醫(yī)院電子病案信息管理實習(xí)報告

1、醫(yī)院電子病案信息管理實習(xí)報告學(xué)院畢業(yè)實習(xí)報告姓名XX學(xué)號XXXXXXXXX所在系XXXXXXXX冷業(yè)XXXXXX班級XXXXX旨導(dǎo)教師 XXX實習(xí)單位XXXXXXXXXXXX實習(xí)時間20XX.X20XX.X教務(wù)處 制年月畢業(yè)實習(xí)任務(wù)書學(xué)生姓名XX學(xué)號XXXXXXXXX班 級XXXXX系 別XXX專 業(yè)XXXXXX實習(xí)起止時間 20XX.X-20XX.X 1（ 畢業(yè)實習(xí)任務(wù)與要求通過畢業(yè)實習(xí)，根據(jù)在大學(xué)所學(xué)到的專業(yè)知識，使自己進一步加深所學(xué)的基礎(chǔ) 理論、基本技能和專業(yè)知識，將其運用到實際工作中。在畢業(yè)實習(xí)過程中培養(yǎng)自己 獨立思考并運用已學(xué)的知識解決實際問題的能力。為畢業(yè)后順利走向工作崗位進行 全

2、方位的鍛煉。2（畢業(yè)實習(xí)內(nèi)容1、了解崗位的工作性質(zhì)、工作職責(zé)，熟悉崗位的工作內(nèi)容2、運用在學(xué)校學(xué)習(xí)的相關(guān)專業(yè)知識在業(yè)務(wù)旨導(dǎo)老師旨導(dǎo)下完成工作3、學(xué)會運用所學(xué)的知識去觀察及分析與計算機網(wǎng)絡(luò)及信息相關(guān)的問題，并解 決問題。3（畢業(yè)實習(xí)進度安排2010.12 前兩周進入醫(yī)院病案信息管理科，了解其工作性質(zhì)，熟悉其工作內(nèi)容 與方式。后兩周開始逐步接觸病案信息管理工作，對不懂的地方及時請教業(yè)務(wù)旨導(dǎo) 老師。2011.1 利用自己所學(xué)專業(yè)知識和在業(yè)務(wù)老師指導(dǎo)下完成信息統(tǒng)計及病案管理工2011.2-2011.3 當(dāng)可以熟練操作業(yè)務(wù)后，獨立、高效的完成信息統(tǒng)計、匯報和 病案管理工作。201.4 找出自己在工作中的

3、不足，向業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師及時匯報工作，在獲得經(jīng)驗 的同時，改進不足的地方，以適應(yīng)未來社會的需求與自身的發(fā)展。指導(dǎo)教師簽名 : 年 月 日計算機信息管理在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用醫(yī)院病案信息管理科實習(xí)報告摘要隨著大型醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)步伐的加快 , 計算機的普及和應(yīng)用 ,促進了大型醫(yī)院病 案管理數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)的應(yīng)用。由于電子病案內(nèi)容的數(shù)字化、文檔處理需求的 一體化、病案保存的技術(shù)化及其開發(fā)利用形式的多樣化 , 造成電子病案與紙質(zhì)病案 在管理上存在很大的差異 , 從而使電子病案的管理呈現(xiàn)出其獨具的特性。關(guān)鍵詞 : 醫(yī)院管理信息系統(tǒng) 電子病案管理 計算機技術(shù)本人從2010年12月進入XX醫(yī)院病案信息管理科實

4、習(xí)。該醫(yī)院位于是一家國家二級甲等醫(yī)院，其病案信息管理科是醫(yī)院信息管理及計算機技術(shù)運用廣泛的一個 部門。它為整個醫(yī)院提供了病案數(shù)據(jù)信息的收集以及電子病案的管理，在其帶領(lǐng)下 病案數(shù)據(jù)信息的查看和使用就顯得更加方便。進入醫(yī)院后，我主要在病案信息科實習(xí)。在業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師及同事的幫助下，我 逐漸了解和熟悉了病案信息管理的流程與操作方式。剛開始實習(xí)時，業(yè)務(wù)指導(dǎo)老師 讓我做一些簡單的病案數(shù)據(jù)收集，當(dāng)我熟悉工作方式及流程后就讓我進行數(shù)據(jù)的統(tǒng) 計，然后制作綜合病案數(shù)據(jù)表格及在制定網(wǎng)站上匯報病情等。在保質(zhì)保量的完成上 述工作后，進行電子病案的分類管理。通過一段時間的學(xué)習(xí)，我圓滿完成制作一些病案信息的登記表、傷病員流

5、動日報表、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計表病員檔案登記的任務(wù)。我通過自己在學(xué)校所學(xué)習(xí)的專業(yè)知識 搜集、查找相關(guān)資料，繪制了一系列便于醫(yī)院內(nèi)部病案與信息管理的表格，然后上 交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。雖然在學(xué)習(xí)的同時也看出了醫(yī)院病案信息管理的一些問題，但通過實 習(xí)我對醫(yī)院病案信息管理有了更加具體而深刻的認識。一、電子檔案管理的現(xiàn)狀1、電子檔案的優(yōu)點電子檔案有重復(fù)使用的特點，允許若干個查詢者同步利用一份電子文件，同紙 質(zhì)文件比，使用更快捷、更方便，信息的利用效率大大提高，滿足利用者一般需 求。12、類型數(shù)字化信息的檔案化，記錄檔案信息的載體日趨多樣化，包括文本文件、電子報表、隨著信息化的 發(fā)展電子郵件、圖形、圖像文件、視頻文件、網(wǎng)

6、頁文件、數(shù)據(jù)文件等，在管理方 式、載體形式、信息互動等方面對紙質(zhì)檔案形成巨大的沖擊，原有的檔案管理模式 已難以適應(yīng)現(xiàn)代檔案工作的發(fā)展要求。因此，實現(xiàn)檔案管理的計算機化和檔案工作 的信息化，實現(xiàn)檔案信息資源的有效開發(fā)和信息資源的社會共享，是檔案工作現(xiàn)代 化建設(shè)的必然選擇和重要前提。3、電子檔案文件的收集范圍 凡是在醫(yī)院工作中形成的、真實反映本院各項工作活動情況并且有考察與利用 價值的磁盤或光盤等化學(xué)磁性材料載體上的文件者是收集對象。其中包括 : 一是文 體文件: 主要是通過計算機文字處理形成的文字文件、表格文件等，重點是定稿電 子文件和正式電子文件 ; 二是圖像文件 : 主要是通過數(shù)碼相機拍攝的

7、圖像文件 ;三是 影像文件 :各種會議或重要活動通過視頻設(shè)備并經(jīng)計算機處理的動態(tài)圖像文件 ; 四是多媒體文件 : 運用多媒體技術(shù)形成的需要借助多媒體體現(xiàn)反映出來的文件。4、電子檔案的開發(fā)利用合理運用聲像檔案，讓其服務(wù)于醫(yī)院中心工作，在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中發(fā)揮應(yīng)有的 作用，這是檔案管理的最終目的。5、電子檔案信息的發(fā)展趨勢辦公自動化、無紙化等新事物的出現(xiàn)，使檔案的生成方式發(fā)生了很大變化，諸 如文件的起草、簽發(fā)、催辦、歸檔等運作過程在計算機和通訊線路中進行。這樣， 檔案的前身必須以機讀文件為主要形態(tài)，那么，檔案也自然以機讀形式存在。這種 檔案的利用方式與紙質(zhì)載體檔案的利用方式有很大差異。這使得機讀形式的

8、檔案信 息具有系統(tǒng)性、真實性、價值性，使用者才能獲得更完善的服務(wù)。二、醫(yī)院電子檔案文件管理存在的問題1、電子檔案文件不能取代紙質(zhì)檔案文件醫(yī)院的電子檔案文件只是紙質(zhì)檔案文件生成、運轉(zhuǎn)過程中產(chǎn)生的一個附屬品， 沒有完全獨立存在的能力和價值，尚不能取代紙質(zhì)檔案文件的存在。2、及時了解醫(yī)院信息醫(yī)院各科室有時也自行拍攝一些資料，比如臨床科室開導(dǎo)的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)， 護理部、醫(yī)務(wù)部等部門組織開展的一些活動等，其中不乏有保存價值的聲像資料。 如果不及2時了解醫(yī)院的信息情況，很容易遺漏這部份資料的歸檔。3、電子檔案文件保管時間問題由于電子檔案文件形成的時間短，缺乏實際貯存的驗證，所以電子檔案文件中 原始信息的長

9、期保存問題是有待檔案管理人員深入研究和探討的重要課題4、檔案管理人員的知識有待提高檔案管理人員新技術(shù)知識貧乏，加強檔案管理的繼續(xù)教育是目前和今后一段時 間內(nèi)一項刻不容緩的工作任務(wù)。5、標準化問題電子病案的醫(yī)學(xué)術(shù)語、疾病手術(shù)名稱和基本格式應(yīng)建立統(tǒng)一標準，才能實現(xiàn)網(wǎng) 絡(luò)化服務(wù)。6、安全性問題應(yīng)逐級限定醫(yī)護人員的操作權(quán)限，對每一次的記錄修改均應(yīng)有詳細的標記，嚴 格管理。7、醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化的問題醫(yī)院信息系統(tǒng)是電子病案運行的最基本的支持環(huán)境，電子病案的應(yīng)用關(guān)鍵是醫(yī) 院信息系統(tǒng)的普及程度和醫(yī)院的管理水平。要做好電子病案工作，醫(yī)院必須具備網(wǎng) 絡(luò)化信息管理系統(tǒng)。8、病案資料的計算機輸入問題電子病案要求所有

10、涉及病案書寫的人員要直接進行計算機的錄入工作，但是通 過鍵盤錄入的速度慢，手寫錄入也比較麻煩，聲音錄入錯誤率較高。有些醫(yī)務(wù)人員 很難適應(yīng)計算機操作，在將病案數(shù)據(jù)輸入計算機時，經(jīng)常會出現(xiàn)各種錯誤。計算機 一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進行工作。三、發(fā)展醫(yī)院電子病案文件管理的對策1、加大投入，實現(xiàn)檔案的現(xiàn)代化管理用計算機儲存整個醫(yī)院的各種業(yè)務(wù)、行政上的檔案，方便使用者及時查找、閱 讀，既節(jié)省時間也節(jié)省人力、物力和財力，提高了工作效率，同時利用計算機管理 可以減少檔案的有效空間，保存信息方便簡單，也增加了其保密程度。因此，醫(yī)院應(yīng)充分利用計算機管理應(yīng)用設(shè)計完善的軟件和網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化辦公設(shè)備，實現(xiàn)檔案

11、管 理的自動化、現(xiàn)代化。32、健全制度，明確責(zé)任 由于電子檔案文件具有分散性，醫(yī)院每個科室都有可能成為電子文件的形成 者。因此必須建立醫(yī)院檔案管理員的網(wǎng)絡(luò)。為防止重要資料的遺漏，在醫(yī)院各科室設(shè)立一名資料管理員，及時上報各科的 電子文件資料。3、檔案工作者必須更新思想觀念，確立新的管理理念傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案文件都是在文件辦結(jié)后在第二年的上半年收集資料歸檔。電子 檔案文件在遵循全程管理，前端控制和集成化管理的原則，以功能完善的計算機管 理系統(tǒng)和國家對電子文件管理的標準規(guī)范不依托，對各種類型的電子文件從其產(chǎn)生 開始就實行檔案化管理，將電子文件從產(chǎn)生、辦理、歸檔、保管利用，到鑒定銷毀 整個運動周期實行文檔

12、一體化管理模式。以確保電子文件的真實性、完整性和有效 性，保證電子文件長久保存和有效利用。4、檔案管理人員知識結(jié)構(gòu)的變革迫在眉睫檔案管理人員要適應(yīng)信息技術(shù)和檔案事業(yè)的發(fā)展必須采取積極措施抓好知識更 新，引進、消化、適應(yīng)信息技術(shù)的成果，使檔案人員擁有廣博的知識，以適應(yīng)信息 技術(shù)發(fā)展的需要。因此，加快檔案人員知識結(jié)構(gòu)的變革，多途徑、多層次培養(yǎng)人才，是檔案工作 者迎接信息技術(shù)革命最根本的對策。過去檔案管理大多采用手工操作的方法，與電 子文件處理手法相差甚遠，需要新的知識和技術(shù)手段，因此檔案管理人員要通過業(yè) 務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，盡快地掌握信息管理自動化的基本知識和技能，擔(dān)負起電子文 件歸檔工作的重任。5

13、、電子檔案文件歸檔份數(shù)對于長久保存的電子文件，拷貝到耐久性的載體上，一式三套。封存保存一 套，借閱一套，異地保存一套，并要定期進行復(fù)制，以防止信息損失，這樣可以大 大提高電子檔案文件的安全性和可靠性。6、電子文件的保存對策電子檔案文件應(yīng)該存放在具有防磁性能的裝具中，以保證磁盤、光盤的穩(wěn)定 性。由于電子檔案文件載體與傳統(tǒng)紙質(zhì)文件載體有明顯區(qū)別，其存放的環(huán)境和防護 設(shè)備要求所需不同，如 : 控溫、調(diào)濕、防水、防塵、防光、防盜、防鼠、防早、防 雷電、防磨損、防強震、防病毒等措施，所以還要特別注意對電子檔案進行定期的 檢測和拷貝等工作。4結(jié)論隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，電子病案的產(chǎn)生，將給病案管理工作帶來巨大的影響。 病案管理工作現(xiàn)已逐步向衛(wèi)生信息管理方面發(fā)展，改變傳統(tǒng)的管理模式，降低勞動 強度，隨時掌握醫(yī)教研的發(fā)展動態(tài)，協(xié)調(diào)信息的內(nèi)外部流通，通過計算機網(wǎng)絡(luò)為醫(yī) 療、醫(yī)院管理、醫(yī)療費用管理和醫(yī)療法律等方面提供信息