糖尿病治療課件

1、1 糖尿病的治療糖尿病的治療 北京麥邦 2 2型糖尿病患者治療原則 2 2型糖尿病治療為一長期過程型糖尿病治療為一長期過程( (數十年數十年) ) 應盡可能防止、延緩胰島素抵抗、胰島素分泌缺陷惡化應盡可能防止、延緩胰島素抵抗、胰島素分泌缺陷惡化 盡可能防止、延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生盡可能防止、延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生 長期、良好控制血糖為治療的關鍵長期、良好控制血糖為治療的關鍵 生活方式生活方式( (飲食、運動飲食、運動) )改進為最基本治療改進為最基本治療 合理選用口服抗糖尿病藥及胰島素合理選用口服抗糖尿病藥及胰島素 單一藥物效果差時聯合用藥單一藥物效果差時聯合用藥 全面控制危險因子高血壓、高血脂、肥胖

2、等全面控制危險因子高血壓、高血脂、肥胖等 3 總之，2型糖尿病的治療是一個漫長的過程，需要十 、二十年甚至更久。要盡可能防止、延緩胰島素抵抗 及細胞分泌胰島素缺陷。盡可能防止延緩慢性并發(fā) 癥的發(fā)生。長期、良好控制血糖是關健。生活方式中 注急飲食不能攝入太多熱量，如脂肪，并且要適當運 動，這是最基本的治療。合理選擇口服抗糖尿病藥， 必要時需要用胰島素。單一藥物效果差時要及時聯合 用二種藥物，更好地控制血糖。同時，要全面控制危 險因子，例如高血脂、高血壓、高體重，這樣才能較 理想地治療糖尿病，降低其慢性并發(fā)癥的發(fā)生率和死 亡率。 4 糖尿病的治療 一、一般治療一、一般治療 二、飲食治療二、飲食治療

3、 三、體育鍛煉三、體育鍛煉 四、口服降糖藥物治療四、口服降糖藥物治療 五、胰島素治療五、胰島素治療 六、胰腺和胰島移植六、胰腺和胰島移植 七、糖尿病合并妊娠的治療七、糖尿病合并妊娠的治療 5 口服降糖藥分類 促進胰島素分泌： 磺脲類 瑞格列耐（諾和龍） 增加胰島素敏感性 二甲雙胍 噻唑烷二酮 葡萄糖苷酶抑制劑 6 糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療 磺酰脲類藥物磺酰脲類藥物 雙胍類藥物雙胍類藥物 a -a -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 胰島素增敏劑胰島素增敏劑 聯合用藥聯合用藥 7 血糖血糖 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 磺酰脲類磺酰脲類二甲雙胍二甲雙胍 肝糖產生肝糖產生 外

4、周組織的利用外周組織的利用 腸道對葡萄糖吸收腸道對葡萄糖吸收 胰島素分泌胰島素分泌 藥物作用的位點藥物作用的位點 Mooradian AD, Thurman Je. Drugs. 1999;57(1):19-29 8 磺酰脲類口服降糖藥磺酰脲類口服降糖藥 W 磺酰脲類口服降糖藥通過對胰臟磺酰脲類口服降糖藥通過對胰臟 細胞的刺激細胞的刺激 而促進胰島素的分泌而促進胰島素的分泌 W 常用的磺酰脲類降糖藥為：常用的磺酰脲類降糖藥為： 甲苯磺丁脲（甲苯磺丁脲（D860D860） 格列苯脲（優(yōu)降糖）格列苯脲（優(yōu)降糖） 格列齊特（達美康）格列齊特（達美康） 格列吡嗪（美吡噠）格列吡嗪（美吡噠） 格列喹酮（

5、糖適平）格列喹酮（糖適平） 格列美脲（亞莫利）格列美脲（亞莫利） 9 磺脲類單藥療效 空腹血糖下降50-70mg/dl HbA1C下降1.0-1.5% 10 磺酰脲類降糖藥存在的問題磺酰脲類降糖藥存在的問題 W 體重增加體重增加 W 劑量過大會使胰島素分泌過量劑量過大會使胰島素分泌過量低血糖低血糖 W 使用多了以后，可能會造成胰島使用多了以后，可能會造成胰島 細胞疲勞，細胞疲勞， 長病長病 程后即使受到刺激也幾乎不分泌胰島素程后即使受到刺激也幾乎不分泌胰島素 W 肝腎功能減退者應用受限肝腎功能減退者應用受限 11 新近臨床應用的藥物 胰島素增敏劑（羅格列酮等） 餐時血糖調節(jié)劑（瑞格列奈等） 1

6、2 餐時血糖調節(jié)劑（瑞格列奈等） 作用機制 短效的，2-4小時內促進胰島素分泌 療效 (似磺脲類) 空腹血糖下降50-70mg/dl HbA1C下降1.0-1.5% 13 二甲雙胍 增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用 抑制肝糖異生和糖原分解，降低肝糖輸出 降低體重，較少引起低血糖，肥胖或超重的2型糖尿病 的一線用藥 14 二甲雙胍單藥療效 空腹血糖下降 59-78mg/dl 餐后血糖下降 83mg/dl HbA1C下降 1.5-2% Adapted from Defronzo 15 二甲雙胍禁忌癥 肌酐大于1.4mg/dl (90%的病例會出現腎功能衰竭) 當天使用任何造影劑 嚴重的充血性心力衰

7、竭 嚴重的肝臟疾病和酗酒 16 阿卡波糖 抑制小腸抑制小腸a a- -糖苷酶糖苷酶 活性活性 延緩葡萄糖吸收延緩葡萄糖吸收 降低餐后高血糖降低餐后高血糖 不興奮不興奮In分泌分泌 葡萄糖苷酶抑制劑 17 阿卡波糖用藥指征阿卡波糖用藥指征 輕度空腹血糖上升的病人 (空腹血糖不高于160mg/dL) 餐后高血糖的病人 可以和二甲雙胍、胰島素或磺脲類合用 糖耐量異常的病人? 18 阿卡波糖單藥療效 空腹血糖下降20-35mg/dl HbA1C下降0.6-1.0% 19 噻唑烷二酮類的作用機制 噻唑烷噻唑烷 二酮類二酮類 Muscle b b-細胞細胞 20 2型糖尿病治療中 口服制劑的聯合應用 21

8、 2型糖尿病聯合療法的目的 改善糖代謝改善糖代謝 改善改善細胞功能，延緩其衰退細胞功能，延緩其衰退 減輕胰島素抵抗狀態(tài)減輕胰島素抵抗狀態(tài) 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率 22 2型糖尿病聯合藥物治療 聯合療法提出的基礎聯合療法提出的基礎 單一治療糖尿病藥物的繼發(fā)性單一治療糖尿病藥物的繼發(fā)性 失效率：失效率： 磺酰脲類磺酰脲類( (SU)SU) 每年約每年約10 %10 % 二甲雙胍類二甲雙胍類( (MET)MET) 每年約每年約10 %10 % 原發(fā)性失效：原發(fā)性失效： 嚴格控制飲食，藥量已達最大，嚴格控制飲食，藥量已達最大， 持續(xù)持續(xù)2 2周周, ,但血糖仍

9、未達良好控制但血糖仍未達良好控制 或未能降低或未能降低30%30%以上以上 繼發(fā)性失效：繼發(fā)性失效： 定義：在最初成功控制血糖后藥定義：在最初成功控制血糖后藥 物失去療效；物失去療效； 注意：失效并非無效注意：失效并非無效 23 2型糖尿病聯合療法的原則 掌握指征：單一藥物不能滿意控制血糖掌握指征：單一藥物不能滿意控制血糖 聯合應用作用方式不同的治療糖尿病藥物聯合應用作用方式不同的治療糖尿病藥物 發(fā)揚不同類型藥物的優(yōu)點發(fā)揚不同類型藥物的優(yōu)點 減輕不同類型藥物的不足之處減輕不同類型藥物的不足之處 提高藥物療效，加強藥物安全性提高藥物療效，加強藥物安全性 一般聯合應用一般聯合應用2 2種藥物，必要

10、時可用種藥物，必要時可用3 3種藥物種藥物 考慮費用效果因素考慮費用效果因素 24 二種藥物聯合應用的可能選擇 磺酰脲類磺酰脲類 瑞格列奈瑞格列奈 二甲雙胍二甲雙胍 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 a a- -糖苷酶糖苷酶 抑制劑抑制劑 胰島素胰島素 25 2型糖尿病使用胰島素的適應癥 急性代謝紊亂 急性應激:圍手術期,圍產期,嚴重感染,嚴重精神 應激 經OHA治療,代謝不能控制正常者(Taskinen:FBG 7.8mmolL或HbA1C8%時) 長期BG過高者: FBG250mg/dl以上 有嚴重眼、腎、神經、心血管和皮膚并發(fā)癥 消瘦2型病人伴有并發(fā)癥（可先用胰島素） 伴慢性消耗性疾病:結核病,

11、癌癥和肝硬化等 有嚴重的肝腎功能不全者 OHA繼發(fā)性失效 26 糖尿病階梯治療 基礎治療：基礎治療： 教育、教育、 控制飲食、控制飲食、 有氧鍛煉、有氧鍛煉、 減肥減肥 磺脲類藥物、諾和龍、磺脲類藥物、諾和龍、 二甲雙胍、阿卡波糖二甲雙胍、阿卡波糖 單獨治療單獨治療 磺脲類、諾和龍磺脲類、諾和龍 二甲雙胍、阿卡波糖二甲雙胍、阿卡波糖 聯合用藥聯合用藥 磺脲、諾和龍、雙胍、阿卡波糖與胰島素聯合磺脲、諾和龍、雙胍、阿卡波糖與胰島素聯合 胰島素治療胰島素治療 27 胰島素使用適應胰島素使用適應證證 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 口服藥口服藥無效者無效者 急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥急

12、性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥 應激情況應激情況( (感染感染, ,外傷外傷, ,手術等手術等) ) 嚴重疾病嚴重疾病( (如結核病如結核病) ) 肝腎功能衰竭肝腎功能衰竭 妊娠妊娠糖尿病糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病( (胰腺切除胰腺切除, ,腎上腺皮質激素增腎上腺皮質激素增多多癥癥 , ,慢性鈣化性胰腺炎等等慢性鈣化性胰腺炎等等 28 l短期短期CSII強化治療具有快速穩(wěn)定控制血糖的強化治療具有快速穩(wěn)定控制血糖的 作用作用 l2周的周的CSII治療顯著改善治療顯著改善B細胞功能細胞功能 l胰島素第一時相分泌的部分恢復可能是經過短胰島素第一時相分泌的部分恢復可能是經過短 期期CSII治療

13、的初診治療的初診2型糖尿病患者維持長期血型糖尿病患者維持長期血 糖控制的原因糖控制的原因 29 胰島素強化治療胰島素強化治療初始初始劑量的確定劑量的確定 按病情輕重按病情輕重: :全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050單位；單位； 多數病人可從每日多數病人可從每日18182424單位。單位。 國外主張國外主張 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg體重體重, ,不超過不超過1.01.0； 2 2型初始劑量按型初始劑量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg體重體重 30 普通短效胰島素治療的不足普通短效胰島素治療的不足 達峰時間慢達峰時間慢9090分鐘達

14、峰，較難與血糖達峰同分鐘達峰，較難與血糖達峰同 步步 由于起峰慢，為控制餐后由于起峰慢，為控制餐后2 2小時血糖、往往用小時血糖、往往用 劑量偏大。劑量偏大。 餐后餐后2 2小時血糖控制達標用的胰島素劑量極易小時血糖控制達標用的胰島素劑量極易 造成下餐前低血糖造成下餐前低血糖 長期加餐體重長期加餐體重 不加餐不加餐 進餐固定，生活局限性大進餐固定，生活局限性大 低低 血糖發(fā)生較多血糖發(fā)生較多 31 超短效胰島素的特點超短效胰島素的特點 優(yōu)點：優(yōu)點：A) A) 起效快，達峰快，更符合生理需求起效快，達峰快，更符合生理需求 B)B)克服了普通胰島素的缺點克服了普通胰島素的缺點: :低血糖，加餐，進食固低血糖，加餐，進食固 定等定等 C)C)可能使用更合理的劑量可能使用更合理的劑量 注意事項：注意事項： 1 1型型DM: DM: 基礎及餐后胰島素缺乏嚴重基礎及餐后胰島素缺乏嚴重 2 2型型DMDM：胰島功能衰退明顯時：胰島功能衰退明顯時, ,基礎狀態(tài)基礎狀態(tài)INSINS 超短效胰島素的優(yōu)點超短效胰島素的優(yōu)點 與血糖的同步性最好與血糖的同步性最好 低血糖發(fā)生極少低血糖發(fā)生極少 最理想的泵用胰島素最理想的泵用胰島素 32 糖尿病治療糖尿