急性心肌梗死治療發(fā)展

1、急性心肌梗死治療發(fā)展【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1 672-3783（ 20 1 3） 1 1 -062 1 -0 1急性心肌梗死（ AMI ）的發(fā)病機(jī)理是冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 的基礎(chǔ)上血栓形成，盡早使完全阻塞的冠狀動(dòng)脈再通才能挽 救頻死心肌，充分、及時(shí) 、有效地恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血 流是改善預(yù)后的關(guān)鍵，溶栓療法能使急性心肌梗死的預(yù)后完 全改觀(guān)，是恢復(fù)梗死相關(guān)血管的最佳方法，成為急性心肌梗 死治療中最重要的方法之一，早期溶栓治療能有效地縮小梗 塞范圍，改善左室功能，顯著降低急性心肌梗死病人的近期 和遠(yuǎn)期死亡率， 可使左室射血分?jǐn)?shù)增加 10-15% ，心肌梗死面 積縮小 2

2、0-35%，住院病死率降低 20-50%1 ，溶栓療法經(jīng)歷 了靜脈溶栓術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（包括PTCA 、斑塊消蝕技術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)） 、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) （CABG ）等發(fā)展歷程，現(xiàn)予綜述如下：目前使用的溶栓劑可分為兩類(lèi)，一類(lèi)為“纖維蛋白選擇 性：溶栓劑，包括 rt-PA （重組組織型纖溶酶原激活劑） ，和 單鏈前尿激酶。另一類(lèi)為“非纖維蛋白選擇性”溶栓劑，包 括鏈激酶、尿激酶和 APSAC 。是否具有纖維蛋白選擇性只 是相對(duì)而言，具有纖維蛋白選擇性的溶栓劑對(duì)纖維蛋白原的 作用較小，不具有纖維蛋白選擇性的溶栓劑作用于纖維蛋白 原。以上 5種溶栓劑中， 鏈激酶和尿激酶應(yīng)用歷史最

3、長(zhǎng)， rt-PA 較新， APSAC 和單鏈前尿激酶更新，屬新一代的溶栓劑。 鏈激酶和 APSAC 具有抗原性，可引起過(guò)敏反應(yīng)，機(jī)體也可 對(duì)之產(chǎn)生耐藥性 2 哪一種溶栓劑最好？應(yīng)如何選擇？ rt-PA 具有相對(duì)的纖維蛋白特異性其優(yōu)點(diǎn)是：血栓溶解較快， 90min 的血管通暢率最高，因而有可能使缺血的心肌更早獲 得再灌注， TIMI 的幾項(xiàng)研究， rt-PA 治療開(kāi)始 90min 梗塞冠 狀動(dòng)脈通暢率為 62-70%，而鏈激酶為31-55% ;對(duì)形成時(shí) 間較長(zhǎng)的血栓效力可能更強(qiáng)， 對(duì)就醫(yī)較遲的病人應(yīng)用 rtPA 可 能有優(yōu)越性；理論上 rt-PA消耗血循環(huán)中凝血因子較少， 因而出血并發(fā)癥可能較少

4、，不少研究已作出 rt-PA 優(yōu)于鏈激 酶的結(jié)論。然而，近來(lái)有一些作者重新審查以前的研究后， 對(duì)這一結(jié)論提出了質(zhì)疑。認(rèn)為 rt-PA 的纖維蛋白選擇性雖然 使血栓溶解的速度加快，但另一方面，它帶來(lái)的再通是不穩(wěn) 定的，較鏈激酶等非纖維蛋白選擇性溶栓劑易于發(fā)生再閉 塞，已證明治療后 1hrt-PA 的再閉塞率近 2 倍高于鏈激酶， 鏈激酶溶栓雖較慢，但較穩(wěn)定、徹底，再閉塞率較低，兩藥 3-24h 梗塞冠狀動(dòng)脈通暢率可能相同。 此外， 原以為 rt-PA 會(huì) 降低出血性并發(fā)癥的發(fā)生率，但結(jié)果卻并非如此。鏈激酶大 的出血發(fā)生率較高， rt-PA 則總的出血發(fā)生率較高， 而最危險(xiǎn) 的顱內(nèi)出血發(fā)生率， r

5、t-PA 明顯高于鏈激酶。且 rt-PA 的價(jià)格7 倍高于鏈激酶 3 。靜脈溶栓的突出優(yōu)點(diǎn)是給藥方便，在條 件符合的病例，一經(jīng)診斷便可立即治療，因而贏(yíng)得了至關(guān)重 要的時(shí)間，缺點(diǎn)是冠脈動(dòng)脈再通率較低，再通時(shí)間較遲，而 且因全身用藥劑量大，出血并發(fā)癥較多，大量的臨床研究證 實(shí)，與靜脈溶栓相比，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI ）禁忌癥少、 梗死相關(guān)血管再通率高， 是目前治療 AMI 最有效的方 法4。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ PCI ）作為冠心病治療的重要 手段之一在不斷發(fā)展，開(kāi)始時(shí)僅限于球囊成形術(shù)，稱(chēng)為經(jīng)皮 冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（ PTCA ），而現(xiàn)在 PCI 還包括了其他解 除冠狀動(dòng)脈狹窄的新技術(shù)，

6、例如斑塊消蝕技術(shù) （斑塊旋切術(shù)、 旋磨術(shù)、激光血管成形術(shù)）及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)等5 。急性 ST 段抬高 MI（STEMI ）：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明， PCI 能有 效降低 STEMI 總體死亡率，但總體死亡率降低的獲益仍取 決于以下因素的影響：患者發(fā)病時(shí)間，梗死部位及心功能狀 況所構(gòu)成的總體危險(xiǎn)度，患者年齡及合并疾病情況，患者用 藥情況，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及導(dǎo)管室人員熟練配合程度以及進(jìn)門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間。所以，合理、有效的使用 PCI 手段是 STEMI 再 灌注治療的關(guān)鍵。 P-CI 包括以下幾種方法。 6（1）直接 PCI ：對(duì)所有發(fā)病 12H 內(nèi)的 STEMI 患者采用 介入方法直接開(kāi)通梗死相關(guān)血管

7、（IRA ）稱(chēng)為直接PCI，對(duì) 于 STEMI 患者直接 PCI 是最有效降低死亡率的治療。但是盡可能縮短門(mén) -球囊擴(kuò)張時(shí)間是關(guān)鍵。 不能因延緩或等待 PCI而失去盡早再灌注治療時(shí)間，尤其是發(fā)病3 小時(shí)以?xún)?nèi)患者，如需延遲 PCI 而患者無(wú)溶栓禁忌癥則應(yīng)立即行靜脈溶栓治 療。直接 PCI 是降低 STEMI 死亡率最有效的方法，在有條 件的醫(yī)院大力提倡。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI :轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是直接PCI的一種，主要適用 于患者所處的醫(yī)院無(wú)行直接 PCI 的條件，而患者有溶栓治療 的禁忌癥，或雖無(wú)溶栓禁忌癥膽發(fā)病已 3h，尤其為較大范 圍 MI 和（或）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。（3）補(bǔ)救PCI：補(bǔ)救PCI

8、是指溶栓失敗后梗死相關(guān)血管 仍處于閉塞狀態(tài)，而針對(duì)梗死相關(guān)血管所行的 PCI。（4）易化PCI:易化PCI是指發(fā)病12h內(nèi)擬行PCI的患 者于 PCI 前使用血栓溶解藥物，以期縮短開(kāi)通梗死相關(guān)血管 時(shí)間，使藥物治療和 PCI 更有機(jī)結(jié)合。易化 PCI 一般使用溶 栓劑或血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑或它們的不同組合。自從1977年Gr tentzig第一次成功地將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（ PTCA ）應(yīng)用于人體以來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI ）已成為冠心病治療的主要手段。但PCI所帶來(lái)的血管再狹窄問(wèn)題卻一直困擾著臨床醫(yī)生。目前 PCI 已從單純PTCA時(shí)代進(jìn)入到支架時(shí)代，藥物洗

9、脫支架（DES）成功地減少了支架內(nèi)再狹窄，目前國(guó)內(nèi)最常使用的DES 包括早期的雷帕霉素洗脫支架和紫杉醇洗脫支架以及具有良好生物相容性涂層的新一代 DES 、生物降解涂層雷帕霉素洗脫支架、 everolimus 洗脫支架。 7CABG 適用于左主干病變（狹窄 50% ）、多支血管病變 伴左心室功能異常（ LVEF PCI 與 CABG 的比較： PCI 具有操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小和術(shù)后康復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，在緊急情 況下還能迅速實(shí)現(xiàn)血管重建。然而， PCI 也存在支架內(nèi)再狹 窄和支架血栓等缺陷，在部分慢性閉塞性或彌漫性病變中， PCI 的應(yīng)用也受到一定限制。 CABG 往往能實(shí)現(xiàn)完全血管重 建，而且與阻塞

10、性動(dòng)脈粥樣硬化病變的形態(tài)無(wú)關(guān)。 9 總之，冠心病治療方案的選擇應(yīng)結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影的結(jié) 果、左心室功能、患者的癥狀和心肌缺血的范圍、病變風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)分等綜合判斷。參考文獻(xiàn)1 ZK （#陳國(guó)偉等 .現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué) .湖南科學(xué)技術(shù) 出版社 .1998.8 .9602 陳國(guó)偉等 .現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué) .湖南科學(xué)技術(shù)出版 社 .1998.8 .961-9623 陳國(guó)偉等 .現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué) .湖南科學(xué)技術(shù)出版 社 .1998.8 .9664Van de Werf ，ArdissinoD ，BetriuA ，etal，Managementof acute myocardial infarction in patie

11、nts with SF segment elevation.The Task Force on the Management o fAcuteMyocardial Infarction of Cardiology. Eur Hear J ， 2003， 24：28-665中華心血管病雜志， 2009年 1月第 37卷第 1期 Chin J Cardial， January 2009，Vol 37 No 1 第 4 頁(yè)6中華心血管病雜志， 2009年 1月第 37卷第 1期 ChinJ Cardial， January 2009，Vol 37 No 1 第 5 頁(yè) 7中華心血管病雜志， 2009年 5月第 37卷第 5期 ChinJ Cardial， Ma