結(jié)核病患者健康管理培訓(xùn)會(huì)議幻燈片

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目肺結(jié)核患者健康管理肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核確診的肺結(jié)核患者（包括耐多藥患者（包括耐多藥患者）。患者）。服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容 （一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診 （二）第一次入戶隨訪（二）第一次入戶隨訪 （三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理 （四）結(jié)案評(píng)估（四）結(jié)案評(píng)估（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者可疑癥狀者或疑似肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者及時(shí)轉(zhuǎn)診及時(shí)轉(zhuǎn)診或推介或推介 有有DR或或CR的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開(kāi)展免費(fèi)篩查（村級(jí)推的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開(kāi)展免

2、費(fèi)篩查（村級(jí)推薦），發(fā)現(xiàn)疑似患者及時(shí)轉(zhuǎn)診薦），發(fā)現(xiàn)疑似患者及時(shí)轉(zhuǎn)診 無(wú)此條件的的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者無(wú)此條件的的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“轉(zhuǎn)診單，推薦其到結(jié)核病定轉(zhuǎn)診單，推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查 1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，是否到位周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，是否到位轉(zhuǎn)診流程圖轉(zhuǎn)診流程圖 肺結(jié)核可疑者推薦核查：肺結(jié)核可疑者推薦核查： 鄉(xiāng)級(jí)篩查登記本和村級(jí)防癆日志篩查數(shù)據(jù)必須保鄉(xiāng)級(jí)篩查登記本和村級(jí)防癆日志篩查數(shù)據(jù)必須保持一致，全年任務(wù)為總?cè)丝诘某忠恢拢耆蝿?wù)為總?cè)丝诘?- 3（取（取3 ） ； 疑

3、似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診情況核查：疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診情況核查： 肺結(jié)核轉(zhuǎn)診報(bào)告登記本、轉(zhuǎn)診單、傳染病報(bào)告卡肺結(jié)核轉(zhuǎn)診報(bào)告登記本、轉(zhuǎn)診單、傳染病報(bào)告卡、大疫情疑似結(jié)核病人數(shù)據(jù)必須保持一致（轉(zhuǎn)診、大疫情疑似結(jié)核病人數(shù)據(jù)必須保持一致（轉(zhuǎn)診率、報(bào)告率率、報(bào)告率100%）；）； 疑似肺結(jié)核追蹤情況核查疑似肺結(jié)核追蹤情況核查： 鄉(xiāng)、村兩級(jí)對(duì)未到位疑似結(jié)核病人開(kāi)展追蹤工作鄉(xiāng)、村兩級(jí)對(duì)未到位疑似結(jié)核病人開(kāi)展追蹤工作，追蹤率達(dá)，追蹤率達(dá)95%，追蹤到位率達(dá)，追蹤到位率達(dá)85%，鄉(xiāng)級(jí)對(duì)追，鄉(xiāng)級(jí)對(duì)追蹤到位病人開(kāi)追蹤回執(zhí)，村級(jí)登記防癆日志。蹤到位病人開(kāi)追蹤回執(zhí)，村級(jí)登記防癆日志。（二）第一次入戶隨訪（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

4、生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，內(nèi)容如下：小時(shí)內(nèi)訪視患者，內(nèi)容如下：（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄肺結(jié)核患者治療記錄卡卡”或或“耐多

5、藥肺結(jié)核患者服藥卡耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。（2）對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，）對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。防止傳染。（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。，要及時(shí)就診。若若72小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)次訪視均未見(jiàn)

6、到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告告（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理 1. 督導(dǎo)服藥督導(dǎo)服藥 （1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。 （2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。家屬的面視下進(jìn)行。2.隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估 對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化

7、期或注射期內(nèi)每，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪1次。次。 （1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （2）對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服）對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問(wèn)上次隨訪至此次藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問(wèn)上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方隨訪期間的癥狀。詢問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方式。式。3.分類干預(yù)分類干預(yù)

8、 （1）對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督）對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。 （2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。 （3）對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要）對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者

9、，要立即轉(zhuǎn)診，立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。周內(nèi)隨訪。 （4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。肺結(jié)肺結(jié)核患核患者隨者隨訪服訪服務(wù)記務(wù)記錄表錄表（四）結(jié)案評(píng)估（四）結(jié)案評(píng)估 當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間案評(píng)估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記肺結(jié)核患者治療記錄卡錄卡”或或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡” 同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

10、構(gòu)進(jìn)同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。是否前去就診及確診結(jié)果。結(jié)案評(píng)估結(jié)案評(píng)估考核指標(biāo)考核指標(biāo) （一）肺結(jié)核患者管理率（一）肺結(jié)核患者管理率 （二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率指標(biāo)說(shuō)明指標(biāo)說(shuō)明 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照國(guó)家有關(guān)法律、法基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范要求，建立健全規(guī)和規(guī)范要求，建立健全結(jié)核結(jié)核病病轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診管理管理制度制度 縣級(jí)定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)對(duì)疑似患者進(jìn)行診斷和縣級(jí)定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)對(duì)疑似患者進(jìn)行診斷和治療治療 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)轄

11、區(qū)的肺結(jié)核患者進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)的肺結(jié)核患者進(jìn)行管理行管理的情況。的情況。肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率數(shù)據(jù)來(lái)源數(shù)據(jù)來(lái)源 肺結(jié)核病人肺結(jié)核病人管理登記本管理登記本 社區(qū)醫(yī)生結(jié)核病工作日志社區(qū)醫(yī)生結(jié)核病工作日志 患者治療患者治療記錄記錄卡卡 傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率考核方法考核方法 通過(guò)通過(guò)“傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)”獲得轄獲得轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者 通過(guò)肺結(jié)核病人通過(guò)肺結(jié)核病人管理登記本管理登記本/社區(qū)醫(yī)生工作社區(qū)醫(yī)生工作日志日志/患者治療患者治療記錄記錄卡卡得到在管理的患者得到在管理的患者 肺

12、結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者數(shù)已管理的肺結(jié)核患者數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院確診并通知基轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者數(shù)層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者數(shù)100%肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率 指標(biāo)說(shuō)明指標(biāo)說(shuō)明 在患者診療過(guò)程中，患者按照要求規(guī)則服在患者診療過(guò)程中，患者按照要求規(guī)則服藥藥 在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的次數(shù)的90%肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率數(shù)據(jù)來(lái)源數(shù)據(jù)來(lái)源 患者治療患者治療記錄記錄卡卡 傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺

13、結(jié)核患者規(guī)則服藥率考核方法考核方法 根據(jù)根據(jù)傳染病報(bào)告信息管理傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)系統(tǒng)登記的患者登記的患者信息，獲得已完成治療的患者信息，獲得已完成治療的患者 查閱這部分患者的治療記錄卡，獲得規(guī)則查閱這部分患者的治療記錄卡，獲得規(guī)則服藥服藥情況情況 肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)的肺結(jié)核患者人數(shù)100%需要注意的事項(xiàng)需要注意的事項(xiàng) 目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村承擔(dān)的結(jié)核病防治工作內(nèi)容目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村承擔(dān)的結(jié)核病防治工作內(nèi)容要超國(guó)家規(guī)范的內(nèi)容（村醫(yī)推薦、報(bào)告、要超國(guó)家規(guī)范的內(nèi)容（村

14、醫(yī)推薦、報(bào)告、追蹤等）追蹤等） 指南與規(guī)范不一致的地方：新規(guī)范要求每指南與規(guī)范不一致的地方：新規(guī)范要求每月隨訪（醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)），月隨訪（醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)），10天隨訪和月天隨訪和月隨訪（家庭督導(dǎo)）隨訪（家庭督導(dǎo)） 與健康檔案結(jié)合與健康檔案結(jié)合管理流程管理流程鄉(xiāng)級(jí)：鄉(xiāng)級(jí)： 人醫(yī)每日反饋新增結(jié)核病人管理名單于興化結(jié)防群，鄉(xiāng)級(jí)人醫(yī)每日反饋新增結(jié)核病人管理名單于興化結(jié)防群，鄉(xiāng)級(jí)對(duì)所屬管理結(jié)核病人登記鄉(xiāng)級(jí)結(jié)核病人管理登記本；對(duì)所屬管理結(jié)核病人登記鄉(xiāng)級(jí)結(jié)核病人管理登記本； 電話隨訪病人，預(yù)約入戶調(diào)查時(shí)間電話隨訪病人，預(yù)約入戶調(diào)查時(shí)間(72小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi))，反饋病人，反饋病人信息給村醫(yī)，與村醫(yī)一起開(kāi)展入戶調(diào)查（如

15、住院，已出院信息給村醫(yī)，與村醫(yī)一起開(kāi)展入戶調(diào)查（如住院，已出院時(shí)間時(shí)間72小時(shí)內(nèi)開(kāi)展入戶調(diào)查）；小時(shí)內(nèi)開(kāi)展入戶調(diào)查）； 入戶調(diào)查時(shí)，病人健康手冊(cè)中服藥治療管理卡留村醫(yī)保存入戶調(diào)查時(shí)，病人健康手冊(cè)中服藥治療管理卡留村醫(yī)保存，每月記錄服藥情況；，每月記錄服藥情況； 全療程鄉(xiāng)鎮(zhèn)須隨訪四次病人，隨訪信息鄉(xiāng)級(jí)登記結(jié)核病人全療程鄉(xiāng)鎮(zhèn)須隨訪四次病人，隨訪信息鄉(xiāng)級(jí)登記結(jié)核病人管理登記本；管理登記本；管理流程管理流程 村級(jí)：村級(jí)： 新增結(jié)核病人信息登記村醫(yī)防癆日志；核實(shí)是否建立檔案新增結(jié)核病人信息登記村醫(yī)防癆日志；核實(shí)是否建立檔案，如未建立，則建立居民健康檔案，納入結(jié)核病專項(xiàng)管理，如未建立，則建立居民健康檔案，

16、納入結(jié)核病專項(xiàng)管理模塊；模塊； 入戶調(diào)查表、隨訪表由村醫(yī)填寫，健康手冊(cè)中服藥治療管入戶調(diào)查表、隨訪表由村醫(yī)填寫，健康手冊(cè)中服藥治療管理卡于由村醫(yī)入戶調(diào)查時(shí)撕下保存；理卡于由村醫(yī)入戶調(diào)查時(shí)撕下保存； 每月對(duì)病人開(kāi)展隨訪工作，將病人服藥情況登記服藥治療每月對(duì)病人開(kāi)展隨訪工作，將病人服藥情況登記服藥治療管理卡、隨訪表及村醫(yī)防癆日志；入戶調(diào)查表及隨訪表信管理卡、隨訪表及村醫(yī)防癆日志；入戶調(diào)查表及隨訪表信息及時(shí)錄入電子檔案；息及時(shí)錄入電子檔案； 療程結(jié)束，入戶調(diào)查表、隨訪表、服藥治療管理卡一起上療程結(jié)束，入戶調(diào)查表、隨訪表、服藥治療管理卡一起上繳鄉(xiāng)鎮(zhèn)保存（初治繳鄉(xiāng)鎮(zhèn)保存（初治6個(gè)月、復(fù)治個(gè)月、復(fù)治8個(gè)月）。個(gè)月）。 江蘇省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)江蘇省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)展季報(bào)表（四）（原表）展季報(bào)表（四）（原表）管理肺結(jié)核患者數(shù)應(yīng)小于等于應(yīng)管理人數(shù)，且大于等于上季度數(shù)據(jù)；已完成治療患者數(shù)應(yīng)大于等于規(guī)則服藥患者數(shù)，兩者均應(yīng)大于等于上季度數(shù)據(jù)； 江蘇省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)展季報(bào)表（修改表）江蘇省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)展季報(bào)表（修改表）十二、結(jié)核病患者健康管理1、本季度經(jīng)轄區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院確診并通知管理的肺結(jié)核患者人數(shù)（人）2、本季度已接受管理的肺結(jié)核患者人數(shù)（人）3、上一年度同期登記患者中，已完成治