腹主動脈夾層

1、（一）：腹主動脈夾層 腹主動脈夾層是心血管疾病的災難性危重急癥，如果不及時診治，48小時內(nèi)死亡率高達50%甚至更高。常見于6080歲男性居多。 （一）突發(fā)劇烈疼痛 為發(fā)病開始時最常見的癥狀，約見于90 以上患者。其特點： 疼痛程度一開始即極為劇烈、難以忍受、呈撕裂樣、刀割樣或搏動樣，病人常煩躁不安、大汗淋漓、惡心嘔吐或暈厥等；有的患者甚至可以回憶疼痛發(fā)生的具體時間。 疼痛部位多在前胸部靠近胸骨區(qū)，并向后背部擴展。有時會伴隨頸部、喉、頜或者面部疼痛90%可能在升主動脈區(qū)。背部、腹部、下肢長提示降主動脈夾層。因為常有腹痛和腰背痛，應該注意與腎絞痛鑒別 疼痛常呈持續(xù)性，應用常規(guī)劑量的強鎮(zhèn)痛劑（如嗎啡

2、）多不能完全止痛。有的患者劇痛自發(fā)病開始一直持續(xù)至死亡；有的患者發(fā)病數(shù)天后劇痛逐漸緩解，但在夾層繼續(xù)擴展時又反復出現(xiàn)。少數(shù)患者可因出現(xiàn)暈厥等癥狀而掩蓋了疼痛的典型表現(xiàn)。 （二）休克與血壓異常 急性期約有1 / 3 患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快弱及呼吸急促等休克征象乙但血壓僅輕度下降或反而增高，可能與腎缺血、主動脈腔不全阻塞、劇痛反應及主動脈減壓神經(jīng)受損害等相關(guān)。少數(shù)患者因夾層擴展至腎動脈引起急性腎梗死，導致血壓急劇升高。若主動脈夾層發(fā)生外膜破裂引起大出血，則血壓迅即降低，常伴暈厥及甚至死亡。（三）多數(shù)病人兩側(cè)上肢血壓計脈搏明顯不對稱。急救措施!一旦疑及或診為本病，即應住院監(jiān)護治

3、療。治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動脈壓。治療目標是使收縮壓控制在13.316.0kpa(100120mmhg)，心率6075次/min。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。治療分為緊急治療與鞏固治療二個階段。（一）緊急治療 止痛：用嗎啡與鎮(zhèn)靜劑。補充血容量：有出血入心包：胸腔或主動脈破裂者輸血。降壓：對合并有高血壓的病人，可采用普奈洛爾5mg靜脈間歇給藥與硝普鈉靜滴2550g/min，調(diào)節(jié)滴速，使血壓降低至臨床治療指標。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層分離停止擴展的臨床指征。其它藥物如維拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可

4、選擇。利血平0.52mg每46小時肌注也有效。此外，也可用拉貝洛爾，它具有及雙重阻滯作用，且可靜脈滴注或口服。需要注意的問題是：合并有主動脈大分支阻塞的高血壓病人，因降壓能使缺血加重，不可采用降壓治療。對血壓不高者，也不應用降壓藥，但可用普奈洛爾減低心肌收縮力。（二）鞏固治療 對近端主動脈夾層、已破裂或瀕臨破裂的主動脈夾層，伴主動脈瓣關(guān)閉不全的患者應進行手術(shù)治療。對緩慢發(fā)展的及遠端主動脈夾層，可以繼續(xù)內(nèi)科治療。保持收縮壓于13.316.0kpa(100120mmhg)，如上述藥物不滿意，可加用卡托普利2550mg，3次/d，口服。（三）手術(shù)治療stanford a 型（相當于debakey i 型和ii型）需要外科手術(shù)治療。 debakey i型手術(shù)方式為升主動脈+主動脈弓人工血管置換術(shù)+改良支架象鼻手術(shù)。debakey ii型手術(shù)方式為升主動脈人工血管置換術(shù)。如果合并主動脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動脈受累，同時需做主動脈瓣置換術(shù)和be