心房顫動診療中國專家共識

1、心房顫動診療的中國專家共識心房顫動(房顫)是臨床最常見的心律失常之一。特點(diǎn)是心房喪失規(guī) 則有序的電活動，代之以快速無序的顫動波。心房因失去了有效的收 縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，并導(dǎo)致心室極不規(guī)則的反應(yīng)。房顫 的發(fā)病機(jī)制包括多種，如快速的局灶異位活動、單環(huán)路折返機(jī)制、多 環(huán)路折返機(jī)制；也包括炎癥介質(zhì)以及自主神經(jīng)系統(tǒng)活動參與等。不同人群房顫發(fā)病機(jī)制并不相同，不同發(fā)病機(jī)制的房顫對不同治療方法的 反應(yīng)也不相同一、房顫的分類根據(jù)房顫的發(fā)作特點(diǎn)，房顫可分為三類：陣發(fā)性房顫(paroxysmal AF)、持續(xù)性房顫(persistent AF)及永久性房顫(permanent AF)。陣發(fā)性房顫：指持續(xù)

2、時間v 7d的房顫，一般v 24 h，多為自限 性。持續(xù)性房顫：指持續(xù)時間7d的房顫，一般不能自行復(fù)律，藥物 復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性房顫：指復(fù)律失敗不能維持竇性心律或沒有復(fù)律適應(yīng)證的 房顫。有些患者房顫病史不詳，沒有癥狀或癥狀輕微，可采用新近發(fā)生 的(rece nt on set) 或新近發(fā)現(xiàn)(recent discovered ) 房顫來命名， i對于這種房顫，我們很難判定其持續(xù)時間，也不能確定以前是否有房 顫發(fā)作。有些房顫很難界定發(fā)生時間。一個患者有可能存在多種房顫 的類型，如多次陣發(fā)性房顫和偶爾發(fā)作的持續(xù)性房顫。二、房顫的流行病學(xué)和危害在普通人群中房顫的患病率約為 0.4%

3、1.0%。房顫的患病隨著 年齡的增加而增加，小于60歲的人群患病率較低，而80歲以上的人 群可高達(dá)8% 40歲以下者房顫的發(fā)病率為0.1%/年，80歲以上的男 性和女性房顫的發(fā)病率分別為 2%年和1.5%/年。房顫患者遠(yuǎn)期腦卒中、心力衰竭和全因死亡率風(fēng)險增加， 特別是 女性患者。與竇性心律者相比，房顫患者的死亡率增加一倍。非瓣膜 性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率為 5%/年，是無房顫者的27倍。 若考慮短暫腦缺血發(fā)作（TIA）和無癥狀的腦卒中，伴隨房顫的腦缺 血發(fā)作的發(fā)生率為7%年。與年齡匹配的對照者相比，房顫的風(fēng)濕性 心臟病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險增加 17倍；與非風(fēng)濕性房顫患者相比， 風(fēng)險增加5倍

4、。房顫患者栓塞發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，5059 歲患者因房顫所致的腦卒中每年發(fā)生率為 1.5%,而8089歲者則升 高到23.5%。男性患者栓塞發(fā)病率在各年齡段均高于女性。心力衰竭患者中房顫發(fā)生率增加， 房顫使心功能惡化。心功能I 級的患者（NYHA分級），房顫的發(fā)生率W 5%隨著心功能惡化，房 顫的發(fā)生率增加，在心功能W級的患者中，有近一半患者發(fā)生房顫。合并心力衰竭的房顫患者的病死率顯著高于不合并心力衰竭的房顫 患者。在心室率持續(xù)性增快的患者中，房顫還可引起心動過速性心肌 病。在心動過速得以控制后，原來擴(kuò)大的心臟和心功能可部分或完全 恢復(fù)正常。二、我國房顫的流行病學(xué)特點(diǎn)根據(jù)我國的資料，中

5、國房顫的患病率約為 0.61%,估計(jì)我國目前 約有1000萬房顫患者。其中1/3為陣發(fā)性房顫，2/3為持續(xù)或永久 性房顫。在所有房顫患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫所占比 例分別為12.9%、65.2%和21.9%。中國部分地區(qū)房顫住院病例調(diào)查發(fā) 現(xiàn)，在房顫相關(guān)因素中，老年為58.1%,高血壓病40.3%冠心病34.8% 心力衰竭33.1%風(fēng)濕性瓣膜病23.9%。風(fēng)濕性瓣膜病導(dǎo)致的房顫在 中國仍占有相當(dāng)?shù)谋壤７款澋目偦疾÷?、年齡分組、性別分組、病因分組后的患病率均 和國外相關(guān)資料的趨勢接近。中國因房顫而住院的患者也有增加的趨 勢。隨著我國人口的老齡化，房顫的負(fù)擔(dān)無疑會越來越重。我國房顫患

6、者并發(fā)腦卒中的發(fā)生情況也與國外類似。在平均70歲的非瓣膜病房顫患者中，缺血性腦卒中的發(fā)生率為 5.3%，與歐美 國家相似（4%- 6%。住院患者房顫的腦卒中患病率達(dá) 24.8%,且有 明顯隨年齡增加趨勢，80歲以上腦卒中患病率高達(dá)32.9%。目前國內(nèi)應(yīng)用華法林抗凝的實(shí)際情況與指南存在巨大差距；不僅自然人群應(yīng)用抗凝治療的比例很低，住院患者也很少接受規(guī)范抗凝治 療，還有很多患者應(yīng)用抗凝治療但沒有監(jiān)測。 腦卒中發(fā)病率高和抗凝 藥物的“四低”（使用華法林抗凝的知曉率低、 應(yīng)用華法林和阿司匹 林抗凝的治療率低、應(yīng)用華法林抗凝的INR監(jiān)測率和達(dá)標(biāo)率低），是 中國房顫患者的特點(diǎn)。三、房顫的臨床表現(xiàn)、診斷與初

7、步評價1. 臨床癥狀房顫的臨床表現(xiàn)多樣。大多數(shù)患者有心悸、呼吸困難、胸痛、疲 乏、頭暈和黑矇等癥狀。房顫患者的癥狀與發(fā)作時的心室率、 心功能、 伴隨的疾病、房顫持續(xù)時間以及患者感知癥狀的敏感性等多種因素有 關(guān)。永久性房顫患者的癥狀隨著時間的延長逐漸減弱甚至消失。部分房顫患者無任何癥狀，有些在發(fā)生房顫的嚴(yán)重并發(fā)癥如卒中、栓塞或 心力衰竭時才被發(fā)現(xiàn)。2. 病史和體格檢查房顫的診斷依據(jù)包括病史和體格檢查，需要至少一張單導(dǎo)心電圖 或Holter記錄予以證實(shí)。對房顫患者的初次評估包括判斷房顫的類 型，明確原因，尋找與房顫有關(guān)的心臟和心臟以外因素，以及以前診 治的情況。如評價患者是否存在高血壓、瓣膜病等基

8、礎(chǔ)心臟病和甲狀腺疾病。體格檢查發(fā)現(xiàn)心音強(qiáng)弱不等、心律絕對不齊、脈搏短絀常提 示存在房顫。3. 心電圖表現(xiàn)房顫時心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均不 規(guī)則的顫動波，心室率大多不規(guī)整。房顫患者發(fā)生長間歇較為常見，原因是房室傳導(dǎo)組織生理不應(yīng)期 的干擾、連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)、睡眠時迷走神經(jīng)張力增高以及影響心臟 自主神經(jīng)張力的因素造成室上性激動延遲或不能下傳引起長RR間期。所以普通心電圖上出現(xiàn)長 RR間期，不能輕易地診斷為房顫合并 高度房室傳導(dǎo)阻滯。患者在清醒狀態(tài)下房顫持續(xù)發(fā)作期間出現(xiàn)頻發(fā) RR間期3.0 s，同時伴有與長RR間期相關(guān)癥狀者，作為房顫治療 時減藥、停藥或植入心臟起搏器的指征可能更

9、有價值。房顫時如果出 現(xiàn)慢而規(guī)則的RR間期，常提示房室阻滯、室性或交界性心律。4. 心臟超聲和X線胸片檢查在初步評估中，所有房顫患者需要接受心臟超聲檢查，評價左房 和左室內(nèi)徑以及室壁厚度，并除外瓣膜病、心肌病和心包疾病。評估 左室收縮和舒張功能有助于指導(dǎo)抗心律失常和抗凝治療的方案。經(jīng)食道超聲檢查可發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)的血栓。X線胸片能評價心臟大小和肺臟情 況。5. 運(yùn)動試驗(yàn)懷疑心肌缺血的患者在應(yīng)用Ic類抗心律失常藥物前應(yīng)接受運(yùn)動 試驗(yàn)檢查。運(yùn)動試驗(yàn)還可評價持續(xù)或永久性房顫患者在活動時的室率 控制情況。四、治療（一）治療原則1目標(biāo)房顫的治療目標(biāo)包括：尋找和糾正誘因與病因，室率控制、預(yù)防 血栓栓塞并發(fā)癥和恢

10、復(fù)竇性心律（節(jié)律控制）。室率控制策略是不嘗 試恢復(fù)或維持竇性心律，通過藥物治療的方法使室率控制在一定的范 圍內(nèi)。節(jié)律控制的目的為恢復(fù)或維持竇性心律。 有時根據(jù)患者的病情 采取的策略不一定成功，需要采取另一種方法。但無論是室率控制還 是節(jié)律控制，必須高度關(guān)注患者的血栓栓塞風(fēng)險， 應(yīng)根據(jù)腦卒中的危 險分層選擇血栓栓塞預(yù)防策略。2.節(jié)律控制和室率控制的選擇應(yīng)個體化的選擇有癥狀的房顫患者的治療方式。在選擇節(jié)律控制 和室率控制策略時需要考慮以下因素：（1）房顫的類型和持續(xù)時間；（2）癥狀的嚴(yán)重程度：（3）伴隨的心血管疾?。唬?）年齡；（5） 其他疾??；（6）短期和長期的治療目標(biāo)和（7）藥物和非藥物治療的

11、 選擇。在選擇室率控制作為長期的治療策略時，需要考慮永久性房顫對 患者今后有何影響。房顫持續(xù)一段時間后，由于電重構(gòu)和機(jī)械重構(gòu)， 恢復(fù)竇性心律比較困難，有可能成為永久性房顫。認(rèn)識到這一點(diǎn)的意 義是，不要忽略維持竇性心律的時間窗問題，尤其是年輕的房顫患者。 根據(jù) AFFIRM(The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management房顫進(jìn)行心律控制的隨訪研究)等研究的結(jié) 論，合并有心臟疾病的持續(xù)性老年房顫患者若無癥狀，無需考慮恢復(fù)竇性心律。房顫的心力衰竭患者的心功能將隨時間的延長逐漸惡化。(1) 目 標(biāo)對于持續(xù)了數(shù)周的

12、有癥狀的房顫患者，首先采取的治療是抗凝和 室率控制，之后的目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律?？紤]轉(zhuǎn)復(fù)心律時，若房顫的 持續(xù)時間不詳或超過48小時，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。若室率控制不能有 效緩解癥狀，建議恢復(fù)竇性心律。若房顫導(dǎo)致血液動力學(xué)惡化，應(yīng)及 時恢復(fù)和維持竇性心律。老年人可選用室率控制改善癥狀。(2) 對血栓栓塞并發(fā)癥和死亡率的影響與接受室率控制的患者相比，目前沒有證據(jù)表明接受節(jié)律控制的 患者腦卒中的發(fā)生率顯著降低。對大多數(shù)存在血栓栓塞的危險因素的 患者而言，無論采取何種策略，也無論在就診時是否為房顫，都推薦 采用長期的抗凝治療。從理論上講，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制，但尚無明確的證據(jù)顯示二 者在死亡率方面有差別。

13、有可能是目前應(yīng)用的抗心律失常藥物的效果 欠佳。目前認(rèn)為，基礎(chǔ)心臟病病變輕、年輕的有癥狀的房顫患者采用 抗心律失常藥物或非藥物治療方法轉(zhuǎn)復(fù)房顫有益。（3）下列房顫患者推薦采用室率控制： 無特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的無癥狀性房顫患者； 對于房顫已持續(xù)幾年的患者，即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后， 也很難維持竇性心律； 用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的風(fēng)險大于房 顫本身風(fēng)險的患者； 對于老齡（大于65歲）或心臟器質(zhì)性疾?。òü谛?病、二尖瓣狹窄、左房內(nèi)徑大于 55mm病因未糾正的患者，室率控 制與節(jié)律控制一樣有效。2. 藥物和非藥物治療房顫的選擇藥物和消融治療對于節(jié)律控制和室率控制都是有效的。藥物是節(jié)

14、律控制的首選治療方法，射頻消融適用于藥物治療無效或者副作用難 以耐受，且癥狀嚴(yán)重的陣發(fā)性房顫患者；對于無器質(zhì)性心臟病的持續(xù) 性或永久性房顫，如果抗心律失常藥物治療失敗，亦可考慮采用導(dǎo)管 消融治療。近期小規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，在維持竇性心律方面，導(dǎo)管射頻消融的效果顯著優(yōu)于藥物治療，但是否能夠降低房顫患者遠(yuǎn) 期的卒中發(fā)生率尚待證實(shí)。綜合考慮目前國內(nèi)的條件，現(xiàn)階段房顫導(dǎo) 管消融治療的參考適應(yīng)證宜為：年齡75歲、無或輕度器質(zhì)性心臟疾 患、左心房前后徑50mm反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重且藥物控制不滿意的 陣發(fā)性房顫患者。鑒于現(xiàn)階段房顫射頻消融術(shù)的操作難度和潛在嚴(yán)重 并發(fā)癥（如肺靜脈狹窄、腦卒中、心房-食管瘺等

15、）風(fēng)險均顯著高于 常規(guī)心律失常的導(dǎo)管射頻消融治療，故推薦在有經(jīng)驗(yàn)的電生理中心或 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的指導(dǎo)下施行該項(xiàng)治療。準(zhǔn)備接受冠狀動脈旁路移植手術(shù)或瓣膜置換的患者，在術(shù)中進(jìn)行 迷宮或左房消融治療房顫是合理的選擇。（二）室率控制1目標(biāo)靜息時室率控制良好的患者在運(yùn)動時有可能心率過快，導(dǎo)致心室充盈受限和心肌缺血，因此有必要評價患者在次極量運(yùn)動時或24小時的心率變化情況，尤其是活動時癥狀明顯的患者。 房顫患者室率控 制的目標(biāo)是靜息時室率范圍是 6080次/分，中等程度的運(yùn)動量心率 維持在90115次/分。2.藥物推薦采用抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長其不應(yīng)期的藥物以減慢心室 率、緩解癥狀和改善血液動力學(xué)，包括B阻

16、滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃類和某些抗心律失常藥物。B阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑可用于控制持續(xù)性、永久性 房顫或需緊急處理的房顫患者的心室率。洋地黃類藥物用于靜息時室 率較快的患者以及心力衰竭和靜息生活方式的患者。B阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑結(jié)合應(yīng)用洋地黃類藥物有助于室率的控制，但應(yīng)注意劑量，避免心動過緩。無房室旁路的失代償性心力衰竭合并房顫 患者可考慮靜脈應(yīng)用洋地黃類藥物和胺碘酮。其他藥物無效或有禁忌 證時，靜脈應(yīng)用胺碘酮有利于室率的控制。 各種藥物的具體用法見表 2。BP:血壓；HR心率失代償性心力衰竭患者慎用 B阻滯劑。有心力衰竭的房顫患者 不主張應(yīng)用鈣拮抗劑。不推薦單用洋地黃類藥物用于陣

17、發(fā)性房顫患者 的室率控制。合并有預(yù)激綜合征的房顫患者，禁用洋地黃、非二氫吡 啶類鈣拮抗劑和B阻滯劑，因?yàn)榉款潟r心房激動經(jīng)房室結(jié)前傳受到 抑制后可使其經(jīng)房室旁路前傳加快， 致心室率明顯加快，產(chǎn)生嚴(yán)重血 液動力學(xué)障礙，甚或誘發(fā)室性心動過速和 /或心室顫動。哮喘、肺心 病患者可選擇非二氫吡啶類鈣拮抗劑。3.非藥物治療對藥物治療不能有效控制心室率而有嚴(yán)重癥狀的房顫患者，房室 結(jié)消融聯(lián)合起搏治療能有效地減輕癥狀。 但右室起搏可能導(dǎo)致左室興 奮、收縮和舒張順序的異常，長期可影響心臟結(jié)構(gòu)和功能，左室起搏 能克服右室起搏的不利的血液動力學(xué)影響。（三）抗凝治療1腦卒中的危險評估因?yàn)?020%勺房顫患者將在未來發(fā)

18、生嚴(yán)重的致殘性腦卒中，腦 卒中是房顫患者最大的威脅，因此應(yīng)采用腦卒中的危險來選擇抗凝策 略（見表3）。腦卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史（包括腦卒 中、短暫性腦缺血發(fā)作病史、其他部位的栓塞病史）、風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄和瓣膜置換術(shù)后；中度危險因素包括年齡在75歲以上、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損（EFW 35%或 FSW 25%或糖 尿病患者；低度危險因素包括年齡在 6574歲、女性、冠心病和甲 狀腺毒癥。*若為機(jī)械瓣，INR的靶目標(biāo)是2.5以上2.選擇抗凝方法除非患者為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫患者，包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。有任何一種高危因素和2種中

19、度危險因素的房顫患者選擇華法 林抗凝（目標(biāo)INR: 2.03.0 ）。1個中度危險因素或種未證實(shí)的危險因素的患者可以選擇阿司匹林（80325mg或華法林（INR:2.03.0 ）。對于沒有腦卒中危險因素的房顫患者，推薦采用80325mg的阿司匹林預(yù)防腦卒中。建議置換金屬瓣膜的房顫患者維持 INR在2.5之上。年齡小于60歲、沒有心臟疾病或任一種血栓栓塞 危險因素的房顫患者不推薦應(yīng)用華法林預(yù)防腦卒中。房撲患者的抗凝治療策略和房顫一樣。3. 特殊情況下的抗凝治療（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律：房顫持續(xù)時間超過48小時或不詳并準(zhǔn)備接受藥物或電復(fù)律的患 者，復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周抗凝（INR: 2.03.0

20、）。房顫持 續(xù)時間小于48小時伴有血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者（如心絞痛、心肌 梗死、休克或肺水腫），應(yīng)該立即復(fù)律，不應(yīng)因抗凝而延遲。若房顫 持續(xù)時間超過48小時，但因血液動力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急復(fù)律的患者， 復(fù)律同時給予肝素，首先靜脈注射負(fù)荷量（80iu/kg ）后持續(xù)靜注維 持量（18iu/kg h），調(diào)整劑量使活化部分凝血酶原時間（APTT延 長至正常對照的1.52倍。復(fù)律后繼續(xù)口服華法林進(jìn)行抗凝治療 （INR: 2.03.0 ）至少4周。皮下注射低分子肝素的證據(jù)有限。（2）心房撲動進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)：應(yīng)根據(jù)房顫轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝方法進(jìn)行抗凝 治療。(3) 接受手術(shù)或其他有創(chuàng)診療：沒有置換金屬瓣膜的房顫患者,可以在

21、接受手術(shù)或有可能導(dǎo)致出血風(fēng)險的診斷檢查前一個星期停用 抗凝治療，而不用肝素替代。腦卒中風(fēng)險高的患者在圍手術(shù)期需要停 用一個星期以上的華法林時，建議應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代。 在圍手術(shù)期新發(fā)生房顫的患者抗凝方法同上。(4) 房顫伴急性心肌梗死：持續(xù)靜脈注射或間斷皮下注射普通 肝素，調(diào)整劑量使APTT延長至正常對照的1.52倍，除非存在禁忌 證。(5) 房顫伴甲狀腺毒癥： 建議口服華法林抗凝預(yù)防血栓栓塞 (INR : 2.03.0)，同房顫伴其他卒中危險因素的患者。即使甲狀腺 功能恢復(fù)正常，仍應(yīng)繼續(xù)以前的抗凝方案。(6) 肥厚性心肌病伴房顫： 建議口服華法林抗凝預(yù)防血栓栓塞 (INR : 2.

22、03.0)，同房顫伴高危險因素的患者。(7) 75歲以上出血風(fēng)險高的患者：建議口服華法林抗凝維持 INR1.62.5預(yù)防血栓栓塞。(8) 介入診療：進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的患者，術(shù)前 需停用華法林，預(yù)防外周動脈穿刺部位的出血，術(shù)后盡早開始應(yīng)用華 法林，并將劑量調(diào)整到目標(biāo)范圍。對于PCI或血運(yùn)重建術(shù)后的房顫患 者，維持治療應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷(75mg和華法林(INR： 2.03.0 ), 根據(jù)情況可以臨時加用阿司匹林， 但合用氯吡格雷、華法林和阿司匹林會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。氯吡格雷的療程根據(jù)植入支架種類的不同， 裸金屬支架至少1個月，雷帕霉素支架至少3個月，紫杉醇支架至少 6個月，根據(jù)情況某

23、些病人可能需要 12個月或更長的時間。此后， 如無冠脈事件，可以單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療。(9) 在應(yīng)用華法林維持INR在2.03.0時仍發(fā)生腦卒中或血栓 栓塞事件的患者，可選擇增加華法林的劑量，維持 INR在3.03.5 之間。(10) 妊娠：除孤立性房顫或低危房顫患者外，在妊娠的全程應(yīng) 接受抗凝治療，藥物的選擇根據(jù)妊娠的時期。妊娠的前3個月和最后 1個月選擇肝素抗凝。可持續(xù)應(yīng)用靜脈普通肝素使 APTT延長1.52 倍，或每隔12小時皮下注射1萬至2萬單位肝素，使注射后6小時 的APTT延長1.5倍。也可應(yīng)用低分子肝素抗凝，但目前證據(jù)尚不充 分。高危血栓栓塞風(fēng)險的妊娠婦女在第 4個月可應(yīng)用華法林。3

24、.華法林的應(yīng)用和監(jiān)測方法(1) 華法林的起始劑量 2.53 mg/d，起效時間24 d , 57 d 達(dá)治療高峰。(2) 在開始治療時應(yīng)隔天監(jiān)測INR,直到INR連續(xù)2次在目標(biāo) 范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2次，共12周。穩(wěn)定后，每月復(fù)查1次。(3) 華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，則增加華 法林的劑量，如高于3.0，則減少華法林的劑量。（4） 華法林治療的安全性、有效性取決于是否將 INR維持在目 標(biāo)范圍內(nèi)。INR高于3.0時出血風(fēng)險增加，低于2.0時栓塞危險性增 加。（5） 華法林劑量每次增減的幅度一般在1.5mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測INR。由于華法林的藥代動力學(xué)受多種食

25、物、藥物、 酒精等的影響，因此，華法林的治療需長期監(jiān)測和隨訪，控制INR在治療范圍內(nèi)。（6）高INR的治療策略 有三種方法可降低INR：停用華法林、使用維生素 K1和輸注 新鮮血漿或凝血酶原濃縮物。 INRV5.0時，臨床上無明顯出血，不需快速使 INR下降，可 將華法林減量或停服12次，并從小劑量開始應(yīng)用，直至穩(wěn)定于目 標(biāo)范圍。 INR在5.09.0之間，臨床上無明顯出血和高危出血傾向， 可停用華法林12次，INR達(dá)到目標(biāo)范圍后從小劑量開始應(yīng)用，直 至穩(wěn)定于目標(biāo)范圍。若患者的出血風(fēng)險高，在停用華法林的同時口服 維生素K1 （12.5mg）。 急診手術(shù)和拔牙時需要快速降低INR,可口服25mg

26、的維生 素K1, INR將在24小時內(nèi)降低。 INR9.0但臨床上沒有明顯出血，可口服25mg的維生素K1, 必要時重復(fù)使用 嚴(yán)重出血或華法林20.0時，可根據(jù)情況靜脈應(yīng)用維生素 K1 10mg新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注，每 12小時可重復(fù) 應(yīng)用維生素K1。 威脅生命的嚴(yán)重出血或嚴(yán)重的華法林過量，可用凝血酶原濃 縮物替代治療，同時緩慢靜注維生素 K1 10m g,必要時重復(fù)使用。（7）抗凝治療出血的高危因素抗凝治療時出血的危險程度主要和抗凝強(qiáng)度有關(guān)。此外，還與潛 在的臨床疾?。òㄎ改c道出血史、腎功能不全、腦卒中、貧血）、 高齡和同時服用其他藥物（如阿司匹林、非甾體抗炎藥、損害血小板

27、 功能藥物、侵蝕胃粘膜的藥物或其他影響維生素 K依賴性凝血因子合 成的藥物）有關(guān)。老年人應(yīng)用華法林容易發(fā)生出血，因此應(yīng)從小劑量 開始。（四）房顫的轉(zhuǎn)復(fù)對于持續(xù)性房顫患者可選擇性的進(jìn)行復(fù)律。伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染、電解質(zhì)紊亂等，在病因未糾正前，一一 般不予復(fù)律。房顫持續(xù)超過 48小時的患者復(fù)律時血栓栓塞的危險增 加，在復(fù)律前需要預(yù)防性應(yīng)用抗凝治療。1. 復(fù)律方法的選擇藥物或電擊都可實(shí)現(xiàn)復(fù)律。應(yīng)根據(jù)病情和房顫持續(xù)時間來選擇。 對于房顫伴較快心室率、癥狀重、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，包括伴 有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應(yīng)盡早或緊急電復(fù)律。電復(fù)律必須 與R波同步，起始能量100J,

28、如復(fù)律失敗，可用更高的能量。病情 穩(wěn)定的房顫患者推薦先選擇藥物復(fù)律， 無效時再選擇電復(fù)律。電復(fù)律 的效果優(yōu)于藥物復(fù)律，但需要暫時的鎮(zhèn)靜或麻醉。沒有證據(jù)表明采用 兩種方法的患者發(fā)生血栓栓塞或腦卒中的風(fēng)險有差異。2. 藥物復(fù)律房顫發(fā)作后7天內(nèi)進(jìn)行藥物復(fù)律似乎最為有效。有很大比例的新 近發(fā)生的房顫患者在2448小時內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)。超過7天的房顫很少 自行轉(zhuǎn)復(fù)，藥物轉(zhuǎn)復(fù)的效果也較差。有些藥物的起效時間較長，開始 治療可能在幾天后才能轉(zhuǎn)復(fù)。普羅帕酮、胺碘酮、多菲利特和伊布利特可用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫。 在院外單次口服較大劑量的普羅帕酮（600mg也可用于轉(zhuǎn)復(fù)，但需 要有患者在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用該藥物安全有效的證據(jù)， 而且

29、患者沒有竇房結(jié) 和房室結(jié)功能異常、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長、Brugada綜合征和 器質(zhì)性心臟病。在院外發(fā)生的不需緊急復(fù)律的房顫患者可應(yīng)用胺碘 酮。洋地黃類藥物和索他洛爾在房顫轉(zhuǎn)復(fù)時可能有害，不建議應(yīng)用。 臨床常用藥物轉(zhuǎn)復(fù)的藥物見表4。3. 復(fù)律后維持竇性心律無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫，大多數(shù)房顫在復(fù)律成功后都會復(fù) 發(fā)。因而，通常需要應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。維持竇性心 律治療的目標(biāo)是消除癥狀和改善心功能等。在選擇抗心律失常藥物 前，應(yīng)尋找加重房顫的可逆性因素。常用的維持竇性心律的藥物包括普羅帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、 索他洛爾和多菲利特等藥物。在選擇抗心律失常藥物時，首先要評估 藥物的

30、有效性、安全性及耐受性?，F(xiàn)有維持竇性心律的抗心律失常藥 物，雖可改善患者的癥狀，但有效性差，副作用較多，且不降低總死 亡率。選擇藥物應(yīng)注意臟器的毒性反應(yīng)和致心律失常作用。 普羅帕酮、 索他洛爾、多菲利特等對臟器的毒性反應(yīng)相對較低。Ic類藥物用于有器質(zhì)性心臟病的患者時，致心律失常作用的發(fā)生率較高，其發(fā)生率 及類型與所用藥物和本身心臟病的類型有關(guān)。I類藥物應(yīng)當(dāng)避免在心 肌缺血、心力衰竭和顯著心室肥厚情況下使用。不推薦竇房結(jié)和房室 結(jié)功能異常的患者應(yīng)用抗心律失常藥物。盡管應(yīng)用抗心律失常藥物， 但仍出現(xiàn)的較為少見而且癥狀輕微的房顫發(fā)作視為藥物預(yù)防有效。應(yīng)用時普羅帕酮預(yù)防陣發(fā)性房顫或心房撲動時可增加房室結(jié) 1:1 下傳的可能性，發(fā)生心房撲動時導(dǎo)致室率非常快，此時可與 B阻滯 劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑等抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)的藥物聯(lián)合應(yīng)用。若經(jīng)過藥物治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者， 可選擇射頻消 融治療（見圖2）。對于同時具備起搏治療適應(yīng)證的房顫患者（如快慢綜合征），基于心房的起搏在減少房顫發(fā)作和卒中事件方面優(yōu)于基 于心室的起搏。四、房顫的一級預(yù)防目前有證據(jù)表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素 受體阻滯劑（ARB、他