宮頸病變的處理

1、 宮頸病變的處理 德州市人民醫(yī)院生殖中心 鄭 鴻內(nèi)容n宮頸病變的術(shù)語(yǔ)n常見(jiàn)的臨床問(wèn)題和建議2001Bethesda命名系統(tǒng)（描述上皮命名系統(tǒng)（描述上皮細(xì)胞異常的分類細(xì)胞異常的分類 ） n鱗狀細(xì)胞鱗狀細(xì)胞 不典型鱗狀細(xì)胞（ASC） 意義未明（ASCUS） 不能除外高級(jí)鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H ) 低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL） （包括HPV、輕度不典型增生和CIN1） 高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL） （包括：中重度增生、原位癌；CIN2和CIN3） 鱗狀細(xì)胞癌n腺細(xì)胞（腺細(xì)胞（AGC / AIS) 不典型腺細(xì)胞（宮頸管、內(nèi)膜、或非特異 性） 不典型腺細(xì)胞，傾向于腫瘤（宮頸管，或非特異性） 宮

2、頸原位腺癌 腺癌ASCUS 無(wú)明確診斷意義的鱗狀上皮細(xì)無(wú)明確診斷意義的鱗狀上皮細(xì) 胞病變胞病變n 病理細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)為鱗狀上皮細(xì)胞有異常增生，但還夠不上非典型增生等診斷標(biāo)準(zhǔn)，n 大約有20%-30%會(huì)發(fā)展為非典型增生，有少部分會(huì)發(fā)展成宮頸癌，LSIL低度鱗狀上皮內(nèi)病變低度鱗狀上皮內(nèi)病變n癌前病變中程度較低的子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變，相當(dāng)于CIN1級(jí)，不是癌。n大部分癌前病變可以逆轉(zhuǎn)為正常，特別是低度鱗狀上皮內(nèi)病變；部分病人可以維持在原有的病變狀態(tài)；一小部分人可進(jìn)展為原位癌或微小浸潤(rùn)癌等。 HSIL 高度鱗狀上皮內(nèi)病變高度鱗狀上皮內(nèi)病變n HSIL相當(dāng)于CIN2和CIN3級(jí)，意味著發(fā)現(xiàn)了一些可疑的癌前病

3、變的細(xì)胞，如不進(jìn)一步明確診斷，采取相應(yīng)的治療，發(fā)展為癌的可能性較大。n CIN (Cervical intraepithelial Neoplasia) 宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸上皮內(nèi)瘤變 指宮頸癌浸潤(rùn)前期病變，它包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌。以前叫做不典型增生，現(xiàn)在稱為鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）。主要是指基本病理改變，宮頸鱗狀上皮內(nèi)部分細(xì)胞呈現(xiàn)不同程度的異型性。一般認(rèn)為一般認(rèn)為CIN、CIN相當(dāng)于輕度和中度相當(dāng)于輕度和中度非典型增生，非典型增生，CINIII包括了重度非典型增生包括了重度非典型增生和原位癌。和原位癌。臨床問(wèn)題和建議臨床問(wèn)題和建議n細(xì)胞學(xué)陰性但同期細(xì)胞學(xué)陰性但同期HPV檢測(cè)陽(yáng)性，檢測(cè)

4、陽(yáng)性，如何隨診比較合適？如何隨診比較合適？(30歲以上）歲以上）n細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為意義不明的非典型細(xì)胞，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為意義不明的非典型細(xì)胞，應(yīng)如何處理？應(yīng)如何處理？ ASC又分為兩類： 意義不明的非典型細(xì)胞（ASCUS）和 不能除外HSIL的非典型細(xì)胞（ASC-H） ASCUS女性處理的第一步是分流高危患者進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)（陰道鏡），其他人群回歸常規(guī)篩查。 分流檢查可行單次高危型HPV檢測(cè)或6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)分別重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查。如果細(xì)胞學(xué)檢查用液基細(xì)胞方法取材，或同時(shí)行收集HPV標(biāo)本，建議使用HPV檢測(cè)分流 注意:nASCUS在絕經(jīng)后女性發(fā)生較少，因此有可能有病理學(xué)意義。n隨年齡增加，HPV陽(yáng)

5、性率大大降低。對(duì)于年齡較大女性，HPV意義更大，可以減少陰道鏡的檢查人數(shù)。nASC-H發(fā)生CIN2-3的概率高于ASCUS，因此，ASC-H的處理應(yīng)等同HSIL。 20歲或以下女性歲或以下女性ASCUS如何如何 處理？處理？n宮頸細(xì)胞學(xué)報(bào)告宮頸細(xì)胞學(xué)報(bào)告ASC，不能除外，不能除外HSIL（ASC-H），該如何處理？），該如何處理？20-50%有發(fā)生CIN2-3的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)立即行陰道鏡檢查大多數(shù)ASC-H的女性HPV-DNA陽(yáng)性（67-84%）因此HPV檢測(cè)分流是不合適的，也不推薦使用 對(duì)于對(duì)于21歲或以上患者，歲或以上患者，LSIL或或ASCUS、 HPV陽(yáng)性患者，應(yīng)如何處陽(yáng)性患者，應(yīng)如何處理？理

6、？n宮頸細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告宮頸細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告HSIL，對(duì)于，對(duì)于成年女性成年女性該如何處理？該如何處理？n宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果AGC或或AIS，該如何，該如何處理？處理？盡管AGC常常由良性病變所致，如反應(yīng)性改變或息肉，但有時(shí)與腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，例如，宮頸、內(nèi)膜、卵巢或輸卵管的腺癌。該風(fēng)險(xiǎn)在AGC比ASC顯著升高AGC女性有明確病變的概率和種類因患者年齡變化。小于35歲的AGC女性更多為CIN，而少有癌；而更大年齡女性，腺管病變的風(fēng)險(xiǎn)（包括癌）更高 推薦對(duì)所有任何類型的AGC或AIS細(xì)胞學(xué)結(jié)果的女性，均進(jìn)行陰道鏡和宮頸管取材。此外，推薦對(duì)35歲或以上女性，或小于35歲但臨床提示有內(nèi)膜

7、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的女性（如，不能解釋的陰道出血、慢性無(wú)排卵、或不典型內(nèi)膜細(xì)胞），進(jìn)行內(nèi)膜取材。 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜細(xì)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞有何意義？胞有何意義？n對(duì)于無(wú)癥狀的絕經(jīng)前女性，出現(xiàn)良性子宮內(nèi)膜細(xì)胞、子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞或組織細(xì)胞，不建議行后續(xù)檢查評(píng)價(jià)。n對(duì)于絕經(jīng)后女性，發(fā)現(xiàn)良性的內(nèi)膜細(xì)胞，無(wú)論有無(wú)癥狀均建議行內(nèi)膜檢查。n全子宮切除術(shù)后女性細(xì)胞學(xué)報(bào)告有良性腺細(xì)胞，不推薦進(jìn)一步檢查。對(duì)于有對(duì)于有HPV陽(yáng)性陽(yáng)性ASCUS、ASC-H或或LSIL女性的女性的CIN1，如何處理？，如何處理？n大多數(shù)CIN1會(huì)自然消退 n21歲及以上女性繼上述細(xì)胞學(xué)結(jié)果后發(fā)現(xiàn)CIN1者，應(yīng)該進(jìn)行每半年一

8、次的細(xì)胞學(xué)檢查，或每一年一次的HPV-DNA檢測(cè)，對(duì)HPV陽(yáng)性或細(xì)胞學(xué)ASCUS及以上的女性進(jìn)行陰道鏡檢查。n在隨診前2年不推薦進(jìn)行治療。 n如果CIN1在2年后仍未消退， 如果陰道鏡結(jié)果滿意，可行切除或消融治療對(duì)于決定治療的患者， 如果陰道鏡結(jié)果不滿意、宮頸管標(biāo)本有CIN、或患者曾行治療，則不宜采用消融治療，建議行診斷性宮頸切除術(shù)n孕婦組織學(xué)診斷CIN1，建議不治療進(jìn)行隨訪。孕婦不應(yīng)行CIN1的治療。CIN2和和CIN3應(yīng)如何處理？應(yīng)如何處理？n對(duì)于小于21歲女性，進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)很低，一些CIN2-3自然消退，特別是在年輕女性中。 因此，如果能除外浸潤(rùn)癌，對(duì)于青少年或年輕女性，觀察應(yīng)該也

9、是安全的。 如果組織學(xué)診斷能明確是CIN2，傾向于進(jìn)行觀察。有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，因CIN2-3行全子宮切除的患者中8%有意料之外的癌灶，由此提示應(yīng)行錐切除外惡性病變。因此，不主張將全子宮切除作為治療CIN2-3的初治方法。建議小結(jié)建議小結(jié)n 21歲及以上的絕經(jīng)前女性，如有細(xì)胞學(xué)結(jié)果ASCUS可立即行陰道鏡檢查，或經(jīng)分流檢查后決定是否需行陰道鏡。分流檢查可以是單次高危型HPV檢測(cè)，或在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)重復(fù)細(xì)胞學(xué)篩查。如果細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本是采用液基細(xì)胞技術(shù)，或同時(shí)行HPV取材，行分流HPV檢測(cè)應(yīng)更合適。n 對(duì)21歲或以上的絕經(jīng)前女性， HPV陽(yáng)性的ASCUS、連續(xù)兩次細(xì)胞學(xué)ASCUS、或LSIL推薦行

10、陰道鏡檢查；對(duì)于任何年齡的ASC-H均應(yīng)行陰道鏡。n 大于等于21歲的絕經(jīng)前女性，未發(fā)現(xiàn)CIN2-3的HPV陽(yáng)性ASCUS、ASC-H或LSIL，推薦無(wú)需治療進(jìn)行隨診，在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查或在12個(gè)月進(jìn)行HPV檢測(cè)；隨診時(shí)細(xì)胞學(xué)ASCUS或更高級(jí)異?；蚋呶Ｐ虷PV陽(yáng)性則需重復(fù)陰道鏡檢查。連續(xù)兩次細(xì)胞學(xué)陰性或一次HPV陰性后，患者可回歸常規(guī)篩查。n 對(duì)大于等于21歲有HSIL的女性，立即行LEEP或行陰道鏡加ECC都是可取的。對(duì)青少年和孕婦，建議行陰道鏡檢查。青少年和孕婦不宜立即行宮頸錐切術(shù)。對(duì)于非孕期女性，陰道鏡結(jié)果不滿意的HSIL、或?qū)m頸管取材發(fā)現(xiàn)任何級(jí)別的CIN，建議行診斷性宮頸錐切術(shù)。n 大于等于21歲診斷CIN2-3的