷及手術、操作的正確理解正確理解 豐富的豐富的編碼知識編碼知識、經驗經驗 了解相關的臨床知識，了解相關的臨床知識，通讀病歷通讀病歷 * * 疾病分類和手術操作分類是疾病分類和手術操作分類是DRGsDRGs分組的主要依據分組的主要依據對于編碼員的要求對于編碼員的要求編碼員的權限編碼員的權限編碼員不可以獨立診斷編碼員不可以獨立診斷病程記錄中已經確立的診斷或被主管醫(yī)生引用的診斷，如果在病案首頁中未填寫，可以認定醫(yī)生漏寫，編碼員應補充該診斷并編碼輔助檢查的結果如有診斷性提示，但主管醫(yī)生未在病歷記錄中分析，應與醫(yī)生聯系確認，再決定是否編碼主管醫(yī)師做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分

32、類編碼原主管醫(yī)師做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類編碼原則，編碼員有權將其合并或拆分并實施編碼則，編碼員有權將其合并或拆分并實施編碼醫(yī)生填寫病案首頁中的主要診斷不符合主要診斷選擇原則，編碼員應調整并告知醫(yī)生？刪除？刪除不可隨意刪除、漏報不可隨意刪除、漏報編碼員的權限編碼員的權限甲狀腺危象甲狀腺危象(thyrotoxic crisis，thyroid storm):也稱甲亢危象，或迅速發(fā)展的甲亢或甲狀腺風暴，是甲狀腺毒癥在病情的極度加重、危及患者生命的嚴重合并癥。本病不常見，卻是甲亢嚴重的合并癥，病死率很高。在Graves病和毒性多結節(jié)性甲狀腺腫時可發(fā)生。 主要診斷：經研究確定的導致患者本次

33、住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）The diagnosis established after study to be The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patientchiefly responsible for occasioning the patients s episode of care in hospital .episode of care in hospital .選自澳大利亞選自澳大利亞國家衛(wèi)國家衛(wèi)生數據字典生數據字典 That cond

34、ition established after study to be That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.of the patient to the hospital for care.選自美國選自美國AHAAHA、AHIMAAHIMA、CMSCMS、NCHSNC

35、HS核準的核準的20112011美國美國ICD-10ICD-10編碼和編碼和報告官方指南報告官方指南 主要診斷的概念主要診斷的概念主要診斷：主要診斷：一般是患者住院的理由住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷 住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范（暫行）第十條 主要診斷是經綜合考慮確定的導致患者本次住院就醫(yī)的主要原因，該原因可以是疾病、損傷、中毒、癥狀、體征、異常發(fā)現，或者其它影響健康狀態(tài)的因素主要診斷選擇主要診斷選擇癥狀、體征、異常發(fā)現為主要診斷癥狀、體征、異常發(fā)現為主要診斷 病因診斷能包括疾病的臨床表現，則選擇病因診斷作為主要診斷主要診斷選擇主

36、要診斷選擇疑診診斷疑診診斷 因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷主要診斷選擇主要診斷選擇疑診診斷疑診診斷 以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷 ICD編碼規(guī)則按照確定診斷進行編碼 舉例：舉例：膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？ 多個疑診診斷未確診，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷，疑診診斷做為其他診斷 舉例：舉例：結腸憩室炎？ 潰瘍性結腸炎？ 缺鐵性貧血（主要診斷）主要診斷選擇主要診斷選擇本次住院針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為本次住院針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則

37、該并發(fā)癥作為主要診斷主要診斷主要診斷選擇主要診斷選擇 手術治療的患者手術治療的患者 以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷 住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病，應視具體情況選擇這個嚴重的并發(fā)癥為主要診斷診斷：診斷：先天性腸閉鎖（原?。?腸穿孔（嚴重并發(fā)癥） 敗血癥（出院科別） 手術：手術：小腸部分切除術主要診斷選擇主要診斷選擇 手術治療的患者手術治療的患者 當住院是為了治療手術和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷 本次手術治療的病人出現手術操作相關的并發(fā)癥，應在其他診

38、斷中寫明例如：例如：切口脂肪液化 手術后傷口感染 術后傷口裂開 主要診斷選擇主要診斷選擇疑診診斷疑診診斷 以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷 ICD編碼規(guī)則按照確定診斷進行編碼 舉例：舉例：膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？ 多個疑診診斷未確診，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷，疑診診斷做為其他診斷 舉例：舉例：結腸憩室炎？ 潰瘍性結腸炎？ 缺鐵性貧血（主要診斷）主要診斷選擇主要診斷選擇 “xxxx術后術后” 本次進行的手術操作在疾病診斷中不寫“術后” 手術科室手術后轉內科，本次住院行手術治療的疾病應寫疾病診斷，而不能寫為“術后”主要診斷選擇主

39、要診斷選擇 “xxxx術后術后” 既往進行的手術操作，應將本次就診的主要目的作為主要診斷（術后并發(fā)癥、術后隨診治療、術后檢查），術后狀態(tài)一般不作為主要診斷 既往已行手術，如對本次診療的疾病無影響，不需寫“術后”的診斷主要診斷選擇主要診斷選擇根據入院目的不同診斷選擇有不同根據入院目的不同診斷選擇有不同 問題：漏填 填報不準確多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度燒傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷在同等程度燒傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷舉例：舉例：頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷主要診斷選擇主要診斷選

40、擇“車禍傷”、“墜樓傷”、“刀扎傷”等不能作為主要診斷，應填寫在損傷中毒的外部原因欄中創(chuàng)傷性胸腔積液S27.881主要診斷選擇主要診斷選擇多部位損傷，以對健康危害最大的損多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷傷或主要治療的損傷作為主要診斷病歷摘要：病歷摘要：患者以“頭部摔傷后神志不清、嘔吐、抽搐17小時”入院。頭顱CT示：顳頂骨骨折并硬膜外出血，腦疝形成，顳頂部頭皮血腫。入院后行“右顳部開顱硬膜外血腫清除術”。主要診斷選擇主要診斷選擇多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。為主要診斷。應寫明損傷

41、的部位及性質，不用模糊診斷 多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷為主要診斷 主要診斷選擇主要診斷選擇以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現為其它診斷。為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其它診斷 舉例：舉例： 臨床診斷：臨床診斷：可卡因過量引起的昏迷可卡因依賴綜合征 主要診斷：主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其它診斷：其它診斷：昏迷（R40.201）可卡因依賴綜合征（F14.201)主要診斷選擇主要診斷選擇填寫中毒物質的化填寫中毒

42、物質的化學名稱學名稱產科的主要診斷應當選擇產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病產科的主要診斷應當選擇產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 舉例：舉例： 臨床診斷：宮內妊娠37周 G1P1 手術產LSA 臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其它診斷：宮內妊娠37周G1P1 手術產LSA主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則 產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。隨疾病。 舉例：舉例： 臨床診斷：宮內妊娠臨床診斷：宮內妊娠3737周周G1P1G1P1 手術產手術產LSALSA 臀位（完全臀）臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀） 其它診斷：宮內妊

43、娠其它診斷：宮內妊娠3737周周G1P1G1P1 手術產手術產LSALSA主要診斷選擇主要診斷選擇產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病 舉例：舉例： 臨床診斷：宮內妊娠37周 G1P1 自娩 會陰裂傷 主要診斷：會陰裂傷 其它診斷：宮內妊娠37周 G1P1 自娩主要診斷選擇主要診斷選擇產科的主要診斷應選擇產科的主要并發(fā)癥或合并癥，一般以產時、產后、產前的順序進行選擇，如果以上情況同時存在時，依據對分娩、胎兒影響大的情況選擇主要診斷。腫瘤：腫瘤：以腫瘤為主要診斷： 本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。血液系統(tǒng)惡性腫瘤

44、第一次化療？血液系統(tǒng)惡性腫瘤行骨髓移植治療1. 惡性腫瘤治療后首次復發(fā)主要診斷選擇主要診斷選擇醫(yī)師漏填主要操作：異基因干細胞移植醫(yī)師漏填主要操作：異基因干細胞移植 腫瘤復發(fā)按原發(fā)選擇，但醫(yī)師常常習慣在之后的化療療 程或其他情況一律診斷 “xx復發(fā)”，根據具體情況主診 的選擇有所不同腫瘤：腫瘤：2. 2. 本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。3. 3. 本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。4. 4. 本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。惡性腫瘤做為其他診斷首選。

45、 主要診斷選擇主要診斷選擇 并發(fā)癥或合并癥為主要診斷并發(fā)癥或合并癥為主要診斷醫(yī)師常習慣用醫(yī)師常習慣用 “ “xxxx化療后化療后”的診斷的診斷后遺癥：后遺癥：以疾病所造成后遺癥的臨床表現或疾病名稱為主要診斷主要診斷：主要診斷：脊髓灰質炎后遺癥手術治療：手術治療：跟建延長術+脛前肌外移術正確選擇：正確選擇：后天性馬蹄內翻足 M21.574 脊髓灰質炎后遺癥 B91xx01主要診斷：主要診斷：腦血管病后偏癱（陳舊性）正確選擇：正確選擇：偏癱 G81.903 腦血管病后遺癥 I69.801主要診斷選擇主要診斷選擇其它診斷的填寫原則其它診斷的填寫原則1.1. 填寫其它診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填

46、寫合填寫其它診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾?。幌忍顚懸阎委煹募膊?，后填寫未治療的疾病。?。幌忍顚懸阎委煹募膊?，后填寫未治療的疾病。2. 2. 下列情況應當寫入其它診斷：下列情況應當寫入其它診斷：入院前及住院期間與主入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥；現病史中涉及的疾病和臨床表要疾病相關的并發(fā)癥；現病史中涉及的疾病和臨床表現；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現的疾病和異常所見；對現；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。本次住院診治及預后有影響的既往疾病。* * 其

47、它診斷不能漏項，對于疾病復雜度及其它診斷不能漏項，對于疾病復雜度及DRGsDRGs分組有影響。分組有影響。入院后新發(fā)生的并發(fā)癥、合并癥、院內感染入院后新發(fā)生的并發(fā)癥、合并癥、院內感染轉科病人轉出科室已明確診斷并治療的疾病轉科病人轉出科室已明確診斷并治療的疾病其它診斷的填寫原則其它診斷的填寫原則3.3. 由于各種原因導致原診療計劃未執(zhí)行、且無其他治療由于各種原因導致原診療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。入其他診

48、斷。Z53多個術式時，多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行既有手術又有操作時，既有手術又有操作時，按手術優(yōu)先原則，依手術、操作時間順序逐一填寫僅有操作時，僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作手術及操作填寫原則手術及操作填寫原則漏填呼吸機使用情況漏填呼吸機使用情況主要操作應主要操作應優(yōu)先填寫有創(chuàng)性操作優(yōu)先填寫有創(chuàng)性操作：有有創(chuàng)呼吸機治療創(chuàng)呼吸機治療、CPAP、BiPAP、體、體外循環(huán)、椎管內注射化療藥物、腰

49、椎外循環(huán)、椎管內注射化療藥物、腰椎穿刺、穿刺、纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查、胃鏡檢查、胃鏡檢查等等無有創(chuàng)性操作，以花費多的檢查性操無有創(chuàng)性操作，以花費多的檢查性操作為主要操作作為主要操作有創(chuàng)性操作可填寫在檢查記錄欄中有創(chuàng)性操作可填寫在檢查記錄欄中重復的檢查只需填寫一次重復的檢查只需填寫一次實際工作中應注意的問題ICDICD是疾病分類方法，不是疾病命名法是疾病分類方法，不是疾病命名法 先有疾病命名、后有疾病分類命名法細、分類法粗命名不完整、分類完整命名局部研究、分類全面統(tǒng)計疾病命名與疾病分類疾病命名與疾病分類標準疾病標準疾病名稱：名稱：統(tǒng)一的、公認的、符合疾病命名規(guī)定標準的疾病名稱。癥狀癥狀

50、/ /體征體征名稱：名稱：用以表示病人所患疾病中的一種病情表現，是多種疾病所共有的，常用作某些疾病名稱的補充。綜合征綜合征名稱：名稱：也稱癥候群，它是幾種特定的癥候結合在一起的組合性名稱。臨床工作中的疾病名稱臨床工作中的疾病名稱 其他其他名稱：名稱：由于地域不同、文化的差異、習慣的差異等因素人們對疾病的命名并不完全理性化。 （1）人名或地名命名的疾病名稱。 （2）同病異名的疾病名稱。 （3）隨意命名的疾病名稱。 （4）與國際命名有沖突的特定含義的命名。* * 隨著人們對疾病認識的不同，疾病的名稱也隨之隨著人們對疾病認識的不同，疾病的名稱也隨之變化。變化。臨床工作中的疾病名稱臨床工作中的疾病名稱

51、 術語標準和信息化術語標準和信息化 語言符號具有任意性，不同地方的人可能用完全不同的語言符號具有任意性，不同地方的人可能用完全不同的詞匯來表示相同的事物或現象。詞匯來表示相同的事物或現象。 如：自行車、腳踏車、單車 馬鈴薯、土豆、山藥蛋、洋芋 山楂、紅果、山里紅、胭脂果 醫(yī)學領域：疾病、病史、診斷、治療、藥物等 衛(wèi)生信息化近衛(wèi)生信息化近3030年，突出問題信息孤島，其重要原因：年，突出問題信息孤島，其重要原因： 統(tǒng)一標準規(guī)范的缺失，尤其是信息表達的標準 準確、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術操作名稱的基本準確、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術操作名稱的基本構成成份構成成份 每行只書寫一個診斷或手術操作名稱

52、每行只書寫一個診斷或手術操作名稱 盡量不用縮寫、避免隨意命名或書寫錯誤盡量不用縮寫、避免隨意命名或書寫錯誤規(guī)范書寫診斷和手術操作名稱規(guī)范書寫診斷和手術操作名稱疾病名稱的構成疾病名稱的構成病因病因 + + 部位部位 + + 病理病理 + + 臨床表現臨床表現先天性 + 室間隔 + 缺損結核性 + 腦膜 + 炎 肺 + 鱗狀細胞癌 心肌 + 梗死 （透壁性、心內膜下、前壁、后壁、側壁等） （急性、慢性、復發(fā)性） 發(fā)熱 臨床醫(yī)師書寫習慣與臨床醫(yī)師書寫習慣與ICDICD分類不匹配分類不匹配 診斷中的特征信息在診斷中的特征信息在ICD-10ICD-10中無相應分類軸心中無相應分類軸心 病因：病因：原發(fā)性、繼發(fā)性；免疫性、感染性 部位：部位：左右、單雙側 起病情況起病情況/ /疾病病程：疾病病程：急性、亞急性、慢性、遷延性 臨床分型：臨床分型：輕型、中型