濕熱類溫病的要點PPT參考幻燈片

1、第八章第八章 濕熱類溫病濕熱類溫病1 第一節(jié)第一節(jié) 濕溫濕溫l定義定義:l濕溫是濕熱病邪所引起以脾胃病變?yōu)橹行牡募毙詽駵厥菨駸岵⌒八鹨云⑽覆∽優(yōu)橹行牡募毙酝飧袩岵⊥飧袩岵?初起以惡寒少汗初起以惡寒少汗,身熱不揚(yáng)身熱不揚(yáng),身重肢倦、身重肢倦、胸悶脘痞、苔膩、脈緩為主要臨床表現(xiàn)，病機(jī)演胸悶脘痞、苔膩、脈緩為主要臨床表現(xiàn)，病機(jī)演變主要稽留于氣分，病變過程中既可濕熱化燥傷變主要稽留于氣分，病變過程中既可濕熱化燥傷陰，也可濕盛困阻傷陽。發(fā)病較緩，病勢纏綿難陰，也可濕盛困阻傷陽。發(fā)病較緩，病勢纏綿難愈，病程較長，發(fā)病季節(jié)以夏末秋初為多。愈，病程較長，發(fā)病季節(jié)以夏末秋初為多。2 l 沿革：沿革：l 濕溫

2、病名首見于濕溫病名首見于難經(jīng)難經(jīng).五十八難五十八難：“傷寒有五，有中風(fēng)、有傷寒有五，有中風(fēng)、有傷寒，有濕溫、有熱病、有溫病，其所苦各不同。傷寒，有濕溫、有熱病、有溫病，其所苦各不同。”又說：又說：“濕濕溫之脈，陽濡而弱，陰小而急溫之脈，陽濡而弱，陰小而急”。但僅言其脈而未述其證。但僅言其脈而未述其證。l 晉王叔和則首先論述了濕溫的病因和證治，他在晉王叔和則首先論述了濕溫的病因和證治，他在脈經(jīng)病不脈經(jīng)病不可發(fā)汗證可發(fā)汗證中說：中說：“傷寒有濕溫，其人常傷于濕，因而中暍，濕傷寒有濕溫，其人常傷于濕，因而中暍，濕熱相搏，則發(fā)濕溫。病苦兩脛逆冷，腹?jié)M叉胸，頭目苦痛，妄言，熱相搏，則發(fā)濕溫。病苦兩脛逆冷

3、，腹?jié)M叉胸，頭目苦痛，妄言，治在足太陰，不可發(fā)汗，汗出必不能言，耳聾，不知痛所在治在足太陰，不可發(fā)汗，汗出必不能言，耳聾，不知痛所在治濕溫如前證，白虎湯主之治濕溫如前證，白虎湯主之” 。l 宋朱肱宋朱肱傷寒類證活人書傷寒類證活人書提出濕溫當(dāng)用提出濕溫當(dāng)用“白虎加蒼術(shù)湯主白虎加蒼術(shù)湯主之之”，較之白虎湯更為對證?？梢?，金元之前對濕溫的認(rèn)識，主，較之白虎湯更為對證?？梢姡鹪皩駵氐恼J(rèn)識，主要是作為熱病挾濕的辨證與治療。要是作為熱病挾濕的辨證與治療。l 金元劉河間金元劉河間素問病機(jī)氣宜保命集素問病機(jī)氣宜保命集.病機(jī)論病機(jī)論：“治濕之法，治濕之法，不利小便，非其治也不利小便，非其治也”。l 明吳

4、又可著明吳又可著溫疫論溫疫論，創(chuàng)達(dá)原飲一類方劑，用治濕溫邪踞膜，創(chuàng)達(dá)原飲一類方劑，用治濕溫邪踞膜原之證，亦甚恰當(dāng)。原之證，亦甚恰當(dāng)。3 l 清清.葉天士對濕溫病闡發(fā)尤多，他在葉天士對濕溫病闡發(fā)尤多，他在溫?zé)嵴摐責(zé)嵴撝姓f：中說：“又有酒客里濕素盛，又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合。在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，外邪入里，里濕為合。在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一然其化熱則一” 。說明濕熱病的產(chǎn)生內(nèi)因是脾胃失健，外因是感受外濕，內(nèi)。說明濕熱病的產(chǎn)生內(nèi)因是脾胃失健，外因是感受外濕，內(nèi)外相引，則病濕熱。且隨人體體質(zhì)不同而有不同的病機(jī)變化。外相引，則病濕熱。

5、且隨人體體質(zhì)不同而有不同的病機(jī)變化?！巴庑皞?，外邪傷人，必隨人身之氣而變必隨人身之氣而變”，胃熱重的，病機(jī)多呈現(xiàn)熱重于濕之證。脾濕重的，病，胃熱重的，病機(jī)多呈現(xiàn)熱重于濕之證。脾濕重的，病機(jī)多呈現(xiàn)濕重于熱之證。治法上，提出機(jī)多呈現(xiàn)濕重于熱之證。治法上，提出“通陽不在溫，而在利小便通陽不在溫，而在利小便”、“滲滲濕于熱下，不與熱相搏濕于熱下，不與熱相搏”等分消濕熱、化氣利濕等方法，對濕溫病的治療很等分消濕熱、化氣利濕等方法，對濕溫病的治療很有指導(dǎo)意義。有指導(dǎo)意義。l 與葉氏同時代溫?zé)釋W(xué)家薛生白，著與葉氏同時代溫?zé)釋W(xué)家薛生白，著濕熱病篇濕熱病篇，詳盡地論述了濕熱病的因，詳盡地論述了濕熱病的因證脈治

6、，最為突出的是，明確提出了濕熱病的發(fā)病機(jī)理是：證脈治，最為突出的是，明確提出了濕熱病的發(fā)病機(jī)理是：“邪由上受，直邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原。趨中道，故病多歸膜原。”病變部位病變部位“屬陽明太陰者居多，中氣實則病在陽屬陽明太陰者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰明，中氣虛則病在太陰” 。在治療上，根據(jù)病位之深淺，濕與熱之孰輕孰重，。在治療上，根據(jù)病位之深淺，濕與熱之孰輕孰重，以及邪正之消長情況，制訂了芳香宣透、宣開肺氣、辛開苦泄、苦溫燥濕、以及邪正之消長情況，制訂了芳香宣透、宣開肺氣、辛開苦泄、苦溫燥濕、清熱利濕、清營涼血、生津養(yǎng)液、補(bǔ)益氣陰等治法，用藥頗中肯。清熱利濕、清營涼血、生

7、津養(yǎng)液、補(bǔ)益氣陰等治法，用藥頗中肯。4 l 繼薛氏之后，吳鞠通繼薛氏之后，吳鞠通溫病條辨溫病條辨對濕溫病分三焦論對濕溫病分三焦論治，創(chuàng)制了三仁湯、黃芩滑石湯、杏仁滑石湯、五加治，創(chuàng)制了三仁湯、黃芩滑石湯、杏仁滑石湯、五加減正氣散、薏苡竹葉湯等不少名方，療效卓著，為后減正氣散、薏苡竹葉湯等不少名方，療效卓著，為后世廣為采用。世廣為采用。l 至此，濕溫始作為一種獨立的疾病而被確定至此，濕溫始作為一種獨立的疾病而被確定5 二、病因病機(jī)二、病因病機(jī)6 濕熱病邪濕熱病邪脾胃內(nèi)傷脾胃內(nèi)傷邪遏衛(wèi)氣邪遏衛(wèi)氣濕漸化熱濕漸化熱濕熱并重濕熱并重濕熱中阻濕熱中阻濕熱蘊(yùn)毒濕熱蘊(yùn)毒黃疸黃疸濕熱釀痰濕熱釀痰蒙蔽心包蒙蔽心包

8、白培白培薛生白：薛生白：“太陰內(nèi)傷太陰內(nèi)傷濕飲停聚，客邪再至濕飲停聚，客邪再至內(nèi)外相引，則病濕熱內(nèi)外相引，則病濕熱”邪阻膜原邪阻膜原“中氣實則病在陽明中氣實則病在陽明中氣虛則病在太陰中氣虛則病在太陰”濕重于熱濕重于熱濕困中焦?jié)窭е薪節(jié)駨暮?，濕勝陽微濕從寒化，濕勝陽微熱重于濕熱重于濕化燥入血：傷絡(luò)便血化燥入血：傷絡(luò)便血氣隨血脫氣隨血脫濕流下焦?jié)窳飨陆節(jié)駶崦缮蠞駶崦缮厦趧e失職泌別失職濕阻腸道濕阻腸道傳導(dǎo)失司傳導(dǎo)失司自口鼻而入自口鼻而入直趨中道直趨中道7 l 濕溫病主要病機(jī)特點濕溫病主要病機(jī)特點:l 1初起以濕遏衛(wèi)氣為主要病病理變化。初起以濕遏衛(wèi)氣為主要病病理變化。l 2阻滯氣機(jī)、濕熱流連氣分，以

9、脾胃為病變中心。阻滯氣機(jī)、濕熱流連氣分，以脾胃為病變中心。 根據(jù)中氣的盛衰，可表現(xiàn)為濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕之根據(jù)中氣的盛衰，可表現(xiàn)為濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕之證。如薛生白所說證。如薛生白所說 “中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”。l 3濕邪燥化后其病理變化與一般溫?zé)犷悳夭』鞠嗤?。在濕溫病濕邪燥化后其病理變化與一般溫?zé)犷悳夭』鞠嗤?。在濕溫病的發(fā)展過程中，若濕隨熱化，熱勢轉(zhuǎn)盛，而濕邪逐漸消失，直至的發(fā)展過程中，若濕隨熱化，熱勢轉(zhuǎn)盛，而濕邪逐漸消失，直至呈現(xiàn)但熱無濕的證候時，便稱為濕邪呈現(xiàn)但熱無濕的證候時，便稱為濕邪“燥化燥化”。氣分濕邪燥化，。氣分

10、濕邪燥化，可見熱盛津傷、陽明腑實等病證，熱入營血分后，可見熱盛動血可見熱盛津傷、陽明腑實等病證，熱入營血分后，可見熱盛動血之證，不過本病以腸絡(luò)損傷而致的便血為多見。之證，不過本病以腸絡(luò)損傷而致的便血為多見。l 二診斷二診斷l(xiāng) 三鑒別診斷三鑒別診斷8 l 四、辨證論治四、辨證論治l 首先，依舌象辨析濕與熱之孰輕孰重。首先，依舌象辨析濕與熱之孰輕孰重。 濕偏盛者，苔白膩、白滑或白厚膩如積粉，舌質(zhì)略紅。嚴(yán)鴻志濕偏盛者，苔白膩、白滑或白厚膩如積粉，舌質(zhì)略紅。嚴(yán)鴻志感證輯要濕熱證治論感證輯要濕熱證治論指出：指出：“濕多者，濕重于熱也，其病濕多者，濕重于熱也，其病多發(fā)于太陰肺脾，其舌苔必白膩，或白滑而厚多

11、發(fā)于太陰肺脾，其舌苔必白膩，或白滑而厚”。 熱偏盛者，苔黃厚膩、或黃滑，舌質(zhì)紅。熱偏盛者，苔黃厚膩、或黃滑，舌質(zhì)紅。 感證輯要感證輯要.濕熱證濕熱證治論治論指出：指出：“熱多者，熱重于濕也，其病多發(fā)于陽明胃腸熱多者，熱重于濕也，其病多發(fā)于陽明胃腸.其舌苔必黃膩，舌之邊尖紅紫欠津，或底白罩黃混濁不清，或純其舌苔必黃膩，舌之邊尖紅紫欠津，或底白罩黃混濁不清，或純黃少白，或白苔漸黃而灰黑黃少白，或白苔漸黃而灰黑”。 若因濕阻熱郁，郁熱內(nèi)迫深入營血，雖舌苔尚白膩或黃膩，但若因濕阻熱郁，郁熱內(nèi)迫深入營血，雖舌苔尚白膩或黃膩，但可見舌質(zhì)紅絳?？梢娚噘|(zhì)紅絳。 所以舌苔與舌質(zhì)的變化，清楚地表明了濕溫病中濕與熱

12、的多少所以舌苔與舌質(zhì)的變化，清楚地表明了濕溫病中濕與熱的多少與輕重程度。并可揭示出濕溫病進(jìn)一步發(fā)展的趨勢。與輕重程度。并可揭示出濕溫病進(jìn)一步發(fā)展的趨勢。 l 薛生白：薛生白：“憑驗舌以投劑，為臨證時要訣憑驗舌以投劑，為臨證時要訣” 9 l 其次，依癥狀辨別病變所在的部位其次，依癥狀辨別病變所在的部位,及衛(wèi)氣營血淺深層次。及衛(wèi)氣營血淺深層次。 ：頭痛惡寒、身重疼痛，胸脘痞悶，或神志昏蒙者、咽：頭痛惡寒、身重疼痛，胸脘痞悶，或神志昏蒙者、咽 喉腫痛、白培喉腫痛、白培 ：脘腹痞脹，惡心嘔吐，或腹瀉或便秘、身目發(fā)黃：脘腹痞脹，惡心嘔吐，或腹瀉或便秘、身目發(fā)黃 中焦的病變是濕溫病最多見的病變。因濕溫病以

13、脾胃為病變中焦的病變是濕溫病最多見的病變。因濕溫病以脾胃為病變中心，研究濕溫病的治療規(guī)律，其重點也是在研究中焦?jié)駵夭〉闹行模芯繚駵夭〉闹委熞?guī)律，其重點也是在研究中焦?jié)駵夭〉闹委熞?guī)律。治療規(guī)律。 ：小便不利或小便不通而兼熱蒸頭脹。：小便不利或小便不通而兼熱蒸頭脹。l 最后，注意觀察濕溫病的化燥及寒化的兩種不同轉(zhuǎn)歸?；锟缮钭詈螅⒁庥^察濕溫病的化燥及寒化的兩種不同轉(zhuǎn)歸?；锟缮钊霠I血，寒化后可表現(xiàn)為寒濕證。入營血，寒化后可表現(xiàn)為寒濕證。10 l 治療原則：治療原則：l 以分解濕熱，使?jié)袢峁聻樵瓌t。主要應(yīng)用于衛(wèi)氣分階段以分解濕熱，使?jié)袢峁聻樵瓌t。主要應(yīng)用于衛(wèi)氣分階段l 吳鞠通認(rèn)為：吳鞠通認(rèn)為

14、：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，因此，既，因此，既要祛濕，又要清熱，必須根據(jù)病機(jī)，運(yùn)用合理恰當(dāng)。要祛濕，又要清熱，必須根據(jù)病機(jī)，運(yùn)用合理恰當(dāng)。濕偏盛，濕郁上焦：宣肺化濕濕偏盛，濕郁上焦：宣肺化濕熱偏盛，熱在上焦：輕清氣熱熱偏盛，熱在上焦：輕清氣熱濕偏盛，濕阻中焦：苦溫燥濕濕偏盛，濕阻中焦：苦溫燥濕濕熱并重：辛開苦降濕熱并重：辛開苦降熱盛于濕：苦泄熱邪熱盛于濕：苦泄熱邪濕偏盛，濕留下焦：淡滲利濕濕偏盛，濕留下焦：淡滲利濕熱偏盛，熱在下焦：苦寒通導(dǎo)熱偏盛，熱在下焦：苦寒通導(dǎo)上焦上焦中焦中焦下焦下焦?jié)駸峄锘穑钊霠I血，出現(xiàn)動風(fēng)動血竅閉之證，與溫?zé)犷悵駸峄锘?/p>

15、，深入營血，出現(xiàn)動風(fēng)動血竅閉之證，與溫?zé)犷悳夭≈瓮瑴夭≈瓮疂褡C，或濕盛陽微，當(dāng)溫陽散寒除濕，當(dāng)用理中法寒濕證，或濕盛陽微，當(dāng)溫陽散寒除濕，當(dāng)用理中法11 l 如何把握如何把握 濕證的辨證治療，濕證的辨證治療， l 雷豐雷豐 時病論時病論 “ 治濕之道非一，治濕之道非一， 當(dāng)細(xì)察而藥之。如當(dāng)細(xì)察而藥之。如濕氣在于皮膚者，濕氣在于皮膚者， 宜用麻、宜用麻、 桂、桂、 二術(shù)之屬，二術(shù)之屬， 以表其以表其汗，汗， 譬如陰晦非雨不晴也。亦有用羌、譬如陰晦非雨不晴也。亦有用羌、 防、防、 白芷之風(fēng)白芷之風(fēng)藥以勝濕者，藥以勝濕者， 譬如清風(fēng)漸爽，譬如清風(fēng)漸爽， 濕濕 氣自消也。水濕積于氣自消也。水濕積于腸

16、胃、腸胃、 肚腹腫脹者，肚腹腫脹者， 宜用遂、戟、宜用遂、戟、 芫、芫、 牽之屬以攻牽之屬以攻其下，其下， 譬如水滿溝渠，譬如水滿溝渠， 非導(dǎo)之不去也。寒濕在于肌肉非導(dǎo)之不去也。寒濕在于肌肉筋骨之間，筋骨之間， 拘攣作痛，拘攣作痛， 或麻痹或麻痹 不仁者，不仁者， 宜用姜、宜用姜、 附、附、 丁、丁、 桂之屬以溫其經(jīng)，桂之屬以溫其經(jīng)， 譬如太陽中天，則濕自干也。譬如太陽中天，則濕自干也。濕氣在于臟腑之內(nèi)，肌膚之外，微而不甚者，宜用術(shù)、濕氣在于臟腑之內(nèi)，肌膚之外，微而不甚者，宜用術(shù)、蒼、樸、蒼、樸、 夏之屬健脾燥濕，譬如夏之屬健脾燥濕，譬如 些微之濕，以灰土糝些微之濕，以灰土糝之，則濕自燥也。濕

17、氣在于小之，則濕自燥也。濕氣在于小 腸膀胱，或腫或渴，或腸膀胱，或腫或渴，或小水不通小水不通 ，宜用二苓、車、瀉之，宜用二苓、車、瀉之 屬以滲利之，譬如水屬以滲利之，譬如水 溢溝澮，非疏通其溢溝澮，非疏通其 竇不竇不 達(dá)達(dá) 也也 ” 12 l由于氣機(jī)調(diào)達(dá)在水液代謝、由于氣機(jī)調(diào)達(dá)在水液代謝、 運(yùn)行方面具運(yùn)行方面具 有重要有重要作用，作用， 所以在針對因濕溫病證的治療中，雷豐所以在針對因濕溫病證的治療中，雷豐尤其注重調(diào)暢氣機(jī)，尤其注重調(diào)暢氣機(jī)， 特別是中上二焦之氣，特別是中上二焦之氣， 他他 常用瓜蔞殼、杏仁宣上焦氣機(jī)，厚樸、陳皮、大常用瓜蔞殼、杏仁宣上焦氣機(jī)，厚樸、陳皮、大腹皮、木香暢中焦氣機(jī)。

18、雷豐認(rèn)為，腹皮、木香暢中焦氣機(jī)。雷豐認(rèn)為， “ 上中氣上中氣機(jī)一得寬機(jī)一得寬 暢，則濕濁不克凝留暢，則濕濁不克凝留” 。因濕為陰邪，。因濕為陰邪，其體本其體本 寒，治療當(dāng)以溫化為原則；又因濕邪為寒，治療當(dāng)以溫化為原則；又因濕邪為患與脾失健患與脾失健 運(yùn)有著密切的關(guān)系，運(yùn)有著密切的關(guān)系， 所以在他的處所以在他的處方中經(jīng)常使用生方中經(jīng)常使用生 姜，姜， 這是因為生姜不僅可以溫這是因為生姜不僅可以溫運(yùn)水濕，運(yùn)水濕， 而且可以健而且可以健 運(yùn)脾胃。運(yùn)脾胃。l雷豐時病論北京：人民衛(wèi)生出版社，雷豐時病論北京：人民衛(wèi)生出版社，1 9 9 4 ：105，16613 l 暑濕是感受暑濕病邪引起，以暑熱見癥突出，

19、兼見濕邪郁阻證候暑濕是感受暑濕病邪引起，以暑熱見癥突出，兼見濕邪郁阻證候特點的一種外感熱病。臨床表現(xiàn)除暑熱見證外，還有胸痞身重苔特點的一種外感熱病。臨床表現(xiàn)除暑熱見證外，還有胸痞身重苔膩、脈濡等濕邪內(nèi)阻的癥狀。又稱為暑溫挾濕病，多發(fā)于夏季或膩、脈濡等濕邪內(nèi)阻的癥狀。又稱為暑溫挾濕病，多發(fā)于夏季或夏秋之交。夏秋之交。l 沿革沿革l 張元素張元素醫(yī)學(xué)啟源醫(yī)學(xué)啟源：“暑病多挾濕，宜滲泄之法，五苓散為主暑病多挾濕，宜滲泄之法，五苓散為主方治之方治之”。l 明代王綸明代王綸明醫(yī)雜著明醫(yī)雜著：“治暑之法，清心利小便最好治暑之法，清心利小便最好”。l 清葉天士清葉天士幼科要略幼科要略：“暑必兼濕暑必兼濕”l

20、第二節(jié)暑濕第二節(jié)暑濕14 氣分氣分:衛(wèi)氣同病邪郁少陽傳入中焦衛(wèi)氣同病邪郁少陽傳入中焦 （暑濕見癥）（暑濕見癥） 營分營分 : 衛(wèi)營同病衛(wèi)營同病 氣營（血）兩燔氣營（血）兩燔 （暑熱見癥）（暑熱見癥）暑濕（熱）病邪暑濕（熱）病邪暑濕挾滯暑濕挾滯阻于腸道阻于腸道濕熱困脾濕熱困脾熱在心營熱在心營下移小腸下移小腸熱閉心包熱閉心包血絡(luò)瘀滯血絡(luò)瘀滯溫病條辨溫病條辨上焦篇上焦篇42條：條：“伏暑、暑溫、濕溫，證本一源，伏暑、暑溫、濕溫，證本一源，前后互參，不可偏執(zhí)前后互參，不可偏執(zhí)”。熱瘀氣脫熱瘀氣脫后期：腎氣虧損后期：腎氣虧損固攝失職固攝失職時令之邪誘發(fā)時令之邪誘發(fā)外達(dá)氣分外達(dá)氣分內(nèi)傳營分內(nèi)傳營分15 l

21、 一、概念一、概念l 伏暑是暑季感受暑熱病邪或暑濕病邪，伏藏體內(nèi)，發(fā)于秋冬季節(jié)伏暑是暑季感受暑熱病邪或暑濕病邪，伏藏體內(nèi)，發(fā)于秋冬季節(jié)的急性熱病。以發(fā)病急驟，病情深重，病勢纏綿為特征。本病起的急性熱病。以發(fā)病急驟，病情深重，病勢纏綿為特征。本病起病即有高熱，心煩口渴，脘痞，苔膩等暑濕郁蒸氣分，或高熱煩病即有高熱，心煩口渴，脘痞，苔膩等暑濕郁蒸氣分，或高熱煩躁，口干不甚渴飲，舌質(zhì)紅絳等暑熱內(nèi)灼營分的見證。躁，口干不甚渴飲，舌質(zhì)紅絳等暑熱內(nèi)灼營分的見證。l 由于本病發(fā)病季節(jié)有秋冬遲早之不同，加之初起即有明顯的由于本病發(fā)病季節(jié)有秋冬遲早之不同，加之初起即有明顯的里熱證，因而又有晚發(fā)、伏暑晚發(fā)、伏暑秋

22、發(fā)、冬月伏暑等名稱里熱證，因而又有晚發(fā)、伏暑晚發(fā)、伏暑秋發(fā)、冬月伏暑等名稱l 二、沿革二、沿革l 1起源于起源于內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)：“夏傷于暑，秋必痎瘧夏傷于暑，秋必痎瘧”。l 2病名定于明代：王肯堂：病名定于明代：王肯堂：“暑邪久伏而發(fā)者，名曰伏暑暑邪久伏而發(fā)者，名曰伏暑”。l 3完善于清代完善于清代第三節(jié)伏暑第三節(jié)伏暑16 l 二、診斷二、診斷l(xiāng) 秋冬季節(jié)見到暑濕或暑熱性質(zhì)的發(fā)熱性疾病，就可診斷為伏暑秋冬季節(jié)見到暑濕或暑熱性質(zhì)的發(fā)熱性疾病，就可診斷為伏暑l 三、鑒別診斷三、鑒別診斷l(xiāng) 見教材見教材17 l 四、辨證論治四、辨證論治l 、辨證、辨證l 首當(dāng)：辨別伏邪的性質(zhì)：暑濕，濕與熱的多少首當(dāng)：辨別

23、伏邪的性質(zhì)：暑濕，濕與熱的多少l 暑熱，入營入血，竅閉動風(fēng)暑熱，入營入血，竅閉動風(fēng)l 其次：病變所在的部位其次：病變所在的部位l 再次：應(yīng)辨察患者臟腑氣血陰陽的狀態(tài)再次：應(yīng)辨察患者臟腑氣血陰陽的狀態(tài)l 、治療原則、治療原則l 早期治療：以清里為主，兼以解表早期治療：以清里為主，兼以解表l 暑濕在氣分暑濕在氣分清暑化濕，兼以解表清暑化濕，兼以解表暑熱在營分暑熱在營分清營涼血，化瘀解毒清營涼血，化瘀解毒兼以解表兼以解表18 l 徐氏發(fā)現(xiàn)，流行性出血熱(EHF)患者可出現(xiàn)各種心律失常，但以心動過緩最為常見，表現(xiàn)為遲脈。EHF屬于中醫(yī)溫病的范疇，因其出血及流行性又稱為“疫斑”，疫斑中出現(xiàn)遲脈與濕密切相

24、關(guān)，濕為溫病中遲脈形成的主要病理因素，在疫斑患者出現(xiàn)遲脈時，其辨證治療應(yīng)圍繞“濕”而采取利濕、化濕、燥濕等法 l 徐慶吉，傅文霞，從286例流行性出血熱論脈遲與“濕”J天津中醫(yī)，1997，14(3)：11811919 第四節(jié)第四節(jié) 濕熱類溫病主要證治濕熱類溫病主要證治20 l 一、濕遏衛(wèi)氣一、濕遏衛(wèi)氣l 發(fā)熱惡寒，少汗，頭痛如裹，身重肢倦發(fā)熱惡寒，少汗，頭痛如裹，身重肢倦l 類似風(fēng)寒表證，此證有胸悶，苔白膩，濕郁見癥明顯類似風(fēng)寒表證，此證有胸悶，苔白膩，濕郁見癥明顯l 身熱不揚(yáng)，午后熱甚身熱不揚(yáng)，午后熱甚l 午后熱甚，似陰虛，但無五心煩熱，舌紅少苔之陰虛證。午后熱甚，似陰虛，但無五心煩熱，舌紅

25、少苔之陰虛證。l 胸悶脘痞胸悶脘痞l 脘痞不饑，似食滯，但無噯腐食臭，脘痞不饑，似食滯，但無噯腐食臭，l 口不渴，苔白膩，脈濡緩口不渴，苔白膩，脈濡緩l 治療：芳香化濕，雙解表里，如濕郁肌表，表濕明顯者，用藿樸夏苓湯；如治療：芳香化濕，雙解表里，如濕郁肌表，表濕明顯者，用藿樸夏苓湯；如濕中蘊(yùn)熱，里濕較甚者，用三仁湯濕中蘊(yùn)熱，里濕較甚者，用三仁湯l 藿樸夏苓湯里有豆豉配藿香，疏表透邪，故適用于濕郁衛(wèi)分之證藿樸夏苓湯里有豆豉配藿香，疏表透邪，故適用于濕郁衛(wèi)分之證l 三仁湯有竹葉、滑石，能泄?jié)裰兄疅幔视糜跐駶u化熱者三仁湯有竹葉、滑石，能泄?jié)裰兄疅?，故用于濕漸化熱者(舌根白，舌尖紅，舌根白，舌尖紅，

26、濕漸化熱。濕漸化熱。 P193濕熱病篇濕熱病篇.原文原文11條（條（13）。）。l 若表邪郁阻較甚，證見惡寒無汗，可酌加蘇梗，香薷，蔥白，桔梗之類宣肺若表邪郁阻較甚，證見惡寒無汗，可酌加蘇梗，香薷，蔥白，桔梗之類宣肺透表。濕滯經(jīng)絡(luò)，身體痠楚作痛，酌加炒防已，秦艽以通經(jīng)絡(luò)之濕滯；濕邪透表。濕滯經(jīng)絡(luò)，身體痠楚作痛，酌加炒防已，秦艽以通經(jīng)絡(luò)之濕滯；濕邪化熱，心煩口渴，小便短少熱痛，加連翹，山梔，蘆根，矍麥等輕清宣泄?jié)窕療幔臒┛诳?，小便短少熱痛，加連翹，山梔，蘆根，矍麥等輕清宣泄?jié)駸?，淡滲利濕，導(dǎo)熱下行熱，淡滲利濕，導(dǎo)熱下行濕郁衛(wèi)表濕郁衛(wèi)表熱處濕中，熱為濕遏熱處濕中，熱為濕遏濕郁氣機(jī)，脾濕不運(yùn)濕郁氣

27、機(jī)，脾濕不運(yùn)濕重?zé)彷p濕重?zé)彷p21 l 對于身痛的治療，葉天士說：對于身痛的治療，葉天士說：“夏季身痛屬濕，羌防辛溫宜忌，夏季身痛屬濕，羌防辛溫宜忌，宜用木防己、蠶砂宜用木防己、蠶砂”。王孟英注：。王孟英注：“豆卷可用豆卷可用”（三時伏氣三時伏氣外感篇外感篇12條）。木防己辛寒，善能祛風(fēng)濕止痛。蠶砂辛甘平，條）。木防己辛寒，善能祛風(fēng)濕止痛。蠶砂辛甘平，祛風(fēng)除濕，亦能和胃化濕。豆卷，即大豆黃卷，性味甘平，祛風(fēng)除濕，亦能和胃化濕。豆卷，即大豆黃卷，性味甘平，本草經(jīng)本草經(jīng)載其有治濕痹之功，解表之能，可化上下表里之濕，載其有治濕痹之功，解表之能，可化上下表里之濕，故于本證治療中可選用。故于本證治療中可選

28、用。 22 l P218溫病條辨溫病條辨上焦篇上焦篇43條：頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色條：頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解，長夏深秋冬日同法。三仁湯主之。則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解，長夏深秋冬日同法。三仁湯主之。l 頭痛惡寒，身重疼痛，有似傷寒，脈弦濡則非傷寒矣。舌白不渴，面色淡黃，則頭痛惡寒，身重疼痛，有似傷寒，脈弦濡則非傷寒矣。舌白不渴，面色淡黃，則非傷寒之

29、偏于火者矣。胸悶不饑，濕閉清陽道路也。午后身熱，狀若陰虛者，濕為陰非傷寒之偏于火者矣。胸悶不饑，濕閉清陽道路也。午后身熱，狀若陰虛者，濕為陰邪，陰邪自旺于陰分，故與陰虛同一午后身熱也。濕為陰邪，自長夏而來，其來有漸，邪，陰邪自旺于陰分，故與陰虛同一午后身熱也。濕為陰邪，自長夏而來，其來有漸，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已。世醫(yī)不知其為且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已。世醫(yī)不知其為濕溫，見其頭痛惡寒，身重疼痛也，以為陽寒而汗之。汗傷心陽，濕隨辛溫發(fā)表之藥，濕溫，見其頭痛惡寒，身重疼痛也，以為陽寒而汗之。汗傷心陽，濕隨辛溫發(fā)表之藥，蒸騰上逆

30、，內(nèi)蒙心竅則神昏，上蒙清竅則耳聾、目瞑不言。見其中滿不饑，以為停滯，蒸騰上逆，內(nèi)蒙心竅則神昏，上蒙清竅則耳聾、目瞑不言。見其中滿不饑，以為停滯，而大下之，誤下傷陰，而重抑脾陽之升。脾氣轉(zhuǎn)陷，濕邪乘熱內(nèi)潰，故洞泄。見其午而大下之，誤下傷陰，而重抑脾陽之升。脾氣轉(zhuǎn)陷，濕邪乘熱內(nèi)潰，故洞泄。見其午后身熱，以為陰虛，而用柔藥潤之，濕為膏滯陰邪，再加柔潤陰藥，二陰相合，同氣后身熱，以為陰虛，而用柔藥潤之，濕為膏滯陰邪，再加柔潤陰藥，二陰相合，同氣相求，遂有錮結(jié)而不可解之勢。惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則相求，遂有錮結(jié)而不可解之勢。惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。濕

31、氣彌漫，本無形質(zhì)，以重濁滋味之藥治之，愈治愈壞。伏暑濕溫，吾鄉(xiāng)濕亦化也。濕氣彌漫，本無形質(zhì)，以重濁滋味之藥治之，愈治愈壞。伏暑濕溫，吾鄉(xiāng)俗名秋呆子，悉以陶氏六書法治之，不知從何處學(xué)來。醫(yī)者呆，反名病呆，不亦誣乎。俗名秋呆子，悉以陶氏六書法治之，不知從何處學(xué)來。醫(yī)者呆，反名病呆，不亦誣乎。再按濕溫較諸溫病，熱雖緩而實重，上焦最少，病勢不甚顯張，中焦病最多，詳見中再按濕溫較諸溫病，熱雖緩而實重，上焦最少，病勢不甚顯張，中焦病最多，詳見中焦篇，以濕為陰邪故也，當(dāng)于中焦求之。焦篇，以濕為陰邪故也，當(dāng)于中焦求之。23 濕溫初起忌汗、忌滋補(bǔ)、忌攻下濕溫初起忌汗、忌滋補(bǔ)、忌攻下l 濕熱病之禁汗：僅指禁辛溫大

32、汗，如麻黃湯、桂枝湯之類。因濕為陰邪，黏濕熱病之禁汗：僅指禁辛溫大汗，如麻黃湯、桂枝湯之類。因濕為陰邪，黏滯難以速除，必取微汗，方能緩緩祛之。而麻黃、桂枝之類藥物，大辛大溫，滯難以速除，必取微汗，方能緩緩祛之。而麻黃、桂枝之類藥物，大辛大溫，溫竄太過，用之不惟濕不能祛，反易助熱動濕，使?jié)駸嵘厦汕甯[，內(nèi)閉心包，溫竄太過，用之不惟濕不能祛，反易助熱動濕，使?jié)駸嵘厦汕甯[，內(nèi)閉心包，而導(dǎo)致神昏、耳聾之重證。正如吳鞠通所說：而導(dǎo)致神昏、耳聾之重證。正如吳鞠通所說：“汗之則神昏耳聾。甚則目瞑汗之則神昏耳聾。甚則目瞑不欲言不欲言”(上焦篇上焦篇43)。治之只宜辛溫芳香之品，輕宣芳化，使腠理通暢，微。治之只宜

33、辛溫芳香之品，輕宣芳化，使腠理通暢，微有汗出，邪從汗解。有汗出，邪從汗解?！皾駷殛幮?，非溫不解濕為陰邪，非溫不解”，辛微溫芳香宣化之法，仍是，辛微溫芳香宣化之法，仍是微汗祛邪之法，其可連續(xù)使用。直至濕化熱清，舌苔不膩為止。微汗祛邪之法，其可連續(xù)使用。直至濕化熱清，舌苔不膩為止。l 忌滋補(bǔ)：濕熱病中可見午后發(fā)熱，易誤認(rèn)為陰虛潮熱，而用甘寒滋膩之品，忌滋補(bǔ)：濕熱病中可見午后發(fā)熱，易誤認(rèn)為陰虛潮熱，而用甘寒滋膩之品，或酸寒、成寒之類，如山萸、麥冬、龜板、阿膠等，則致低熱不退或逼邪深或酸寒、成寒之類，如山萸、麥冬、龜板、阿膠等，則致低熱不退或逼邪深入。濕阻氣機(jī)，本宜宣暢，滋膩之品易助濕，又阻滯氣機(jī)，熱

34、邪因之不得透，入。濕阻氣機(jī)，本宜宣暢，滋膩之品易助濕，又阻滯氣機(jī)，熱邪因之不得透，日久必內(nèi)逼深入，成膠結(jié)難解之勢。故日日久必內(nèi)逼深入，成膠結(jié)難解之勢。故日“潤之則病深不解潤之則病深不解” l 濕熱病之忌攻下：是指忌純用苦寒攻下。濕溫病中，雖可見到大便數(shù)日不下，濕熱病之忌攻下：是指忌純用苦寒攻下。濕溫病中，雖可見到大便數(shù)日不下，但并非燥結(jié)，而是濕熱邪氣與胃腸積滯相結(jié)，阻滯氣機(jī)，腑氣不通，其便下但并非燥結(jié)，而是濕熱邪氣與胃腸積滯相結(jié)，阻滯氣機(jī)，腑氣不通，其便下溏滯不爽，亦無腑實見證，無須用苦寒攻下之法。且濕邪黏滯，非一攻可下，溏滯不爽，亦無腑實見證，無須用苦寒攻下之法。且濕邪黏滯，非一攻可下，若單

35、純應(yīng)用大黃、芒硝之類攻下藥，不惟濕不能祛，且易損傷脾陽，導(dǎo)致脾若單純應(yīng)用大黃、芒硝之類攻下藥，不惟濕不能祛，且易損傷脾陽，導(dǎo)致脾氣下陷而成洞泄不止之證。正如吳氏所說：氣下陷而成洞泄不止之證。正如吳氏所說：“下之則洞泄下之則洞泄”(上焦篇上焦篇43)。l 馬衛(wèi)國馬衛(wèi)國吳鞠通溫病治療禁忌思想探討四川中醫(yī)吳鞠通溫病治療禁忌思想探討四川中醫(yī)2003，21（9）：）： 24 l 二、邪阻膜原二、邪阻膜原l 寒熱往來如瘧狀，寒甚熱微，身痛有汗，手足沉重，嘔逆脹滿寒熱往來如瘧狀，寒甚熱微，身痛有汗，手足沉重，嘔逆脹滿l 舌苔白厚膩如積粉，脈緩舌苔白厚膩如積粉，脈緩l 治療：疏利透達(dá)膜厚濕濁，方用達(dá)原飲或雷氏

36、宣透膜原法。治療：疏利透達(dá)膜厚濕濁，方用達(dá)原飲或雷氏宣透膜原法。l 或薛生白濕熱阻遏膜原方或薛生白濕熱阻遏膜原方 P201：原文：原文7(8)邪在半表半里邪在半表半里濕重?zé)彷p濕重?zé)彷p25 吳又可用達(dá)原飲吳又可用達(dá)原飲l 凜凜肢厥，但熱不寒，日晡益甚。頭身痛，有汗或無汗，煩渴譫凜凜肢厥，但熱不寒，日晡益甚。頭身痛，有汗或無汗，煩渴譫語，苔薄白或如積粉，脈不浮不沉而數(shù)。語，苔薄白或如積粉，脈不浮不沉而數(shù)。l 治療：疏利膜原治療：疏利膜原達(dá)原飲隨證加減達(dá)原飲隨證加減l 檳榔能消能磨，為通利氣機(jī)之品，可以除伏邪，治嶺南瘴氣；檳榔能消能磨，為通利氣機(jī)之品，可以除伏邪，治嶺南瘴氣；l 厚樸破戾氣所結(jié)；厚樸

37、破戾氣所結(jié)；l 草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞；l 三味協(xié)力，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離募原。三味協(xié)力，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離募原。l 熱傷津液，用知母以滋陰；熱傷營氣，用芍藥以和營。熱傷津液，用知母以滋陰；熱傷營氣，用芍藥以和營。l 黃芩清燥熱之余，甘草為和中之用。黃芩清燥熱之余，甘草為和中之用。26 邪溢諸經(jīng)加藥法邪溢諸經(jīng)加藥法l 少陽經(jīng)少陽經(jīng)脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦柴胡柴胡l 太陽經(jīng)太陽經(jīng)腰背項痛腰背項痛羌活羌活l 陽明經(jīng)陽明經(jīng)目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠葛根葛根27 l 汗解斑消得自愈汗解斑消得

38、自愈l 汗出不徹，熱不退汗出不徹，熱不退白虎湯白虎湯l 斑出不透，熱不退斑出不透，熱不退舉斑湯（即托里舉斑湯：芍歸升柴芷甲）舉斑湯（即托里舉斑湯：芍歸升柴芷甲）l 確屬里實者確屬里實者承氣湯承氣湯l 諸證去，熱不退，膜原邪未盡諸證去，熱不退，膜原邪未盡三消飲三消飲l 三消飲：達(dá)原飲三消飲：達(dá)原飲+柴葛羌軍姜棗柴葛羌軍姜棗28 l 下法(含攻補(bǔ)兼施法)l 。吳氏根據(jù)病邪所在部位、輕重以及正邪盛衰的不同情況，使用了達(dá)原飲加大黃湯、三消飲、桃仁承氣湯、抵當(dāng)湯、黃龍湯、承氣養(yǎng)榮湯、蜜煎導(dǎo)、六成湯等方劑。這其中值得一提的是攻補(bǔ)兼施法的提出和黃龍湯及承氣養(yǎng)榮湯的使用。l 黃龍湯是陶節(jié)庵傷寒六書中的方子，溫

39、疫論中稍加改動后用于疫病“邪極實正極虛”的危重情況下，此時不僅熱毒壅閉于內(nèi)，而且氣血受損，出現(xiàn)了循衣摸床、全身振戰(zhàn)及目中不了了等癥狀。吳氏認(rèn)為此種證候攻不行補(bǔ)亦不行，所以勉強(qiáng)采用攻補(bǔ)兼施之法，即用大承氣下之，人參、地黃、當(dāng)歸大補(bǔ)氣血。此方是對疫病“大實大虛”危重癥治療的大膽嘗試，也為后世在外感熱病出現(xiàn)類似癥的治療啟發(fā)了思路。承氣養(yǎng)榮湯是吳又可所創(chuàng)諸養(yǎng)榮湯之一，此方系四物湯合小承氣湯易川芎為知母化裁而成，從藥物構(gòu)成可以看出有攻補(bǔ)兼施之意。養(yǎng)榮湯總的說來是為邪熱基本解后而制，承氣養(yǎng)榮湯就是在里證未盡、營陰虧損的情況下采用的方劑29 l 邪阻膜原所用方藥，均由吳又可達(dá)原飲衍化而來。邪阻膜原所用方藥，

40、均由吳又可達(dá)原飲衍化而來。l 雷氏宣透膜原法，由達(dá)原飲去知母、白芍，加藿香、半夏、生姜雷氏宣透膜原法，由達(dá)原飲去知母、白芍，加藿香、半夏、生姜l 俞氏柴胡達(dá)原飲，由達(dá)原飲去知母、白芍，加柴胡、枳殼、青皮、俞氏柴胡達(dá)原飲，由達(dá)原飲去知母、白芍，加柴胡、枳殼、青皮、桔梗、荷葉梗而成；桔梗、荷葉梗而成；l 薛氏郁阻遏膜原方，由柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、薛氏郁阻遏膜原方，由柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、干菖蒲、六一散組成；半夏、干菖蒲、六一散組成；l 均用了達(dá)原飲中的辛烈氣雄、通利氣機(jī)的厚樸、檳榔、草果，直均用了達(dá)原飲中的辛烈氣雄、通利氣機(jī)的厚樸、檳榔、草果，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰

41、散，速離膜原。然此四方藥味均偏于溫燥，達(dá)其巢穴，使邪氣潰散，速離膜原。然此四方藥味均偏于溫燥，適宜于濕濁較盛、濕盛于熱之證。一旦濕開熱透，熱勢轉(zhuǎn)盛，即適宜于濕濁較盛、濕盛于熱之證。一旦濕開熱透，熱勢轉(zhuǎn)盛，即宜酌減溫燥而量加苦寒，或針對病情之轉(zhuǎn)化，另易治法之。宜酌減溫燥而量加苦寒，或針對病情之轉(zhuǎn)化，另易治法之。l 何秀山在論柴胡達(dá)原飲中指出：何秀山在論柴胡達(dá)原飲中指出：“雖云達(dá)原，實為和解三焦之良雖云達(dá)原，實為和解三焦之良方方然必濕重于熱，阻滯膜原，始為適宜。若濕已開，熱已透，然必濕重于熱，阻滯膜原，始為適宜。若濕已開，熱已透，相火熾盛，再投此劑，反助相火愈熾，適劫膽汁而灼肝陰，釀成相火熾盛，再

42、投此劑，反助相火愈熾，適劫膽汁而灼肝陰，釀成火旺生風(fēng)，痙厥兼臻之變矣，用此方者其審慎之火旺生風(fēng)，痙厥兼臻之變矣，用此方者其審慎之”重訂通俗傷重訂通俗傷寒論和解劑寒論和解劑。此言值得加以重視。此言值得加以重視。30 l 此外，尚須與傷寒少陽證相區(qū)別。因傷寒少陽證亦屬半表半里，此外，尚須與傷寒少陽證相區(qū)別。因傷寒少陽證亦屬半表半里，證候表現(xiàn)亦有寒熱往來，其主要區(qū)別主要在病邪與病理性質(zhì)上，證候表現(xiàn)亦有寒熱往來，其主要區(qū)別主要在病邪與病理性質(zhì)上，一屬風(fēng)寒之邪自表入里或由寒化熱，少陽樞機(jī)受阻；一屬濕熱阻一屬風(fēng)寒之邪自表入里或由寒化熱，少陽樞機(jī)受阻；一屬濕熱阻遏膜原，困阻少陽三焦氣機(jī)，在證候表現(xiàn)與治療上，

43、前者有胸脅遏膜原，困阻少陽三焦氣機(jī)，在證候表現(xiàn)與治療上，前者有胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，口苦，咽干，苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，口苦，咽干，脈弦。小柴胡湯主之。后者則胸悶脘痞，舌苔白膩，甚或滿布垢脈弦。小柴胡湯主之。后者則胸悶脘痞，舌苔白膩，甚或滿布垢濁，苔如積粉，舌質(zhì)紅絳或紫絳，仿又可達(dá)原飲之例。濁，苔如積粉，舌質(zhì)紅絳或紫絳，仿又可達(dá)原飲之例。31 l 3、衛(wèi)氣同病、衛(wèi)氣同病l 發(fā)熱惡寒，無汗頭痛，周身酸痛發(fā)熱惡寒，無汗頭痛，周身酸痛l 心煩口渴，小便短赤，脘痞苔膩，脈濡數(shù)心煩口渴，小便短赤，脘痞苔膩，脈濡數(shù)l 治療：清暑化濕，疏宣表邪治療：清暑化濕

44、，疏宣表邪l(fā) 方藥：銀翹散去牛蒡子、玄參加杏仁、滑石方方藥：銀翹散去牛蒡子、玄參加杏仁、滑石方l 用銀翹散輕清泄熱，疏透表邪，因濕邪內(nèi)阻，故去牛蒡子、用銀翹散輕清泄熱，疏透表邪，因濕邪內(nèi)阻，故去牛蒡子、玄參之潤，加杏仁、滑石宣開氣機(jī)。玄參之潤，加杏仁、滑石宣開氣機(jī)。l 適用于表證較輕，而熱象較顯者。里熱盛可加黃芩、山梔適用于表證較輕，而熱象較顯者。里熱盛可加黃芩、山梔l l 若頭痛，周身酸痛，發(fā)熱無汗等風(fēng)寒束表見癥明顯，可用若頭痛，周身酸痛，發(fā)熱無汗等風(fēng)寒束表見癥明顯，可用解表散寒，清暑化濕的黃連香薷飲。解表散寒，清暑化濕的黃連香薷飲。風(fēng)寒時邪束表風(fēng)寒時邪束表暑濕內(nèi)蘊(yùn)暑濕內(nèi)蘊(yùn)32 l 后世醫(yī)家

45、一般認(rèn)為香薷更適合于無汗之表寒證后世醫(yī)家一般認(rèn)為香薷更適合于無汗之表寒證 l 葉天士在談到香薷的應(yīng)用時，他說：葉天士在談到香薷的應(yīng)用時，他說：“香薷辛溫氣升，熱伏易吐，香薷辛溫氣升，熱伏易吐，佐苦降如杏仁、川連、黃芩則不吐佐苦降如杏仁、川連、黃芩則不吐”（三時伏氣外感篇三時伏氣外感篇.4條）。條）。l 薛生白薛生白濕熱病辨濕熱病辨 40條條 ：暑月乘涼，陽氣為陰寒所遏，皮膚：暑月乘涼，陽氣為陰寒所遏，皮膚蒸熱，凜凜畏寒，頭痛頭重，自汗煩渴，或腹痛吐瀉者，宜香薷、蒸熱，凜凜畏寒，頭痛頭重，自汗煩渴，或腹痛吐瀉者，宜香薷、厚樸、扁豆等味。自注對香薷飲之加減化裁論述甚為周詳厚樸、扁豆等味。自注對香薷

46、飲之加減化裁論述甚為周詳 l 吳鞠通創(chuàng)制了新加香薷飲吳鞠通創(chuàng)制了新加香薷飲l 俞根初俞根初通俗傷寒論通俗傷寒論中治療暑月寒濕外襲，主用藿香正氣湯加中治療暑月寒濕外襲，主用藿香正氣湯加香薷、杏仁，辛溫解表，芳香化濕為治。藿香正氣湯系自藿香正香薷、杏仁，辛溫解表，芳香化濕為治。藿香正氣湯系自藿香正氣散化裁而成，何秀山謂此方以藿、樸、二陳、溫中為君，臣以氣散化裁而成，何秀山謂此方以藿、樸、二陳、溫中為君，臣以白芷、砂仁，芳香辟穢，佐以蘇梗、苓皮，辛淡化濕，合為溫化白芷、砂仁，芳香辟穢，佐以蘇梗、苓皮，辛淡化濕，合為溫化芳淡，治療濕滯挾穢之良方，復(fù)加香薷以解表寒，杏仁以化氣行芳淡，治療濕滯挾穢之良方，

47、復(fù)加香薷以解表寒，杏仁以化氣行濕則療效更佳濕則療效更佳 33 l 暑溫用香薷暑溫用香薷l 一是一是:疏散表熱之功優(yōu)于藿香、佩蘭，透熱外達(dá)，退熱較速。且疏散表熱之功優(yōu)于藿香、佩蘭，透熱外達(dá)，退熱較速。且氣味芳香，可化濕濁。氣味芳香，可化濕濁。l 二是：乙腦用苦寒、甘寒藥較早，量亦較大，有冰伏、釀濕之患，二是：乙腦用苦寒、甘寒藥較早，量亦較大，有冰伏、釀濕之患，合溫性之香薷，一則可散熱于外，再則能除涼遏之弊?？紤]至暑合溫性之香薷，一則可散熱于外，再則能除涼遏之弊?？紤]至暑為陽邪，易于耗液傷津，香薷又為陽藥，為防副作用，使用香薷為陽邪，易于耗液傷津，香薷又為陽藥，為防副作用，使用香薷時，；初起可與甘

48、寒的金銀花為伍；若苔漸干，神漸昏時，則配時，；初起可與甘寒的金銀花為伍；若苔漸干，神漸昏時，則配連心麥冬，有熱得散而陰不傷之功。連心麥冬，有熱得散而陰不傷之功。l 乙腦發(fā)病之初，絕大多數(shù)病例，身雖壯熱灼手而無汗，此時常用乙腦發(fā)病之初，絕大多數(shù)病例，身雖壯熱灼手而無汗，此時常用香薷，借其辛香之氣，輕揚(yáng)之體，以收辛能發(fā)散，輕可去實之效。香薷，借其辛香之氣，輕揚(yáng)之體，以收辛能發(fā)散，輕可去實之效。對于初病發(fā)熱無汗，頭痛，項強(qiáng)，嘔噦，神清，甚則多寐，驚跳，對于初病發(fā)熱無汗，頭痛，項強(qiáng)，嘔噦，神清，甚則多寐，驚跳，脈浮數(shù)，苔白膩者，為暑溫夾濕，常以新加香薷飲出入，藥用香脈浮數(shù)，苔白膩者，為暑溫夾濕，常以新

49、加香薷飲出入，藥用香薷、銀花、連翹、佩蘭、六一散，象貝母、葛根之屬。意在宣上薷、銀花、連翹、佩蘭、六一散，象貝母、葛根之屬。意在宣上徹下，解暑利尿，使暑從外解，濕由下泄。對于暑熱入里，邪在徹下，解暑利尿，使暑從外解，濕由下泄。對于暑熱入里，邪在陽明時，往往很快可見壯熱無汗或有汗，項強(qiáng)，驚跳，神尚清，陽明時，往往很快可見壯熱無汗或有汗，項強(qiáng)，驚跳，神尚清，或已昏迷，抽搐，脈數(shù)大有力，舌紅苔黃或薄白者，治療用香薷或已昏迷，抽搐，脈數(shù)大有力，舌紅苔黃或薄白者，治療用香薷配白虎湯。石膏與香薷相合后，內(nèi)清陽明之力不減，而解肌透邪配白虎湯。石膏與香薷相合后，內(nèi)清陽明之力不減，而解肌透邪之功尤勝。之功尤勝。

50、l 王少華王少華.中醫(yī)臨證求實中醫(yī)臨證求實.人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社,2006:181934 l 二、衛(wèi)營同病二、衛(wèi)營同病l 發(fā)熱，微惡寒，無汗或少汗，頭痛發(fā)熱，微惡寒，無汗或少汗，頭痛l 心煩不寐，口渴，舌赤少苔，脈浮細(xì)數(shù)心煩不寐，口渴，舌赤少苔，脈浮細(xì)數(shù)l 治療：清營泄熱，辛涼解表治療：清營泄熱，辛涼解表l 方藥：銀翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬方方藥：銀翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬方l 銀翹散辛涼解表，疏散風(fēng)熱，加生地、丹皮、赤芍、麥冬，銀翹散辛涼解表，疏散風(fēng)熱，加生地、丹皮、赤芍、麥冬，清營泄熱，滋養(yǎng)營陰清營泄熱，滋養(yǎng)營陰風(fēng)熱時邪束表風(fēng)熱時邪束表暑熱內(nèi)舍于營暑熱內(nèi)舍于營35 l 溫病

51、條辨溫病條辨上焦篇上焦篇.38條：太陰伏暑，舌白，口渴無汗者，銀條：太陰伏暑，舌白，口渴無汗者，銀翹散去牛蒡、元參加杏仁、滑石主之。翹散去牛蒡、元參加杏仁、滑石主之。l 溫病條辨溫病條辨上焦篇上焦篇.39條條:太陰伏暑，舌赤，口渴無汗者，銀翹太陰伏暑，舌赤，口渴無汗者，銀翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬主之。散加生地、丹皮、赤芍、麥冬主之。l 溫病條辨溫病條辨上焦篇上焦篇.40條條:太陰伏暑，舌白，口渴有汗，或大汗太陰伏暑，舌白，口渴有汗，或大汗不止者，銀翹散去牛蒡、元參、芥穗，加杏仁、石膏、黃芩主之；不止者，銀翹散去牛蒡、元參、芥穗，加杏仁、石膏、黃芩主之；脈洪大，渴甚，汗多者，仍用白虎法；脈虛

52、大而芤者，仍用人參脈洪大，渴甚，汗多者，仍用白虎法；脈虛大而芤者，仍用人參白虎法。白虎法。36 l 趙友琴醫(yī)案趙友琴醫(yī)案l 朱某朱某,八十一歲。身熱半月未退，面色垢濁，舌白膩厚，脈象遲緩，沉取仍有八十一歲。身熱半月未退，面色垢濁，舌白膩厚，脈象遲緩，沉取仍有躁竟，中脘滿悶，上半身陣陣汗出，兩耳不聰，神志尚清。濕熱蘊(yùn)郁不化，躁竟，中脘滿悶，上半身陣陣汗出，兩耳不聰，神志尚清。濕熱蘊(yùn)郁不化，三焦氣機(jī)未通，濕溫之癥，擬用宜陽化濕以利三焦，芳香醒脾少佐導(dǎo)滯。油三焦氣機(jī)未通，濕溫之癥，擬用宜陽化濕以利三焦，芳香醒脾少佐導(dǎo)滯。油膩當(dāng)忌，防其本不勝病。膩當(dāng)忌，防其本不勝病。l 蘇、藿梗各三錢，佩蘭葉三錢（后

53、下），白蔻仁七分（研），苡米三錢，茯蘇、藿梗各三錢，佩蘭葉三錢（后下），白蔻仁七分（研），苡米三錢，茯苓皮三錢，杏仁三錢，雞內(nèi)金三錢，焦神曲三錢，淡豆豉三錢，梔子皮二錢，苓皮三錢，杏仁三錢，雞內(nèi)金三錢，焦神曲三錢，淡豆豉三錢，梔子皮二錢，新會皮一錢，西洋參三錢（另煎，兌）新會皮一錢，西洋參三錢（另煎，兌）l 按：濕溫之病多發(fā)于夏秋雨濕較盛季節(jié)，由感受濕熱之邪所致。夏末秋初，按：濕溫之病多發(fā)于夏秋雨濕較盛季節(jié)，由感受濕熱之邪所致。夏末秋初，氣候酷熱，雨水較多，熱蒸濕動，氤氳彌漫，人處于濕熱之氣的包圍之中，氣候酷熱，雨水較多，熱蒸濕動，氤氳彌漫，人處于濕熱之氣的包圍之中，脾胃功能多較呆滯，復(fù)因貪涼

54、飲冷，饑飽不調(diào)，損傷脾胃，導(dǎo)致濕邪困阻中脾胃功能多較呆滯，復(fù)因貪涼飲冷，饑飽不調(diào)，損傷脾胃，導(dǎo)致濕邪困阻中焦，外在之濕熱便可乘機(jī)內(nèi)侵，內(nèi)外相合，病乃作矣。濕為陰邪，其情重濁焦，外在之濕熱便可乘機(jī)內(nèi)侵，內(nèi)外相合，病乃作矣。濕為陰邪，其情重濁粘膩，易阻遏氣機(jī)。濕熱裹結(jié)，熱在濕中，如油入面，難解難分，發(fā)病緩慢，粘膩，易阻遏氣機(jī)。濕熱裹結(jié)，熱在濕中，如油入面，難解難分，發(fā)病緩慢，膠著難解，病熱纏綿，久久不愈，故本案患者身熱旬余而未退。脾為濕土之膠著難解，病熱纏綿，久久不愈，故本案患者身熱旬余而未退。脾為濕土之臟，胃為水谷之海，脾主運(yùn)化水濕而惡濕。長夏季節(jié)濕氣較盛，脾胃運(yùn)化功臟，胃為水谷之海，脾主運(yùn)化水

55、濕而惡濕。長夏季節(jié)濕氣較盛，脾胃運(yùn)化功能又較呆滯，再感濕邪，必困阻脾胃，影響脾胃運(yùn)化功能，阻遏氣機(jī)升降，能又較呆滯，再感濕邪，必困阻脾胃，影響脾胃運(yùn)化功能，阻遏氣機(jī)升降，故濕溫以脾胃為病變中心，出現(xiàn)中脘滿悶、腹脹納呆等癥。三焦為氣和水液故濕溫以脾胃為病變中心，出現(xiàn)中脘滿悶、腹脹納呆等癥。三焦為氣和水液運(yùn)行的道路，濕性散漫，重濁就下，濕邪為患，多彌漫三焦，且沿三焦之道運(yùn)行的道路，濕性散漫，重濁就下，濕邪為患，多彌漫三焦，且沿三焦之道路循行傳變，阻礙三焦氣機(jī)，濕熱蘊(yùn)郁，熏蒸于上，腠理不固則上半身陣陣路循行傳變，阻礙三焦氣機(jī)，濕熱蘊(yùn)郁，熏蒸于上，腠理不固則上半身陣陣汗出，但因濕性滯著難去，則汗雖出而

56、熱不退，濕濁上蒸，氣機(jī)阻滯，氣血汗出，但因濕性滯著難去，則汗雖出而熱不退，濕濁上蒸，氣機(jī)阻滯，氣血不能上榮于面，則面色垢濁。清陽不升，清竅被蒙則兩耳不聰，表情淡漠，不能上榮于面，則面色垢濁。清陽不升，清竅被蒙則兩耳不聰，表情淡漠，甚至神識昏蒙。濕阻陽氣，氣血運(yùn)行澀滯，則脈動來遲緩，沉取躁動不安，甚至神識昏蒙。濕阻陽氣，氣血運(yùn)行澀滯，則脈動來遲緩，沉取躁動不安，說明熱郁于里，不能伸展。舌苔白膩且厚提示濕邪偏盛而熱象不重。說明熱郁于里，不能伸展。舌苔白膩且厚提示濕邪偏盛而熱象不重。37 l 由于病變以脾胃為中心，彌漫三焦，故治療應(yīng)當(dāng)宣陽化濕，通利三焦，芳香醒脾，兼由于病變以脾胃為中心，彌漫三焦，故

57、治療應(yīng)當(dāng)宣陽化濕，通利三焦，芳香醒脾，兼以導(dǎo)滯。以導(dǎo)滯。l 方中藿香梗、佩蘭均為辛竄芳香之品，可疏通肌腠，化濕透邪，藿香又有行氣之功，方中藿香梗、佩蘭均為辛竄芳香之品，可疏通肌腠，化濕透邪，藿香又有行氣之功，蘇梗寬胸利膈，理氣和中，淡豆豉味辛微溫，宣陽化濕。肺主一身之氣，外合皮毛，蘇梗寬胸利膈，理氣和中，淡豆豉味辛微溫，宣陽化濕。肺主一身之氣，外合皮毛，主宣發(fā)肅降，為水之上源，肺氣宣則氣機(jī)暢，表氣通，濕可外散，肺氣宣則水道通調(diào)，主宣發(fā)肅降，為水之上源，肺氣宣則氣機(jī)暢，表氣通，濕可外散，肺氣宣則水道通調(diào)，三焦暢達(dá)，水濕得以下行，故用杏仁開宣肺氣，以奏三焦暢達(dá)，水濕得以下行，故用杏仁開宣肺氣，以奏

58、“啟上閘，開支河，導(dǎo)水濕下行啟上閘，開支河，導(dǎo)水濕下行”之功。蔻仁辛溫芳香，和中理氣化濕，氣化則濕亦化。梔子皮苦寒，清利濕，瀉三焦之功。蔻仁辛溫芳香，和中理氣化濕，氣化則濕亦化。梔子皮苦寒，清利濕，瀉三焦之郁火。茯苓皮淡滲利濕行水，苡仁米甘淡滲利濕邪，使之人小便而出，生用兼可清之郁火。茯苓皮淡滲利濕行水，苡仁米甘淡滲利濕邪，使之人小便而出，生用兼可清熱，炒用又能健脾。杏仁開上，蔻仁暢中，茯苓皮、苡仁滲下，合用之則分消走泄，熱，炒用又能健脾。杏仁開上，蔻仁暢中，茯苓皮、苡仁滲下，合用之則分消走泄，使?jié)袢峁?。陳皮理氣健脾燥濕，醒脾開胃。雞內(nèi)金、焦神曲消食化滯，助中焦運(yùn)化。使?jié)袢峁?。陳皮理氣健?/p>

59、燥濕，醒脾開胃。雞內(nèi)金、焦神曲消食化滯，助中焦運(yùn)化。章虛谷說：章虛谷說：“三焦長升降之氣，由脾鼓動，中焦和則上下順三焦長升降之氣，由脾鼓動，中焦和則上下順”（醫(yī)門棒喝醫(yī)門棒喝）。中）。中焦和，脾胃健運(yùn)，則水濕自化。總之本案濕重?zé)彷p，故治療以祛濕為主。濕去則熱亦焦和，脾胃健運(yùn)，則水濕自化?？傊景笣裰?zé)彷p，故治療以祛濕為主。濕去則熱亦不能獨存矣。又配以西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清火生津，既助梔子以退熱，又防暑熱傷陰耗不能獨存矣。又配以西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清火生津，既助梔子以退熱，又防暑熱傷陰耗氣，兼可制約祛濕藥物之燥烈之性。肥甘油膩之品，易損傷脾胃，阻滯氣機(jī)，加重病氣，兼可制約祛濕藥物之燥烈之性。肥甘油膩之品

60、，易損傷脾胃，阻滯氣機(jī)，加重病情，故必須禁止，代之以清淡、稀軟、易消化之品，不可不慎（情，故必須禁止，代之以清淡、稀軟、易消化之品，不可不慎（趙文魁醫(yī)案選趙文魁醫(yī)案選）l 羅和古等羅和古等.傷寒溫病醫(yī)案傷寒溫病醫(yī)案,中國醫(yī)藥科技出版社，中國醫(yī)藥科技出版社，2004版版:43643738 l 邱某，男，邱某，男，25歲，門診號：歲，門診號：07301。1980年年2月月11日初診：日初診：1979年年9月初發(fā)熱，體溫月初發(fā)熱，體溫39。血象：白細(xì)胞。血象：白細(xì)胞3.8109/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞88，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞12 ，血沉，血沉38mm/h。收入某醫(yī)院，未查出感染病灶，先后用青、鏈