機(jī)械通氣治療多發(fā)傷中胸外傷伴呼吸功能不全的臨床研究

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減機(jī)械通氣治療多發(fā)傷中胸外傷伴呼吸功能不全的臨床研究（作者：?jiǎn)挝唬亨]編：）作者：崔世濤孫志揚(yáng) 劉建軍劉養(yǎng)洲 陳國庭李俠劉中 民【摘要】目的 探討機(jī)械通氣在多發(fā)傷中胸外傷伴呼吸功能不全救 治的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)26例多發(fā)傷中嚴(yán)重胸外傷伴呼吸功能不全的患者行機(jī)械通氣治療，使用呼吸模式為SIMV和PSV。結(jié)果機(jī)械通氣后，pH值、PaO 2、PaCO 2明顯改善，與通氣前相比，差 異有極顯著性（P0.01 ）。25例成功撤機(jī)，1例死亡。結(jié)論機(jī)械通 氣治療多發(fā)傷中胸外傷伴呼吸功能不全效果可靠。但應(yīng)用有一定的指征，減少并發(fā)癥如肺部感染、盡早撤機(jī)是提高治愈率的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞多

2、發(fā)傷胸外傷機(jī)械通氣呼吸功能不全Study on the mechanical ventilation in management of multiple trauma patie nts with thoracic injury accompa nied respiratory dysfu ncti on【Abstract Objective To evaluate the experienee of clinical management on mechanical ventilation in man-agement of multiple trauma patie nts with th

3、oracic injury accompa nied respiratorydysfu nctio n.Methods26cases were treated withmechanical ventilation by using of SIMV and PSV.Results pH , PaO 2 , PaCO 2 were significantly better af-ter ventilation than pre-ventilation ( P0.001 ) .25cases were successfully removed ventilators.OnIy1casedied.Co

4、nclusion The encouraging result ofthe mechanical ventilation in management of multiple trauma patients with tho-racic injury accompanied respiratory dysfunction deserves recommend , but the indications for mechanical ventilation have to be grasped.The key of improving the curative rate is decreas in

5、g complicati onsuch as pul monary in fecti on andshortening duration of mechanical ventilation.Key words multiple trauma thoracic injury mechanical ven tilatio n respiratory dysfu ncti on隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，由交通、建筑及其它原因引起的嚴(yán) 重多發(fā)傷日益增多。多發(fā)傷合并嚴(yán)重胸外傷較常見，并多可伴有呼吸 功能障礙。筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)多發(fā)傷中使用機(jī)械通氣治療胸外 傷伴呼吸功能不全，能夠提高搶救成功率及減少并發(fā)癥，

6、具有十分重要的臨床意義。1資料與方法1.1 一般資料 收集我院2000年7月收治的多發(fā)傷中嚴(yán)重 胸外傷伴呼吸功能不全（呼吸功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:PaO 2 60mmHg，或伴有PaCO 2 50mmHg）26例，其中男16例，女10 例。年齡1478歲，平均（39.2 8.6 ）歲。致傷原因：車禍傷12 例、高空墜落傷9例、擠壓傷5例。根據(jù)Baker的損傷嚴(yán)重度院內(nèi) 評(píng)分（ISS），所有病例ISS16分。1.2胸部傷情所有病例都存在多根多處肋骨骨折（包括連枷 胸、合并胸骨骨折、鎖骨骨折和肩胛骨骨折）及血和（或）氣胸（包 括延遲性血?dú)庑兀?，肺挫?3例，膈肌破裂4例，右心室破裂1例, 急性呼吸窘

7、迫綜合征（ARDS ） 1例。每例患者可有一處或多處損傷， 其中開放性胸外傷3例，閉合性胸外傷23例。1.3合并其它多發(fā)傷情況 腦外傷13例，腹部外傷9例， 骨盆骨折5例（包括膀胱破裂1例），四肢骨折7例，脊柱骨折1例。1.4外科手術(shù)所有病例皆行胸腔閉式引流術(shù)。其它急診手 術(shù)包括剖胸探查術(shù)7例，剖腹手術(shù)4例，開顱手術(shù)5例。病情穩(wěn)定 后行四肢、脊柱手術(shù)。1.5人工氣道及呼吸機(jī)使用所有病例皆給予氣管插管，22 例應(yīng)用機(jī)械通氣，超過3天后行氣管切開接呼吸機(jī)。本組患者使用德 國Drager Evitar2、4型呼吸機(jī)。開始時(shí)使用呼吸模式為 SIMV+PEEP， 病情穩(wěn)定后逐漸過渡到PSV+PEEP。本

8、組病例除1例因嚴(yán)重顱腦外 傷而死亡外，其余25例均成功撤機(jī)。2結(jié)果機(jī)械通氣后較通氣前動(dòng)脈血 pH值及PaO 2均有提高， PaCO 2明顯下降，差異有顯著性（P0.05 ）。而撤機(jī)后的pH值、PaO 2、PaCO 2的改變不明顯（P0.05 ）。本組病例中，除1例因嚴(yán)重 顱腦外傷而死亡外，其余25例經(jīng)通氣治療132天，平均（5.5 4.8） 天，均成功脫機(jī)，并存活出院。見表1。表1 25例患者機(jī)械通氣前后動(dòng)脈血?dú)庾兓裕┳?與上機(jī)前比較，* P0.01；與撤機(jī)前比較，* P0.053討論3.1胸部損傷急性呼吸功能障礙的病理生理1 胸部損傷時(shí)，引起急性呼吸功能障礙的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。3.1.1外

9、呼吸障礙 主要包括：（1 ）多發(fā)性肋骨骨折可致胸 壁浮動(dòng)形成連枷胸，使胸廓穩(wěn)定性破壞2 ; （2）血胸和氣胸，使肺受壓和縱隔移位；（3）膈肌損傷使主要呼吸泵功能喪失；（4）血 塊、異物、排痰功能障礙堵塞呼吸道。3.1.2肺實(shí)質(zhì)損傷廣泛的肺泡和毛細(xì)血管破裂、肺出血和 肺水腫，肺順應(yīng)性下降，使氣體彌散功能下降、通氣 /血流比例失調(diào)， 即“原發(fā)性急性肺損傷”3.1.3繼發(fā)性病理因素胸部外傷后繼發(fā)的急性肺損傷（ALI）是由于胸外傷即刻發(fā)生“第一次打擊”后，機(jī)體免疫細(xì)胞被激 活，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），炎癥細(xì)胞被激活、大量炎性 介質(zhì)釋放、再激活補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血和纖溶系統(tǒng)，并產(chǎn)生瀑布反應(yīng)，從 而

10、產(chǎn)生“第二次打擊；引發(fā)ALI，肺泡-毛細(xì)血管內(nèi)膜損傷、通透性增 加，肺泡腔內(nèi)透明膜形成，其嚴(yán)重階段為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS ）。使氣體彌散功能下降、通氣/血流比例失調(diào)，即“繼發(fā)性急 性肺損傷”。3.2用機(jī)械通氣治療胸外傷的理論依據(jù)及使用機(jī)械通氣的指征 應(yīng)用機(jī)械通氣治療胸外傷的作用有：（1）多發(fā)性肋骨骨折可致胸壁浮 動(dòng)形成“連枷胸：胸廓穩(wěn)定性被破壞伴有嚴(yán)重反常呼吸，其最有效的 治療是正壓機(jī)械通氣，因?yàn)闄C(jī)械通氣的正壓使氣道內(nèi)壓明顯增高，克服了連枷胸時(shí)外界大氣壓對(duì)胸部的壓迫，使患側(cè)肺組織和胸廓在吸氣 時(shí)充分膨脹，從而糾正反常呼吸，即氣道“內(nèi)固定法”3 ; （2）PEEP具有保證小氣道通暢、提高

11、氣體彌散功能、糾正通氣/血流比 例失調(diào)等功能，是治療ARDS低氧血癥的重要手段;（3）通過建立人 工氣道，使呼吸道通暢成為可能。機(jī)械通氣的應(yīng)用指征：目前對(duì)胸外傷機(jī)械通氣的指征尚不 統(tǒng)一，我們把握的指征是:（1）低氧血癥:SaO 2 80% （吸入空氣時(shí)），PaO 2 8.0kPa;（2）呼吸窘迫或呼吸困難：呼吸頻率35次/min或10次/min; （3）呼吸道梗阻。3.3人工氣道選擇和呼吸模式的合理應(yīng)用對(duì)所有病例首先行氣管插管，氣管插管一般可留置 37天，需長(zhǎng)期機(jī)械通氣者， 應(yīng)做氣管切開。因?yàn)闅夤芮虚_手術(shù)簡(jiǎn)便易行，便于做呼吸道護(hù)理，所 以筆者一般不主張長(zhǎng)期行鼻插管。自主性輔助通氣符合一定的呼吸

12、生理，如由于重力作用， 氣體向肺上部，而血流向肺底部分布，底部肺泡易陷閉，自主呼吸的 膈肌收縮，有利于肺底部通氣增多，減少肺泡陷閉，改善氣體分布和 通氣/血流比例失調(diào)，降低生理無效死腔。而控制性通氣使自主呼吸 的代償作用消失；在相同的 V T下，有自主呼吸的壓力支持通氣（PSV）比控制通氣（IP-PV）的吸氣壓低，有利于肺組織均勻擴(kuò)張， 降低肺切變力。自主通氣良好的人機(jī)協(xié)調(diào)，避免人機(jī)對(duì)抗致峰壓增高， 從而減少機(jī)械通氣肺損傷和減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響；控制通氣易發(fā) 生人機(jī)對(duì)抗和通氣過度或通氣不足；長(zhǎng)期的控制通氣會(huì)誘發(fā)呼吸肌萎 縮。自主性輔助通氣不僅減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞，又能避 免呼吸肌的

13、廢用性萎縮4。自主呼吸微弱或喪失者均可選用IPPV 或SIMV，隨著呼吸功能的好轉(zhuǎn)，呼吸模式轉(zhuǎn)為 SIMV+PSV。如果患 者在剛建立通氣時(shí)就僅需要部分通氣支持，一開始就應(yīng)用SIMV+PSV 模式。3.4機(jī)械通氣管理中的幾個(gè)主要問題機(jī)械通氣具有不可替代的治療方法，但使用不當(dāng)易引起呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。 有實(shí)驗(yàn)和臨床證 據(jù)表明，呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的本質(zhì)是生物性肺損傷：肺臟是炎癥細(xì)胞激活和聚積的重要場(chǎng)所，肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞亦可引起釋放炎癥介質(zhì)。 機(jī)械通 氣引起的氣壓傷、容積傷和萎陷傷不僅可引起肺組織局部炎癥反應(yīng)， 而且可導(dǎo)致炎癥介質(zhì)經(jīng)體循環(huán)向全身轉(zhuǎn)移， 介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)5。 所以，如何應(yīng)用好呼吸機(jī)是治療成敗的主

14、要環(huán)節(jié)之一。3.4.1呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置 傳統(tǒng)通氣策略的潮氣量（V T ） 為10 15ml/kg，但實(shí)驗(yàn)表明6ml/kg的V T不為小V T。為了預(yù)防 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，我們?cè)谂R床上采用盡可能小的V T以使SaO 2維持在90%，PEEP3cmH 2 O就能擴(kuò)張萎陷氣道，提高氣體彌散的 功能，糾正通氣/血流比例失調(diào)；FiO 2 %，PSV510cmH 2 O 一般能 夠糾正缺氧。3.4.2人機(jī)對(duì)抗人和機(jī)械相互適應(yīng)也有一個(gè)過程，如發(fā)生 人機(jī)對(duì)抗，不僅可引起缺氧，而且易引起氣壓傷。一旦人機(jī)不協(xié)調(diào)， 首先從人機(jī)兩個(gè)方面明確原因并去除之，若不能很快明確和去除病 因，則應(yīng)用藥物協(xié)調(diào)人機(jī)呼吸。我們常用的方

15、法 ：首先應(yīng)用靜脈推注 地西泮，對(duì)短期內(nèi)需要反復(fù)用藥者，可改用半量冬眠肌注，再全量冬 眠維持，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)表明這樣處理后往往能夠取得滿意的效果。343人工氣道護(hù)理與并發(fā)癥預(yù)防一旦人機(jī)對(duì)接，就要保 證呼吸道通暢，保證避免醫(yī)源性感染。要勤吸痰，注意無菌操作，濕 化氣道，定時(shí)翻身、叩背，氣管插管的氣囊要定時(shí)放氣，定時(shí)攝X線片觀察氣管插管的位置和肺部情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。肺部感染是最常見的并發(fā)癥，只要各個(gè)監(jiān)護(hù)和護(hù)理環(huán)節(jié)到位，肺部感染是可以預(yù)防和控制的。對(duì)并發(fā)氣胸者，方法只有一種， 就是放置胸腔閉式引流。肺不張的病因多為痰堵，一旦發(fā)生要加強(qiáng)吸 痰，必要時(shí)在纖支鏡下吸痰。344低氧飽和度的處理在使

16、用呼吸機(jī)的過程中，常有低 氧血癥的情況發(fā)生，處理不好可危及病人生命。我們的經(jīng)驗(yàn)是 ：（1） 首先檢查呼吸機(jī)管道包括供氧系統(tǒng)和濕化系統(tǒng)有無故障 ；（2）可攝片 檢查氣插管或氣管切開的管道是否合適、到位；（3）檢查呼吸道是否 通暢，如有無痰液阻塞；（4）呼吸機(jī)的使用模式和參數(shù)是否恰當(dāng)；（5） 攝片檢查有無并發(fā)氣胸和（或）肺不張；（6）考慮繼發(fā)ARDS可能。345機(jī)械通氣的使用時(shí)間及撤機(jī)方式 一旦接上呼吸機(jī)， 就要設(shè)法為撤機(jī)做準(zhǔn)備。機(jī)械通氣的使用時(shí)間因人而異、因病種而異、 因病情而異，本研究使用機(jī)械通氣時(shí)間為 132天。臨床醫(yī)生必須 對(duì)病情、病程走勢(shì)及治療過程中可能遇到的困難有充分的估計(jì)，如肋骨骨折

17、的修復(fù)約23周才能承重，潮氣量完全恢復(fù)正常大約需要 4 個(gè)月。傷情相對(duì)較輕的病人，只要去除病因，生命指征平穩(wěn)，沒有并 發(fā)癥，多數(shù)可在12周內(nèi)撤機(jī)并不困難。對(duì)那些傷情重、感染難以控制、撤機(jī)困難的患者，也要想方設(shè)法盡早脫機(jī)，以防產(chǎn)生并發(fā)癥和呼吸機(jī)依賴。對(duì)這些病人：（1）首先要加強(qiáng)呼吸道管理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；（2）選好撤機(jī)的呼吸模式，我們常用的撤機(jī)模式為 SIMV或PSV，逐漸調(diào)整呼 吸機(jī)有關(guān)參數(shù)：PEEP0 3cmH 2 O、FiO 2 40%、PSV8cmH 2 O、 呼吸機(jī)頻率68次/min常為撤機(jī)前水平；（3）患者病情時(shí)有反復(fù)， 間斷脫機(jī)往往能夠取得很好的效果。3.5綜合治療有剖胸指征的胸外傷，應(yīng)及時(shí)、果斷剖胸探 查是提高嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)胸外傷搶救成功率的一個(gè)重要環(huán)節(jié) 6 。 對(duì)多發(fā)傷處理要求是先急后緩，先重后輕的原則：（1）快速準(zhǔn)確診斷;（2）先處理致命傷；（3）一次麻醉、兩次手術(shù)；或兩個(gè)部位依次手術(shù):7。參考文獻(xiàn)1劉維永，蔣耀光胸部外傷.長(zhǎng)春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社，1999，16.2 Cappello M.Action of the inspiratory intercostals muscles in flail chest.Am J Respir Cir Care Med，