波形分析入門1

1、 波形分析入門 目 錄1. 引言2. 流速-時間曲線2.1 吸氣流速波形Fig12.1.1吸氣流速波形的波型(分類)Fig22.1.2 AutoFlow(自動控制流速) Fig32.2 呼氣流速波形Fig 42.3 臨床應(yīng)用2.3.1吸氣流速波形的分析-鑒別呼吸類型Fig 52.3.2 在定容型通氣(VCV)中識別所選擇的吸氣流速波型Fig 62.3.3 判斷指令通氣在吸氣過程中有自主呼吸Fig 72.3.4 吸氣時間不足的曲線Fig 82.3.5 從吸氣流速檢查有無泄漏Fig 92.3.6 根據(jù)吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度(Esens)Fig 102.4 呼氣流速波形的臨床意義2.4.1 初步判斷

2、支氣管情況和主動或被動呼氣Fig 112.4.2 判斷有無Auto-PEEP存在Fig 122.4.3 評估支氣管擴(kuò)劑的療效Fig 133. 壓力-時間曲線3.1 VCV的壓力-時間曲線(P-Tcurve)Fig 143.1.1平均氣道壓(mean Paw 或Pmean)Fig 153.2 PCV的壓力-時間曲線Fig 163.2.1 壓力上升時間(壓力上升斜率或梯度Fig 173.3 臨床意義3.3.1 識別呼吸類型3.3.1a 控制機(jī)械通氣(CMV)和輔助機(jī)械通氣的壓力-時間曲線Fig 183.3.1b 自主呼吸(SPONT/CPAP)和壓力支持通氣(PSV/ASB)Fig 193.3.1

3、c 同步間歇指令通氣(SIMV)Fig 203.3.1d 雙水平正壓通氣(BIPAP)Fig 213.3.1e BIPAP和VCV在壓力-時間曲線上差別圖Fig 22,233.3.1f BIPAP衍生的其他形式BIPAPFig 24-273.3.2 評估吸氣觸發(fā)閾是否適當(dāng)Fig 283.3.3 評估吸氣時的作功大小Fig 293.3.4 在VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速Fig 303.3.5 評估整個呼吸時相Fig 313.3.6 評估平臺壓Fig 323.3.7 呼吸機(jī)持續(xù)氣流減少患者呼吸作功Fig 334. 容積-時間曲線4.1 容積-時間曲線的分析Fig 344.2 臨床意義Fig 35

4、4.2.1氣體阻滯或泄漏的容積-時間曲線Fig 364.2.2 呼氣時間不足導(dǎo)致氣體阻滯Fig 375. 呼吸環(huán)5.1 壓力-容積環(huán)(P-V loop)Fig 385.1.1氣道阻力和插管內(nèi)徑對P-V環(huán)的影響Fig 395.1.2 吸氣流速大小對P-V環(huán)的影響Fig 405.1.3 流速恒定(方波)VCV的P-V環(huán)Fig 415.1.4 遞減流速波的P-V環(huán)(VCV或PCV)Fig 425.2 P-V環(huán)的臨床應(yīng)用5.2.1 測定第一、二拐點(diǎn)Fig 435.2.2區(qū)分呼吸類型5.2.2a自主呼吸Fig 445.2.2b 輔助呼吸(AMV)Fig 455.2.3 順應(yīng)性降低的P-V環(huán)Fig 465

5、.2.4 阻力改變時的P-V環(huán)Fig 475.2.5 P-V環(huán)反映肺過復(fù)膨張部分Fig 485.2.6 插管內(nèi)徑對P-V環(huán)的影響Fig 495.2.7 自主呼吸用PS插管頂端、末端的作用Fig 505.2.8 根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性Fig 515.2.9 單肺插管引起P-V環(huán)偏向橫軸Fig 525.2.10 呼吸機(jī)流速設(shè)置不夠的P-V環(huán)Fig 535.2.11 肌肉松弘不足的P-V環(huán)Fig 545.2.12 Sigh呼吸所引起Paw增加的P-V環(huán)Fig 555.2.13 增加PEEP在P-V環(huán)上的效應(yīng)Fig 565.2.14 嚴(yán)重肺氣腫和慢性支氣管炎病人的P-V環(huán)Fig 575.2.

6、15 中等氣管痙攣的P-V環(huán)Fig 585.2.16 腹腔鏡手術(shù)時P-V和F-V環(huán)Fig 595.2.17 左側(cè)臥位所致左上葉肺的P-V環(huán)Fig 605.3 流速-容積曲線(F-V curve)Fig 61-625.3.1 考核支氣管擴(kuò)張劑的療效Fig635.3.2 VCV/PCV的F-V環(huán)Fig645.3.3有助于鑒別診斷Fig655.3.3a 肥胖病人F-V環(huán)Fig665.3.4 F-V曲線反映有PEEPiFig675.3.5 F-V曲線呼氣末未封閉Fig685.3.6 F-V曲線提示氣管插管扭曲Fig695.4 壓力-流速環(huán)(P-F環(huán))Fig706. 綜合曲線的觀察 6.1 定容型通氣模

7、式6.1.1 CMV(IPPV) 模式的波形(Fig72) 6.1.2 AMV(IPPVassist) 模式的波形(Fig73)6.1.3 VCV時流速在吸/呼比和充氣峰壓的波形(Fig74)6.1.4 氣體陷閉(阻滯)的波形(Fig75)6.1.4a 氣體陷閉導(dǎo)致基線壓力的上升(Fig76)6.1.5間歇指令通氣(IMV)通氣波形(Fig77)6.1.6 同步間歇指令通氣(SIMV)通氣波形(Fig78)6.1.7壓力限制通氣(PLV)的波形(Fig79)6.1.8每分鐘最小通氣量(MMV)的通氣波形(Fig 80)6.2定壓型通氣波形 6.2.1 PC-CMV/AMV通氣波形(Fig 81

8、)6.2.2 PC-SIMV通氣波形(Fig 82)6.2.3 反比通氣(IRV):VCV與PCV的差別. (Fig 83)6.2.4 壓力支持(PSV)(Fig 84, 85)6.2.4a CPAP+PS的通氣波形(Fig 86)6.2.4b SIMV+PS的通氣波形(Fig 87)6.2.4c PCV:壓力上升達(dá)標(biāo)所需時間(即調(diào)節(jié)吸氣流速大小) (Fig 88)6.2.4d PS: 壓力上升達(dá)標(biāo)所需時間(即調(diào)節(jié)吸氣流速大小) (Fig 89)6.2.5 壓力限定容量控制通氣(PRVC)的波形(Fig 90)6.2.5 壓力限定容量控制通氣(PRVC)的波形(Fig 90)6.3順應(yīng)性或阻力

9、的改變的波形6.3.1 VCV時順應(yīng)性(CL)降低丶阻力(Paw)增高的波形(Fig 91) 6.3.2 PCV時順應(yīng)性降低丶阻力增高(Fig 92)6.4 常見呼吸機(jī)故障的波形 6.4.1呼吸回路泄漏的波形(Fig 93) 6.4.2 小泄漏致誤觸發(fā)及泄漏補(bǔ)償(Fig 94) 6.4.3 呼吸回路部分阻塞(Fig 95) 6.4.4 呼吸管道內(nèi)有液體的波形(iFig 96)1. 引 言近10年來因微理器和有關(guān)軟件的發(fā)展, 現(xiàn)代呼吸機(jī)除提供各種有關(guān)監(jiān)測參數(shù)外, 同時能提供機(jī)械通氣時壓力、流速和容積的變化曲線以及各種呼吸環(huán). 目的是根據(jù)各種不同呼吸波形曲線特征,來指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的通氣參數(shù), 如通

10、氣模式是否合適、人機(jī)對抗、氣道阻塞、呼吸回路有無漏氣、呼吸機(jī)和患者在呼吸過程中所作之功、 評估機(jī)械通氣時效果和使用支氣管擴(kuò)張劑的療效等. 有效的機(jī)械通氣支持/治療是通氣過程中的壓力、流速和容積相互的作用而達(dá)到以下目的:a. 能維持動脈血?dú)?血pH的基本要求(即PaCO2和pH正常, PaO2達(dá)到基本期望值)b. 無氣壓傷、容積傷或肺泡傷.c. 患者呼吸不同步情況減低到最少,減少鎮(zhèn)靜劑、肌松弛劑的應(yīng)用.d. 患者呼吸肌得到適當(dāng)?shù)男菹⒑涂祻?fù).1-1. 呼吸機(jī)工作過程:圖.呼吸機(jī)的工作原理 圖1.中氣源部份是是呼吸機(jī)的驅(qū)動的機(jī)構(gòu), 通過調(diào)節(jié)高壓空氣和氧氣流量大小的閥門來供應(yīng)混合氣體. 在毫秒級時間內(nèi)

11、測定流量, 并調(diào)整閥的直徑以控制流量. 氣體流經(jīng)流速儀，測定在流速曲線的吸氣流速面積下的積分, 計(jì)算出潮氣量. Vt= 流速(升/秒)Ti(流速恒定).圖中控制器是呼吸機(jī)用于控制吸氣閥和呼氣閥的切換, 有吸氣控制器和呼氣控制器,它受控于肺呼吸力學(xué)改變所引起的呼吸機(jī)動作.吸氣控制器有 :a. 時間控制: 通過吸氣時間的設(shè)置使吸氣終止, 如PCV的設(shè)置Ti或I:E.b. 壓力控制: 上呼吸道達(dá)到設(shè)置壓力時使吸氣終止,現(xiàn)巳少用, 如PCV的設(shè)置高壓報警值.c. 流速控制: 當(dāng)吸氣流速降至設(shè)置流速以下(即Esens), 吸氣終止.d. 容量控制: 吸氣達(dá)到設(shè)置容量時,吸氣終止.呼氣控制器有:-a. 時

12、間控制: 通過設(shè)置時間長短引起呼氣終止(控制通氣) 代表呼氣流速(吸氣閥關(guān)閉, 呼氣閥打開以便呼出氣體), 呼氣流速的波形均為同一形態(tài).b. 病人觸發(fā): 呼吸機(jī)撿測到吸氣力達(dá)到觸發(fā)閾即終止呼氣(輔助通氣)圖中氣體流量定量閥(Dosing Flow-Valve)是控制呼吸機(jī)輸送的氣體流量, 由流速儀監(jiān)測并控制, 如此氣體經(jīng)Y形管進(jìn)入病人肺部. 通過打開和關(guān)閉呼氣閥, 即控制了吸氣相和呼氣相. 在吸氣時呼氣閥是關(guān)閉的. 若壓力,容量或吸氣時間達(dá)設(shè)置值, 呼氣閥巳打開排出呼出氣體.(壓力保持平臺直至吸氣時間結(jié)束). 呼氣閥后的PEEP閥是為了維持呼氣末氣道壓力為正壓(即0 cmH2O以上).根據(jù)By

13、ole-Mariotte氣體定律: 壓力(P)容積(V)= K (常數(shù))2. 流速-時間曲線(F-T curve)流速定義:呼吸機(jī)在單位時間內(nèi)輸送出氣體的速度, cm/s或m/s.流量是指每單位時間內(nèi)通過某一點(diǎn)的氣體容量,L/min或L/min .流速-時間曲線的橫軸代表時間(sec), 縱軸代表流速(Flow=V), 流速的單位通常是升/分(L/min或LPM). 在橫軸上部代表吸氣流速(呼吸機(jī)吸氣閥打開, 呼氣閥關(guān)閉, 氣體輸送至肺),目前多使用方波和遞減波. 橫軸下部代表呼氣(呼吸機(jī)吸氣閥關(guān)閉, 呼氣閥打開以便病人呼出氣體), 呼氣流速波形均為同一形態(tài), 只是呼氣流速的振幅大小, 呼氣流

14、速回復(fù)到零的時間上差異, 而反映呼氣狀態(tài). 吸氣流速曾有八種波形(見下圖).GHFA.指數(shù)遞減波 B.方波 C.線性遞增波 D.線性遞減波 E.正弦波 F.50%遞減波 G.50%遞增波 H.調(diào)整正弦波. 2.1. 吸氣流速波形(圖1) 恒定的吸氣流速是指呼吸機(jī)輸送的流速在整個吸氣時間內(nèi)是恒定不變, 故流速波形呈方形,( 而PCV時吸氣流速均采用遞減形), 橫軸下虛線部分代表呼氣流速(在下述呼氣流速波形討論)流 速6060時間(sec)呼氣流速吸氣流速 圖1. 恒定吸氣流速的曲線形態(tài)代表呼吸機(jī)輸送氣體的開始:取決于a)預(yù)設(shè)呼吸周期的時間巳達(dá)到,吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣(時間切換)如控制呼吸(CMV).

15、b)患者吸氣努力達(dá)到了觸發(fā)閥,呼吸機(jī)開始輸送氣體,如輔助呼吸(AMV).吸氣峰流速(PIF或PF): 在容量控制通氣(VCV)時PIF是預(yù)設(shè)的, 直接決定了Ti或I:E. 在PCV和PSV時,PIF的大小取決于潮氣量大小和吸氣時間長短,PIF尚快定了壓力上升時間快慢.代表吸氣結(jié)束, 呼吸機(jī)停止輸送氣體.此時巳完成預(yù)設(shè)的潮氣量(VCV)或壓力巳達(dá)標(biāo)(PCV),輸送的流速巳完成(流速切換),或吸氣時間已達(dá)標(biāo)(時間切換).= 為吸氣時間: 在VCV中其長短由預(yù)設(shè)的潮氣量,峰流速和流速波型所決定, 它尚包含了吸氣后摒氣時間(VCV時摒氣時間內(nèi)無氣體流量輸送到肺,PCV時無吸氣后摒氣時間).: 代表整個

16、呼氣時間:包括從呼氣開始到下一次吸氣開始前這一段時間.代表一個呼吸周期的時間(TCT): TCT=60秒/頻率.2.1.1 吸氣流速的波型(類型)根據(jù)吸氣流速的形態(tài)有方波, 遞減波, 遞增波, 和正弦波(自主呼吸的波形 ), 在定容型通氣(VCV)中需預(yù)設(shè)頻率, 潮氣量和峰流速, 并選擇不同形態(tài)的吸氣流速波.!(見圖2以方波作為對比) 正弦波的臨床療效無從證明, 巳少用. 霧化吸入或欲使吸氣時間相對短時多數(shù)用方波.方波: 是呼吸機(jī)在整個吸氣時間內(nèi)所輸送的氣體流量均是恒定的(設(shè)置值), 故吸氣開始即達(dá)到峰流速, 且恒定持續(xù)到吸氣結(jié)束才降為0. 故形態(tài)呈方形遞減波: 是呼吸機(jī)在整個吸氣時間內(nèi), 開

17、始時輸送的氣體流量立即達(dá)到峰流速(設(shè)置值), 然后逐漸遞減至0 (吸氣結(jié)束), 定壓型通氣(PCV)和壓力支持(PSV=ASB)均采用遞減波. 遞增波: 與遞增波相反, 目前基本不用.正弦波: 是吸氣時吸氣流速逐漸達(dá)到峰流速而吸氣末遞減至0,(比方波稍緩慢而比遞減波稍快) 是自主呼吸的波形, 與自主呼吸相似,目前較少應(yīng)用. 呼氣流速波除流速振幅和流速回至0的時間有所不同外,在形態(tài)上無差別.圖2. VCV吸氣流速波形Square=方波Decelerating=遞減波Accelerating=遞增波Sine=正弦波流速 流速時間(sec)呼氣吸氣 圖2中以方波作為對比(以虛線表示), 在流速,頻率

18、和潮氣量均不變情況下, 方波由于流速恒定不變,故吸氣時間最短, 其他波形因流速的遞增, 遞減或正弦狀, 它們的流速均非恒定, 故吸氣時間均稍長.2.1.2 AutoFlow(自動變流)圖3. AutoFlow吸氣流速示意圖AutoFlow吸氣流速是VCV中吸氣流速的一種新的功能. 呼吸機(jī)根據(jù)當(dāng)前呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力及設(shè)置的潮氣量, 計(jì)算出下一次通氣時所需的最低氣道峰壓,自動控制吸氣流速,在預(yù)設(shè)的吸氣時間內(nèi)完成潮氣量的輸送. 當(dāng)阻力或順應(yīng)性發(fā)生改變時, 每次供氣時的最高氣道壓力變化幅度在+3 - -3cmH2O, 不超過報警壓力高限-5cmH2O, 并允許在平臺期內(nèi)可自主呼吸, 適用于各種VC

19、V所衍生的各種通氣模式.(見圖3) 2.2 呼氣流速波形呼氣流速波形其形態(tài)基本是相似的,其差別在呼氣波的振幅和呼氣流速持續(xù)時間時的長短, 它取決于肺順應(yīng)性,氣道阻力(由病變情況而定)和病人是主動或被動地呼氣.(見圖4)流 速O6060呼氣流速吸氣流速時間(sec)圖4. 呼氣流速波形示意圖O 代表吸氣時間 代表呼氣開始. 為呼氣峰流速:正壓呼氣峰流速比自主呼吸的稍大一點(diǎn). 代表呼氣流速的結(jié)束時間(即流速回復(fù)到0), 即整個呼氣時間:包含有效呼氣時間, 至下一次吸氣流速的開始即為整個呼氣時間,結(jié)合吸氣時間可算出I:E.TCT:代表一個呼吸周期 = 吸氣時間+呼氣時間2.3 流速波形(F-T cu

20、rve)的臨床應(yīng)用2.3.1 吸氣流速曲線分析-鑒別通氣類型(圖5)呼氣吸氣自主呼吸壓力支持通氣強(qiáng)制通氣(VCV方波)流 速圖5. 根據(jù)吸氣流速波形型鑒別通氣類型 圖5左側(cè)為VCV的強(qiáng)制通氣, 由操作者選擇吸氣流速的波形: 可為方波或遞減波. AutoFlow為VCV時控制吸氣流速的一種功能(類似遞減波), 若AutoFlow動能關(guān)閉, 吸氣流速即為恒定流速方形波.中圖為自主呼吸的正弦波,吸氣、呼氣峰流速比機(jī)械通氣的正弦波均小得多, 且吸氣流速波形態(tài)不完全呈正弦型.右側(cè)圖為壓力支持流速波, 形態(tài)似遞減波但吸氣流速并未遞減至0, 而是突然下降至0, 這是由于在吸氣過程中吸氣流速遞減至呼氣靈敏度的

21、閾值, 而使吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣所致, 壓力支持(PS) 只能在自主呼吸基礎(chǔ)上才有作用, 這三種呼吸類型的呼氣流速形態(tài)相似, 差別僅是呼氣流速大小和持續(xù)時間長短不一.2.3.2 在定容型通氣(VCV)中識別所選擇的吸氣流速波型(圖6)流 速圖6 以VCV為基礎(chǔ)的指令通氣所選擇的三種波型(正弦波基本淘汰). 而呼氣波形形狀基本類同. 本圖顯示了吸氣相的三種波形. 在定壓型通氣(PCV)中目前均采用遞減波!呼氣正弦波方波吸氣遞減波圖6 識別所選擇的流速波型2.3.3 判斷指令通氣在吸氣過程中有無自主呼吸(圖7)圖7中A為指令通氣吸氣流速波, B為在指令吸氣過程中在吸氣流速波出現(xiàn)切跡,提示有自主呼吸. C

22、為人機(jī)不同步而使潮氣量減少, 在吸氣流速前有微小呼氣流速且在指令吸氣近結(jié)束時又出現(xiàn)切跡, (自主呼吸)使呼氣流速減少.呼氣吸氣流 速圖7 指令通氣過程中有自主呼吸 2.3.4 吸氣時間不足的曲線(圖8)流 速呼氣呼氣吸氣ExpInsp吸氣流速突然降至0吸氣流 速升/分呼氣圖8左側(cè)在設(shè)置的吸氣過程內(nèi)吸氣流速突然降至0, 說明吸氣時間不足. 圖內(nèi)虛線的呼氣流速開始說明吸氣流速巳降至0吸氣時間足夠, 在降至0后持續(xù)一短時間在VCV中是吸氣后摒氣時間.右側(cè)圖是PCV(均采用遞減波)的吸氣時間: 圖中(A)是吸氣末流速巳降至0說明吸氣時間合適且稍長, (在VCV中可能設(shè)置了”摒氣時間”, 注意在PCV無

23、吸氣后摒氣時間). (B)的吸氣末流速突然降至0說明吸氣時間不足或是由于自主呼吸的呼氣靈敏度巳達(dá)標(biāo)(下述), 只有相應(yīng)增加吸氣時間才能不增加吸氣壓力情況下使潮氣量增加.2.3.5 從吸氣流速檢查有泄漏(圖9)圖9 呼吸回路有泄漏當(dāng)呼吸回路存在泄漏,(如氣管插管氣囊泄漏,NIV面罩漏氣,回路連接有泄漏)而流量觸發(fā)值又小于泄漏速度,使吸氣流速曲線基線(即0升/分)向上移位(即圖中虛形部分)為實(shí)際泄漏速度, 下一次吸氣間隔期延長, 此時宜適當(dāng)加大流量觸發(fā)值以補(bǔ)償泄漏量 吸氣流速升/分時間呼氣 圖9 呼吸回路有泄漏 2.3.6 根據(jù)吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度(Esens) 見圖10secsec流 速峰流速

24、的25%呼氣閥門打開圖10 根據(jù)吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度 自主呼吸時當(dāng)吸氣流速降至原峰流速25%或?qū)嶋H吸氣流速降至10升/分時, 呼氣閥門打開呼吸機(jī)切換為呼氣. 此時的吸氣流速即為呼氣靈敏度(Esens). 以往Esens由廠方設(shè)定, 操作者不能調(diào)節(jié)(圖10左側(cè)), 現(xiàn)在有的呼吸機(jī)呼氣靈敏度可供用戶調(diào)節(jié)(圖10右側(cè)). 右側(cè)圖A因回路存在泄漏或預(yù)設(shè)的Esens過低, 以致呼吸機(jī)持續(xù)送氣, 導(dǎo)致吸氣時間過長. B適當(dāng)?shù)貙sens調(diào)高及時切換為呼氣, 但過高的Esens使切換呼氣過早, 無法滿足吸氣的需要. 故在PSV中Esens需和壓力上升時間的波形一起來調(diào)節(jié). 2.4 呼氣流速波形的臨床意義2

25、.4.1 初步判斷支氣管情況和主動或被動呼氣(圖11)流 速流 速正常呼氣阻力主動被動圖11 判斷呼氣阻力增加與否和呼氣是主動或被動 圖11左側(cè)圖虛線反映氣道阻力正常, 呼氣時間稍短, 實(shí)線反映呼氣阻力增加, 呼氣時延長. 右側(cè)圖虛線反映是病人的自然被動呼氣, 而實(shí)線反映了是患者主動用力呼氣, 單純從本圖較難判斷它們之間差別和性質(zhì). 尚需結(jié)合壓力-時間曲線一起判斷即可了解其性質(zhì). 2.4.2 判斷有無內(nèi)源性呼氣末正壓(Auto-PEEP/PEEPi)的存在(圖12)流 速流 速流 速呼氣流速 圖12 為三種不同的Auto-PEEP呼氣流速波形 圖12吸氣流速選用方波,呼氣流速波形在下一個吸氣相

26、開始之前呼氣流速突然回到0, 這是由于小氣道在呼氣時過早地關(guān)閉, 使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)而引起Auto-PEEP( PEEPi)存在. 注意圖中的A,B和C, 其突然降至0時呼氣流速高低不一, B最高,依次為A, C. 實(shí)測Auto-PEEP壓力也高低不一. Auto-PEEP是由于平臥位(45歲以上正常人), 呼氣時間設(shè)置不適當(dāng), 采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起, 是小氣道在呼氣過程中過早地陷閉, 以致吸入的潮氣量未完全呼出, 使氣體阻滯在肺泡內(nèi)產(chǎn)生正壓所致. 2.4.3 評估支氣管擴(kuò)張劑的療效(圖13)流 速圖13 呼氣流速波形對支氣擴(kuò)大劑療效評估圖13中支氣管擴(kuò)張劑治療前后在呼氣

27、流速波上的變化, A: 呼出氣的峰流速, B: 從峰流速逐漸降至0的時間. 圖右側(cè)治療后呼氣峰流速A增加, B有效呼出時間縮短, 說明用藥后支氣管情況改善.呼氣吸氣治療后治療前圖13 呼氣流速波形對支氣擴(kuò)大劑療效評估3.壓力-時間曲線 3.1 VCV的壓力-時間曲線(P-Tcurve) 一個呼吸周期由吸氣相和呼氣相所組成, 這兩個時相均包含有有流速期和無流速期. 在VCV中吸氣相無流速期內(nèi)是無氣體進(jìn)入肺內(nèi)(即吸氣后摒氣期), PCV的吸氣相始終是有流速期(無吸氣后摒氣). 在呼氣時均有呼氣流速. 在壓力-時間曲線上吸氣相和呼氣相的基線壓力為0或0以上. 壓力-時間曲線反映了氣道壓力(Paw)的

28、逐步變化(圖14), 縱軸為氣道壓力,單位是cmH2O (1 cmH2O=0.981 mbar), 橫軸是時間以秒(sec)為單位, 基線壓力為0 cmH2O. 橫軸上正壓, 橫軸下為負(fù)壓. 基線壓力=0氣道壓力圖14 VCV的壓力-時間曲線示意圖 圖14為VCV,流速恒定(方波)時氣道壓力-時間曲線, 氣道壓力等于肺泡壓和所有氣道阻力的總和, 并受呼吸機(jī)和肺的阻力及順應(yīng)性的影響. 當(dāng)呼吸機(jī)阻力和順應(yīng)性恒定不變時, 壓力-時間曲線卻反映了肺部情況的變化. A至B點(diǎn)反映了吸氣開始時所克服系統(tǒng)的所有阻力,A至B的壓力差(P)等于阻力和流速之乘積(P=RV), 阻力越高或選擇的流速越大, 則從A上升

29、至B點(diǎn)的壓力也越大,反之亦然. B點(diǎn)后呈直線狀增加至C點(diǎn)(氣道峰壓(PIP)是氣流打開肺泡時的壓力,不大于35 cmH2O), 在C點(diǎn)時呼吸機(jī)完成輸送的潮氣量. A至C點(diǎn)為有流速期, C至E點(diǎn)為無流速期(吸氣后摒氣). B至C點(diǎn)壓力曲線的斜率在單位時間內(nèi)決定于吸氣流速和系統(tǒng)的靜態(tài)順應(yīng)性(P =VT/Cstat). C點(diǎn)后壓力快速下降至D點(diǎn), 其下降速度與從A上升至B點(diǎn)速度相等. C至D點(diǎn)的壓差主要由氣管插管的內(nèi)徑所決定, 內(nèi)徑越小C-D壓差越大. D至E點(diǎn)即平臺壓是肺泡擴(kuò)張進(jìn)行氣體交換時的壓力不大于30 cmH2O, 取決于順應(yīng)性和潮氣量的大小, , D-E的壓若輕微下降可能是吸入氣體在不同時

30、間常數(shù)的肺泡區(qū)再分佈過程或系統(tǒng)有泄漏. 通過靜態(tài)平臺壓測定, 即可計(jì)算出氣道阻力(R)和順應(yīng)性, PCV時只能計(jì)算順應(yīng)性而無阻力計(jì)算. E點(diǎn)開始是呼氣開始, 依靠胸、肺彈性回縮力使肺內(nèi)氣體排出體外(被動呼氣), 呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平(0或PEEP). PEEP是呼氣結(jié)束維持肺泡開放避免萎陷的壓力不大于15 cmH2O. 3.1.1平均氣道壓(mean Paw 或Pmean)( 圖15)時間基 線氣道壓力 圖15 平均氣道壓 平均氣道壓(MAP)在正壓通氣時與肺泡充盈效果和心臟灌注效果相關(guān)(即氣體交換), 是一定的時間間隔內(nèi)由計(jì)算壓力曲線下的區(qū)域面積而得, 直接受吸氣時間影響.

31、圖14中虛點(diǎn)面積即平均氣道壓. 氣道峰壓, PEEP, 吸/呼比和 肺含水量均影響它的升降. 圖中A-B為吸氣時間, B-C為呼氣時間, PIP=吸氣峰壓, Baseline=呼吸基線(=0或PEEP). 一般平均氣道壓=10-15cmH2O, 不大于30cmH2O. 3.2 PCV的壓力-時間曲線時間PEEP氣道壓力圖16 PCV的壓力-時間曲線 與VCV壓力-時間曲線不同, 氣道壓力在吸氣開始時從基線壓力(0或PEEP), 受壓力上升時間控制氣道壓力增至設(shè)置的水平呈平臺樣, 并在設(shè)定的吸氣時間內(nèi)保持恒定. 在呼氣相, 壓力下降和VCV一樣回復(fù)至基線壓力水平, 本圖基線壓力為5 cmH2O是

32、醫(yī)源性PEEP. 呼吸回路有泄漏時氣道壓將無法達(dá)到預(yù)置水平. 3.2.1 壓力上升時間(壓力上升斜率或梯度)以壓力為目標(biāo)的通氣(如PCV, PSV), 壓力上升時間是在吸氣時間內(nèi)使設(shè)定的氣道壓力達(dá)到目標(biāo)所需的時間, 事實(shí)上是通過調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速的大小, 使達(dá)到預(yù)設(shè)壓力的時間縮短或延長.見圖17.氣道壓力設(shè)定的壓力Paw0時間(s)時間(s)圖17 PCV和PSV壓力上升時間與吸氣流速的關(guān)系 圖17是PCV或PSV(ASB)壓力上升時間,a,b,c分別代表三種不同的壓力上升時間, 快慢不一. 調(diào)節(jié)上升時間即是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速的增加或減少, a,b,c流速高低不一, 壓力上升時間快慢也不一,

33、吸氣流速越大, 壓力達(dá)標(biāo)時間越短(上圖). 反之亦然.設(shè)定時間0.05-2.0s(Evita 4), FAP50-100%(PB840). 3.3 臨床意義 3.3.1 識別通氣模式 通過壓力-時間曲線可識別各種通氣模式, 如CMV/AMV, SIMV, SPONT(CPAP), BIPAP等. 3.3.1.a 控制機(jī)械通氣(CMV)和輔助機(jī)械通氣(AMV)的壓力-時間曲線, 圖18.氣道壓力氣道壓力AMVCMV圖18 CMV(左側(cè))和AMV(右側(cè))的壓力-時間曲線 圖中基線壓力未回復(fù)到0, 是由于使用了PEEP. 且患者觸發(fā)呼吸機(jī)是使用了壓力觸發(fā), 左側(cè)圖在基線壓力均無向下折返小波(A),

34、呼吸機(jī)完全控制患者呼吸, 為CMV模式. 右側(cè)在吸氣開始均有向下折返的壓力小波, 這是患者觸發(fā)了呼吸機(jī)達(dá)到觸發(fā)閾使呼吸機(jī)進(jìn)行了一次輔助通氣, 為AMV模式. 若使用了流速觸發(fā), 則不論是CMV或AMV, 在基線壓力均無向下折返小波(A點(diǎn)處)! 3.3.1.b 自主呼吸(SPONT/CPAP)的吸氣用力和壓力支持通氣(PSV/ASB) 圖19.SpontPSV氣道壓力氣道壓力 圖19 自主呼吸和壓力支持通氣的壓力-時間曲線 圖19均為自主呼吸使用了PEEP, 在A處曲線在基線處向下折返代表吸氣, 而B處曲線向上折返代表呼氣, 此即是自主呼吸, 若基線壓力大于0的自主呼吸稱之為CPAP. 右側(cè)圖吸

35、氣開始時有向下折返波以后壓力上升, 此非輔助呼吸(AMV)而是壓力支持通氣, 原因是兩個壓力波的吸氣時間有差別, 出現(xiàn)平臺(Plateau)是吸氣時間長 (并非是PCV的AMV), 而最右側(cè)壓力波無平臺是由于吸氣時間短. 注意壓力支持通氣是必需在患者自主呼吸基礎(chǔ)上才可有壓力支持, 而自主呼吸的吸氣時間并非恒定不變, 因此根據(jù)吸氣時間和肺部情況尚需調(diào)節(jié)壓力上升時間和呼氣靈敏度. 3.3.1c 同步間歇指令通氣(SIMV) 圖20.氣道壓力同步指令指令通氣自主呼吸同步指令圖20 同步間歇指令通氣(SIMV) 圖20中黑影部分是SIMV每個呼吸周期起始段的觸發(fā)窗, 它的持續(xù)時間各呼吸機(jī)設(shè)計(jì)不一, 通

36、常占每個呼吸周期時間的25-60%. 在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)靈敏度, 呼吸機(jī)即輸送一次同步指令通氣(即設(shè)置的潮氣量或吸氣峰壓), 若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時, 在觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機(jī)自動給一次指令通氣. 此后在呼吸周期的剩余時間內(nèi)允許患者自主呼吸, 即使自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)也不給指令通氣, 但可給予一次PS(需預(yù)設(shè)). 圖中笫二、五個周期說明觸發(fā)窗期巳消逝, 圖中雖有向下折返的自主呼吸負(fù)壓, 但呼吸機(jī)給的是指令通氣并非同步指令通氣. 第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾呼吸機(jī)給予一次同步指令通氣. 3.3.1d 雙水平正壓通氣(BIPAP) 圖21時間氣

37、道壓力圖21 PCV和BIPAP在壓力-時間曲線上的差別 BIPAP屬于PCV所衍生的模式, 即在兩個不同壓力水平上患者進(jìn)行自主呼吸. 圖21左側(cè)是PCV吸氣峰壓呈平臺狀無自主呼吸, 而右側(cè)不論在高壓或低壓水平上均可有自主呼吸, 在自主呼吸基礎(chǔ)上尚可進(jìn)行壓力支持. 高壓(Phigh)相當(dāng)于VCV中的平臺壓, 低壓(Plow)相當(dāng)于PEEP, Thigh相當(dāng)于呼吸機(jī)的吸氣時間(Ti), Tlow相當(dāng)于呼吸機(jī)的呼氣時間(Te), 呼吸機(jī)的頻率=60/Thigh+Tlow. 3.3.1e BIPAP和VCV在壓力-時間曲線上差別圖22 VCV可選用不同流速波, 在壓力曲線上有峰壓, 而BIPAP采用

38、遞減波流速, 無峰壓只有平臺樣壓力波, 且壓力上升呈直線狀(其差別見圖22). BIPAP的高, 低壓力等于VCV的平臺壓和PEEP, BIPAP的高低壓的差數(shù)大小即反映了潮氣量的大小. 在呼吸機(jī)由高,低壓互相轉(zhuǎn)換時為了和患者的自主呼吸同步, 也存在著一個短暫觸發(fā)窗見圖23.VCVBIPAP氣 道 壓 力 圖22 BIPAP與VCV在壓力曲線的差別和設(shè)置 圖23 高,低壓互相轉(zhuǎn)換時與自主呼吸的同步 3.3.1f BIPAP衍生的其他形式BIPAP通過調(diào)節(jié)BIPAP四個參數(shù)可衍生出多種形式BIPAP:(1)PhighPlow且ThighTlow, 即是CMV/AMV-BIPAP(也稱IPPV-B

39、IPAP)或SIMV-BIPAP見圖24 和25. (2)PhighPlow,且ThighTlow時, 即是IRV-BIPAP或APRV見圖26. (3)Phigh=Plow時即為CPAP見圖27. 圖24 CMV/AMV-BIPAP壓力-時間曲線 圖25 SIMV-BIPAP壓力-時間曲線IRV-BIPAP=APRV圖26 APRV壓力-時間曲線 圖27 CPAP壓力-時間曲線除IPPV-BIPAP病人無自主呼吸外, 其他所衍生的BIPAP病人均有自主呼吸.3.3.2 評估吸氣觸發(fā)閾是否適當(dāng)(見圖28)壓力觸發(fā)閾=PEEPTrig.(Sens.)cmH2O, 圖28中PEEP=0 壓力觸發(fā)值

40、為負(fù)值, 在本圖中壓力觸發(fā)雖為負(fù)值但未達(dá)到觸發(fā)閾(虛線), 故和均為自主呼吸, 吸氣負(fù)壓未觸發(fā)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助正壓呼吸, 但是患者未觸發(fā)呼吸機(jī)是一次強(qiáng)制呼吸.觸發(fā)閾 壓 力圖28 吸氣觸發(fā)閾設(shè)置不當(dāng)吸氣負(fù)壓大,持續(xù)時間長觸發(fā)閾大作功亦大 吸氣負(fù)壓大,持續(xù)時間長觸發(fā)閾大作功亦大3.3.3 評估吸氣時的作功大小(圖29)氣道壓力吸氣負(fù)壓小,持續(xù)時間短.觸發(fā)閾小作功亦小圖29 評估吸氣作功大小3.3.4 在VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速(即調(diào)整吸/呼比) (圖30)氣道壓力圖30中是VCV通氣時,在A處因吸氣流速設(shè)置太低, 壓力上升速度緩慢, 吸氣時間稍長, 而B處因設(shè)置的吸氣流速太大以致在壓力曲線出

41、現(xiàn)壓力過沖, 吸氣時間也短. 結(jié)合流速曲線適當(dāng)調(diào)節(jié)峰流速即可.圖30 調(diào)節(jié)峰流速 3.3.5 評估整個呼吸時相(圖31)氣道壓力圖31 顯示不同的呼吸時間, A-B為吸氣時間; B-C是呼氣時間. 此處呼氣時間足夠, 不會引起氣體阻滯在肺泡內(nèi)導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP. 但在D點(diǎn)因呼氣時間不足, 壓力下降未達(dá)到基錢處, 說明有內(nèi)源性PEEP存在. 這種情況多見于反比通氣或人機(jī)對抗. 圖31 評估呼吸時相 3.3.6 評估平臺壓(圖32)氣道壓力在PCV或PSV時, 若壓力曲線顯示無法達(dá)到平臺壓力, 如圖32 A處顯示PCV的吸氣時間巳消逝, 但壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺(排除壓力上升時間設(shè)置太長), 說明

42、呼吸回路有漏氣或吸氣流速不足(需同時檢查流速曲線查明原因). 有的呼吸機(jī)因原設(shè)計(jì)的最大吸氣峰流速不夠大, 有時也會出現(xiàn)這種情況.圖32 評估平臺壓 3.3.7 呼吸機(jī)持續(xù)氣流減少患者呼吸作功 (圖33)持續(xù)氣流潮氣量氣道壓力圖33中, 呼吸機(jī)提供的持續(xù)氣流增加時, Paw在自主呼吸中基線壓力下是降低的, 同時呼氣壓力增加(因呼氣時的阻力增加). 有效地使用持續(xù)流速使吸氣作功最小, 而在呼氣壓力并無過份增加, 在本例20L/min持續(xù)氣流時, 在吸氣作功最小, 呼氣壓力稍有增加, 故最為理想.持續(xù)氣流增至30L/min則呼氣作功明顯增加. 本圖是患者自主呼吸(CPAP=5cmH2O), 流速波形

43、為正弦波, 圖中的病人呼吸流速和潮氣量均無變化.4 容積-時間曲線 4.1 容積-時間曲線的分析(圖34)時間潮氣量圖34 容積-時間曲線 容積是氣體流速通過單位時間內(nèi)積分而測定的, 是氣體以升為單位的量, A上升肢為吸入潮氣量, B下降肢為呼出潮氣量. I- Time=吸氣時間為吸氣開始到呼氣開始這段時間, E-Time=呼氣時間是從呼氣開始到下一個吸氣開始時這段時間. 一般說容積-時間曲線需與其他曲線結(jié)合一起分析才有意義. 在VCV時, 吸氣期的有流速相是容積持續(xù)增加, 而在平臺期無流速相期故無氣體進(jìn)入肺內(nèi), 但吸入氣體在肺內(nèi)重新分布(即吸氣后摒氣), 故容積保持恒定. 在PCV時整個吸氣

44、期均為有流速相期, 潮氣量大小決定于吸入氣峰壓和吸氣時間這兩個因素. 4.2 臨床意義 在恒定流速(方波)的容積是呈線性增加, 而以遞減流速的容積則呈指數(shù)增長. 兩者的呼氣時容積均呈指數(shù)下降至基線,見圖35. 遞減波方波PCVVCV圖35 因方波,遞減波而在容積、壓力曲線上的差別 4.2.1氣體阻滯或泄漏的容積-時間曲線(圖36)圖36所示呼氣末曲線不能回復(fù)到基線0, (A)處頓挫是上一次呼氣未呼完, 稍停頓繼續(xù)呼出(較少見), 然后是下一次吸氣的潮氣量. 若是氣體阻滯同時在流速或壓力曲線和測定Auto-PEEP即可知悉. 圖36所示為呼氣阻滯. 若吸、呼氣均有泄漏則整個潮氣量均減少.潮氣量圖

45、36 氣體阻滯或泄漏的容積-時間曲線增加平臺時間未相應(yīng)增加TE,引起氣體阻滯,在IRV更多見 4.2.2呼氣時間不足導(dǎo)致氣體阻滯(圖37)圖37 呼氣時間不足在容積-時間曲線上表現(xiàn)呼氣時間不足在容積曲線上表現(xiàn)為呼氣結(jié)束緊跟著為下一次吸氣. 見圖右側(cè).潮氣量足夠的呼氣時間,無氣體阻滯圖37 呼氣時間不足在容積-時間曲線上表現(xiàn) 5. 呼吸環(huán) 5.1 壓力-容積環(huán)(P-V loop)CMV壓力 容積 壓力 +AB 圖38 P-V環(huán)(指令通氣) 圖38 橫軸為壓力有正壓(機(jī)械通氣)、負(fù)壓(自主呼吸)之分, 縱軸是容積(潮氣量Vt),單位為 升/次. A=上升肢代表吸氣過程從0(或PEEP) 起始上升至

46、預(yù)設(shè)的吸氣峰壓(PCV)或預(yù)設(shè)的潮氣量(VCV) 后即切換為呼氣. B=下降肢代表呼氣過程, 呼氣結(jié)束理論上應(yīng)回復(fù)至起始點(diǎn)0(或PEEP), 但實(shí)際上偏離0點(diǎn), 可能是氧耗量或測量誤差所致. 若使用PEEP如5 cmH2O則以正壓5 cmH2O為起始和回復(fù)點(diǎn)(即縱軸右移至5cmH2O). 此環(huán)說明壓力與容積的關(guān)系. =PEEP, =氣道峰壓, =平臺壓, =潮氣量. 通常在機(jī)械通氣時所獲得的P-V環(huán)要求(1)要求通氣時各參數(shù)具有相同性以便對照. (2)肺充氣越快速則A的吸氣肢反映順應(yīng)性越好. 5.1.1 氣道阻力和插管內(nèi)徑對P-V環(huán)的影響(圖39) 呼吸機(jī)端的壓力因插管內(nèi)徑大小而增加/減少,

47、而在插管末端(近隆突)壓力因插管內(nèi)徑小,阻力大反而使隆突壓相對地減少, 若氣道病變而阻力增加則隆突壓也增加. 見圖39.圖39 氣道阻力和插管內(nèi)徑對P-V吸氣肢的影響呼吸機(jī)端的壓力(通常以Paw表示)增加有三種因素 (1) 因插管內(nèi)徑小于總氣管內(nèi)徑 阻力必然增加如圖38中表示隆突壓的增減與插管內(nèi)徑有關(guān). (2)由于氣道本身病變阻力增加(虛點(diǎn)部分)故隆突壓增加, 以致呼吸機(jī)端壓力也增加, (3) 吸氣流速的大小(另見圖40). P-V環(huán)的上升肢的水平左丶右移位反映氣道阻力減少或增加. 5.1.2 吸氣流速大小對P-V環(huán)的影響(圖40)圖40吸氣流速對P-V環(huán)的影響同一容積由于氣道阻力增加, 要求

48、吸氣流速增加, 以致氣道壓力也增加, 吸氣上升肢右移. 反之亦然. 故上升肢的左右移位反映了氣道阻力大小.圖40吸氣流速對P-V環(huán)的影響 5.1.3 流速恒定(方波)VCV的P-V環(huán) 圖41吸氣呼氣壓力 容積圖41 流速恒定VCV的P-V環(huán)VCV時, P-V環(huán)呈逆時鐘方向描繪,在吸氣中肺被恒定的流速來充氣, 呼吸系統(tǒng)的壓力逐步增加至預(yù)設(shè)潮氣量(即氣道峰壓), 至吸氣末肺內(nèi)壓力達(dá)到與呼吸系統(tǒng)壓力一樣水平即平臺壓. 然后開始呼氣回復(fù)至基線壓(0或PEEP).平臺壓圖41 流速恒定VCV的P-V環(huán) 5.1.4 遞減流速波的P-V環(huán)(VCV或PCV) 圖42圖42 遞減流速波的P-V環(huán)(VCV或PCV

49、) PCV時吸氣開始壓力迅速增至氣道峰壓水平并在吸氣相保持恒定, 呼氣起始壓力快速下降至起始點(diǎn), 環(huán)的形態(tài)似方盒狀. P-V環(huán)受吸、呼氣流速、 Vt、 頻率和患者肌松狀態(tài), 呼吸系統(tǒng)彈性與粘性阻力變化的影響, 可從吸氣肢和呼氣肢來觀察. P-V環(huán)斜率代表系統(tǒng)動態(tài)順應(yīng)性. (A至B的虛線即斜率) 5.2 P-V環(huán)的臨床應(yīng)用 5.2.1 測定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP(圖43)BA氣道壓力潮氣量 圖43 VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點(diǎn) VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點(diǎn), 以便設(shè)置最佳PEEP和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷的通氣參數(shù). 方法a)使用肌松劑, b)頻率 6-8次/分, 吸/比=1:2,

50、c)潮氣量為0.8-1.0升/次. 發(fā)現(xiàn)A點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)LIP) 似呈平坦?fàn)? 即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi), 在A點(diǎn)處壓力再加上2-4 cmH2O為最佳PEEP值. 然后觀察B點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)UIP), 在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少, 即為肺過度擴(kuò)張點(diǎn), 故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于B點(diǎn)(UIP)時的理想氣道壓力和潮氣量等參數(shù). 5.2.2區(qū)分呼吸類型 上述的P-V環(huán)均為機(jī)械控制呼吸(CMV)以下不再敘述. 5.2.2a自主呼吸(圖44)氣道壓力圖44為自主呼吸, 吸氣時是負(fù)壓達(dá)到吸入潮氣量時即轉(zhuǎn)換為呼氣, 呼氣時為正壓直至呼氣完畢壓力回復(fù)至0. P

51、-V環(huán)呈順時鐘方向.潮氣量圖44 自主呼吸的P-V環(huán)圖45顯示的是自主呼吸負(fù)壓觸發(fā)(縱軸左側(cè)為負(fù)壓), 然后呼吸機(jī)給予一次正壓通氣達(dá)到目標(biāo)后(壓力或潮氣量), 即轉(zhuǎn)換為呼氣回復(fù)至0. 縱軸左側(cè)的吸氣啟動這部分面積相當(dāng)觸發(fā)吸氣所作之功, 左小三角區(qū)及上升肢上內(nèi)區(qū)為吸氣相, 吸氣相面積代表克服氣道阻力之功, 圖中大三角形區(qū)為呼氣相, 呼氣相面積代表克服順應(yīng)性所作之功. 5.2.2b 輔助通氣(AMV)的P-V環(huán)(圖45)潮氣量 5.2.3 順應(yīng)性改變的P-V環(huán) (圖46)壓力 容積圖46 順應(yīng)性變化上升肢的改變上升肢向橫軸或縱軸傾斜說明順應(yīng)性的變化, 圖中實(shí)線的P-V環(huán)向橫軸傾斜說明順應(yīng)性降低(呼

52、吸機(jī)設(shè)置不變), 虛線部分向縱軸偏斜說明順應(yīng)性增加, 因?yàn)槿莘e未變但壓力有所減少. 在VCV中有平坦部分.圖46 順應(yīng)性變化上升肢的改變 5.2.4 阻力改變時的P-V環(huán) (圖47)圖47 阻力改變的P-V環(huán)流速恒定的通氣在設(shè)置不變情況下, 若阻力改變, P-V環(huán)的上升肢(吸氣肢)徒直度不變, 呈水平移位, 向右移位即阻力增加, 向左移位即阻力降低.容積壓力圖47 阻力改變的P-V環(huán)5.2.5 P-V環(huán)反映肺過復(fù)膨張部分(圖48)第一拐點(diǎn)第二拐點(diǎn)容積壓力圖48 肺過度膨張的P-V環(huán)流速恒定的通氣, P-V環(huán)右側(cè)肢在上部變?yōu)槠教? 即壓力之增加潮氣量未引起相應(yīng)的增加(此轉(zhuǎn)折點(diǎn)即第二拐點(diǎn)), 此即

53、提示肺某些區(qū)域有過度膨張.5.2.6 插管內(nèi)徑對P-V環(huán)的影響 (圖49)圖49 插管內(nèi)經(jīng)8mm的P-V環(huán)小于內(nèi)徑6.5mm是由于阻力減低作功小所致, 圖中實(shí)線的P-V環(huán)是由于使用了呼吸機(jī)(CMV)克服阻力故P-V環(huán)無變化. 插管內(nèi)徑大小僅是在自主呼吸時會引起阻力改變, 使自主呼吸作功增加或減少.容積壓力圖49 不同內(nèi)徑的插管所形成的P-V環(huán) 5.2.7 自主呼吸用PS插管頂端、末端的作用(圖50) 在自主呼吸基礎(chǔ)上(CPAP)使用PS即是克服插管阻力減少作功, 假如CPAP的P-V環(huán)其吸氣肢位于設(shè)置的CPAP縱軸處, 說明管子的阻力巳完全補(bǔ)償, 若在CPAP虛線的右側(cè), 說明壓力支持(PS)的補(bǔ)償超過了插管內(nèi)徑所引起的阻力. 提示氣管有病理性阻力, 補(bǔ)償?shù)氖窍潞粑赖?/p>