基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)--發(fā)熱(了解)課件

1、第三章第三章 第五節(jié)第五節(jié) 發(fā)熱發(fā)熱過熱過熱( (Hyperthermia) ( (體溫體溫 調(diào)定點調(diào)定點) )生理性體溫生理性體溫 病理性體溫病理性體溫 發(fā)熱發(fā)熱 (Fever) ( (體溫體溫調(diào)定點調(diào)定點) )體溫升高體溫升高體溫升高超過體溫升高超過0.5 調(diào)節(jié)性體溫升高調(diào)節(jié)性體溫升高被動性體溫升高被動性體溫升高致熱原致熱原調(diào)節(jié)性體溫升調(diào)節(jié)性體溫升高高(0.5 C)體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點上移調(diào)定點上移 (一一) 發(fā)熱發(fā)熱 (Fever)由于致熱原的作由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點用使體溫調(diào)定點上移而引起的調(diào)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高節(jié)性體溫升高（超過（超過0.5）。）。概念概念*：過

2、度產(chǎn)熱過度產(chǎn)熱散熱障礙散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙樞功能障礙被動性被動性體溫升體溫升高高(0.5 C)體溫超過體溫超過調(diào)定點水平調(diào)定點水平 (二二) 過熱過熱 (Hyperthermia)過熱過熱發(fā)熱發(fā)熱病因病因無致熱原無致熱原有致熱原有致熱原發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制無調(diào)定點移動無調(diào)定點移動體溫調(diào)節(jié)障礙體溫調(diào)節(jié)障礙散熱障礙散熱障礙產(chǎn)熱器官功能異常產(chǎn)熱器官功能異常調(diào)定點上移調(diào)定點上移防治原則防治原則物理降溫物理降溫針對致熱原針對致熱原發(fā)熱與過熱的比較發(fā)熱與過熱的比較(Causes and mechanisms of fever)一一 發(fā)熱的原因和機(jī)制發(fā)熱的原因和機(jī)制能激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)能激

3、活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原的物質(zhì)。生和釋放內(nèi)生致熱原的物質(zhì)。1. 發(fā)熱激活物發(fā)熱激活物(pyrogenic activator)發(fā)熱激活物的種類發(fā)熱激活物的種類外致熱原（外致熱原（微生物及其產(chǎn)物）微生物及其產(chǎn)物）體內(nèi)產(chǎn)物（非微生物發(fā)熱激活物）體內(nèi)產(chǎn)物（非微生物發(fā)熱激活物） (Category of pyrogenic activator) 革蘭陰性細(xì)菌與內(nèi)毒素革蘭陰性細(xì)菌與內(nèi)毒素 革蘭陽性細(xì)菌與外毒素革蘭陽性細(xì)菌與外毒素 病毒病毒 其他微生物其他微生物外致熱原（來自體外的致熱物質(zhì)外致熱原（來自體外的致熱物質(zhì)) )外致熱原外致熱原體內(nèi)產(chǎn)物體內(nèi)產(chǎn)物 抗原抗原抗體復(fù)合物抗體復(fù)合物 (Ag

4、-Ab complex) 致熱性類固醇致熱性類固醇 (steroids) 發(fā)熱發(fā)熱感染性感染性發(fā)熱發(fā)熱由病原微生由病原微生物引起物引起非感染性非感染性發(fā)熱發(fā)熱由病原微生物由病原微生物以外因素引起以外因素引起2.2.內(nèi)生致熱原內(nèi)生致熱原 (Endogenous pyrogen )產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞在發(fā)熱激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。體溫升高的物質(zhì)。內(nèi)生致熱原內(nèi)生致熱原(endogenous pyrogen)內(nèi)生致熱原的發(fā)現(xiàn)1948年：年：Beeson 從正常家兔無菌性腹腔滲從正常家兔無菌性腹腔滲 出液粒細(xì)胞中獲得白細(xì)胞致熱

5、原（出液粒細(xì)胞中獲得白細(xì)胞致熱原（LP)1955年：年：Atkins 和和Wood證明注射內(nèi)毒素證明注射內(nèi)毒素 的家兔血液中存在內(nèi)生致熱原的家兔血液中存在內(nèi)生致熱原20世紀(jì)后期：將待研究物注入靜脈、腦室或世紀(jì)后期：將待研究物注入靜脈、腦室或 特定部位，檢測體溫是否升高、神特定部位，檢測體溫是否升高、神 經(jīng)元放電等研究內(nèi)生致熱原的種類。經(jīng)元放電等研究內(nèi)生致熱原的種類。(二二) 內(nèi)生致熱原的種類內(nèi)生致熱原的種類(Category of endogenous pyrogen) 白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-1 (interleukin-1, IL-1) 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子(tumor necrosis

6、 factor, TNF) 干擾素干擾素(interferon, IFN) 白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6, IL-6 ) 產(chǎn)產(chǎn)EP細(xì)胞的種類細(xì)胞的種類 單核巨噬細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞 腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞 其它細(xì)胞其它細(xì)胞3.3.發(fā)熱時的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)熱時的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制 (Mechanisms of temperature regulation in fever)體溫體溫 下丘腦體溫下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)中樞體溫體溫 調(diào)定點調(diào)定點 ？通過下丘腦終板血管器通過下丘腦終板血管器 (via organum vasculosum laminae terminalis, OVLT) 通過

7、刺激迷走神經(jīng)通過刺激迷走神經(jīng) (via stimulation of vagus nerve) 經(jīng)血腦屏障直接進(jìn)入經(jīng)血腦屏障直接進(jìn)入 (direct entry through blood-brain barrier) EP巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞POAH神經(jīng)元神經(jīng)元POAH神經(jīng)元神經(jīng)元第三腦室第三腦室視上隱窩視上隱窩視神經(jīng)交叉視神經(jīng)交叉毛細(xì)毛細(xì)血管血管OVLT區(qū)區(qū)發(fā)病機(jī)制示意圖發(fā)病機(jī)制示意圖體溫體溫調(diào)定點調(diào)定點 OVLT？下丘腦體溫下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)中樞皮膚血管皮膚血管收縮，散熱收縮，散熱寒戰(zhàn)，產(chǎn)熱寒戰(zhàn)，產(chǎn)熱 體溫體溫 VSA負(fù)調(diào)節(jié)負(fù)調(diào)節(jié)正調(diào)節(jié)正調(diào)節(jié)POAH熱限熱限(febril

8、e ceiling) 發(fā)熱發(fā)熱(非過熱非過熱)時，體溫升高很少超時，體溫升高很少超過過41，通常達(dá)不到，通常達(dá)不到42，這種發(fā)熱，這種發(fā)熱時體溫上升的高度被限制在一定范圍時體溫上升的高度被限制在一定范圍內(nèi)的現(xiàn)象稱為熱限內(nèi)的現(xiàn)象稱為熱限(febrile ceiling)。 熱限是機(jī)體重要的自我保護(hù)機(jī)制，熱限是機(jī)體重要的自我保護(hù)機(jī)制，對于防止體溫?zé)o限上升而危及生命具對于防止體溫?zé)o限上升而危及生命具有極其重要的意義。有極其重要的意義。 (Febrile phases and the characteristics of thermo-metabolism)二、發(fā)熱的時相及其熱代謝特點二、發(fā)熱的時相及

9、其熱代謝特點v 體溫上升期體溫上升期 ( (Effervescence period) )產(chǎn)熱產(chǎn)熱、散熱、散熱、產(chǎn)熱、產(chǎn)熱 散熱、體散熱、體溫上升（調(diào)定點上移）溫上升（調(diào)定點上移）v 高熱持續(xù)期高熱持續(xù)期 (Persistent febrile period)產(chǎn)熱和散熱在較高水平產(chǎn)熱和散熱在較高水平( ( 新調(diào)定點）上新調(diào)定點）上保持相對平衡保持相對平衡散熱散熱 、產(chǎn)熱、產(chǎn)熱 、產(chǎn)熱、產(chǎn)熱 散熱，體散熱，體溫回降（調(diào)定點回到正常水平）溫回降（調(diào)定點回到正常水平）v 體溫下降期體溫下降期 (Defervescence period)常見的熱型常見的熱型(Functional and metabo

10、lic changes induced by febrile response) 三三 發(fā)熱反應(yīng)中發(fā)熱反應(yīng)中機(jī)體的功能和代謝變化機(jī)體的功能和代謝變化一、物質(zhì)代謝的變化一、物質(zhì)代謝的變化 (Changes of metabolism) v 糖代謝糖代謝 糖分解代謝糖分解代謝，糖原貯備，糖原貯備 ， 乳酸乳酸v 脂肪代謝脂肪代謝 脂肪分解脂肪分解 ，脂肪貯備，脂肪貯備， 酮癥、酮癥、 消瘦消瘦體溫每升高體溫每升高1 C，基礎(chǔ)代謝率升高，基礎(chǔ)代謝率升高13%v 蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝 蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解，負(fù)氮平衡，負(fù)氮平衡v 水、鹽及維生素代謝水、鹽及維生素代謝體溫下降期體溫下降期: 脫水脫水(一一

11、)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(二二)、免疫系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)(三三)、消化系統(tǒng)、消化系統(tǒng)交感興奮交感興奮消化液分泌消化液分泌 ， 胃腸蠕動胃腸蠕動適度發(fā)熱可使免疫系統(tǒng)功能增強(qiáng)適度發(fā)熱可使免疫系統(tǒng)功能增強(qiáng)興奮性興奮性 , ,在小兒高熱比較容易引起抽搐在小兒高熱比較容易引起抽搐二、生理功能改變二、生理功能改變（四）、循環(huán)系統(tǒng)（四）、循環(huán)系統(tǒng)血溫血溫 刺激竇房結(jié)刺激竇房結(jié)交感交感 腎上腺髓腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮質(zhì)系統(tǒng)興奮心率心率 ，心肌收縮力心肌收縮力 心輸出量心輸出量 （五）呼吸系統(tǒng)（五）呼吸系統(tǒng) (Respiratory system)血溫血溫 、酸性代謝產(chǎn)物酸性代謝產(chǎn)物 使使呼呼吸中樞興奮吸中樞興奮

12、，呼吸加深加快。呼吸加深加快。其他其他（一）抗感染能力的改變（一）抗感染能力的改變 抑制熱敏感的微生物的生長抑制熱敏感的微生物的生長 吞噬細(xì)胞功能增強(qiáng)、吞噬細(xì)胞功能增強(qiáng)、NKNK活性降低活性降低（二）對腫瘤細(xì)胞的影響（二）對腫瘤細(xì)胞的影響 某些某些EPEP有抗腫瘤作用有抗腫瘤作用 腫瘤細(xì)胞對熱的耐受性差，生長受到腫瘤細(xì)胞對熱的耐受性差，生長受到 抑制，是腫瘤熱療的機(jī)制之一。抑制，是腫瘤熱療的機(jī)制之一。（三）急性期反應(yīng)：（三）急性期反應(yīng)：EP EP 在誘導(dǎo)發(fā)熱時也引起在誘導(dǎo)發(fā)熱時也引起 急性期反應(yīng)。急性期反應(yīng)。(Pathophysiological basis of prevention and

13、 treatment for fever) 四、四、發(fā)熱防治的病理生理基礎(chǔ)發(fā)熱防治的病理生理基礎(chǔ)發(fā)熱的處理原則發(fā)熱的處理原則 發(fā)熱是多種疾病所共有的病理過程，發(fā)熱是多種疾病所共有的病理過程，除祛除病因外，對發(fā)熱本身的治療應(yīng)除祛除病因外，對發(fā)熱本身的治療應(yīng)針對病情，權(quán)衡利弊。對一些原因不針對病情，權(quán)衡利弊。對一些原因不明的發(fā)熱，不能急于降低體溫，以免明的發(fā)熱，不能急于降低體溫，以免掩蓋病情、延誤診斷和抑制機(jī)體的免掩蓋病情、延誤診斷和抑制機(jī)體的免疫功能。疫功能。 （一）對一般性發(fā)熱不要急于解熱：（一）對一般性發(fā)熱不要急于解熱： 主要補(bǔ)充營養(yǎng)、水、維生素等，以免延誤主要補(bǔ)充營養(yǎng)、水、維生素等，以免延

14、誤診斷與治療診斷與治療。（二）合理護(hù)理（二）合理護(hù)理 對高熱或持久發(fā)熱的病人，要注意：對高熱或持久發(fā)熱的病人，要注意： 1、水鹽代謝，補(bǔ)充水分，防止脫水；、水鹽代謝，補(bǔ)充水分，防止脫水； 2、保證充足易消化食物，包括維生素；、保證充足易消化食物，包括維生素； 3、監(jiān)護(hù)心血管功能，防休克的發(fā)生。、監(jiān)護(hù)心血管功能，防休克的發(fā)生。（三）下列情況應(yīng)及時解熱：（三）下列情況應(yīng)及時解熱： 1、體溫、體溫40以上，癥狀明顯，特別是以上，癥狀明顯，特別是 對小兒應(yīng)注意預(yù)防高熱驚厥的發(fā)生；對小兒應(yīng)注意預(yù)防高熱驚厥的發(fā)生； 2、心肌梗塞或心肌勞損發(fā)熱；、心肌梗塞或心肌勞損發(fā)熱； 發(fā)熱發(fā)熱心率加快心率加快心肌耗氧心

15、肌耗氧 量增多量增多 增加心肌負(fù)荷；增加心肌負(fù)荷； 3、妊娠婦女，因有致畸胎危險或加重、妊娠婦女，因有致畸胎危險或加重 心臟負(fù)荷。心臟負(fù)荷。 發(fā)病季節(jié)對于急性傳染病的診斷有一定的意義。發(fā)病季節(jié)對于急性傳染病的診斷有一定的意義。 冬春季：易發(fā)生麻疹、流行性腦脊髓膜炎，非典冬春季：易發(fā)生麻疹、流行性腦脊髓膜炎，非典 夏秋季：易發(fā)生乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾夏秋季：易發(fā)生乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾 職業(yè)與生活環(huán)境：畜牧業(yè)地區(qū)的人員易患布氏桿菌病，職業(yè)與生活環(huán)境：畜牧業(yè)地區(qū)的人員易患布氏桿菌病， 喂養(yǎng)鳥易得鸚鵡熱、新型隱球菌病喂養(yǎng)鳥易得鸚鵡熱、新型隱球菌病 高溫車間易中暑高溫車間易中暑發(fā)熱常見癥狀和體

16、征（一）發(fā)熱常見癥狀和體征（一）n、寒戰(zhàn)：、寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、輸血反應(yīng)等。僅有發(fā)冷的感覺無發(fā)抖稱為畏寒，多見于病毒感染。n、胸痛、咳嗽、咯痰、胸悶：、胸痛、咳嗽、咯痰、胸悶：提示肺部感染如支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸膜炎等，可有相應(yīng)體征如干濕羅音、胸水征等，呼吸次分，缺氧明顯警惕。n、發(fā)熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：、發(fā)熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：提示消化系統(tǒng)感染如急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸結(jié)核等，肝硬化患者發(fā)熱伴有腹痛應(yīng)考慮原發(fā)性腹膜炎。應(yīng)注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，而無咳嗽咯痰等表現(xiàn)。n、發(fā)熱伴有頭痛、嘔

17、吐（尤其噴射性嘔吐）、腦膜刺激征、發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、腦膜刺激征提示中樞系統(tǒng)感染如腦膜炎、腦炎、腦膿腫。如伴有精神改變、顱神經(jīng)受損表現(xiàn)提示結(jié)核性腦膜炎。n、發(fā)熱伴有黃疸、發(fā)熱伴有黃疸見于急性肝炎，如同時伴有腹痛考慮急性膽囊炎，伴有貧血考慮急性溶血性貧血。發(fā)熱常見癥狀和體征（二）發(fā)熱常見癥狀和體征（二）6、發(fā)熱伴有皮疹，常見于：、發(fā)熱伴有皮疹，常見于：n（）、發(fā)疹性傳染?。海ǎ?、發(fā)疹性傳染?。喊l(fā)熱日后出現(xiàn)皮疹，見于水痘，2日后出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱，日后出現(xiàn)皮疹見于天花，日后出現(xiàn)皮疹，見于麻疹，日后出現(xiàn)皮疹，見于斑疹傷寒，日后出現(xiàn)皮疹，見于傷寒。n（）、其它內(nèi)科疾?。海ǎ?、其它內(nèi)

18、科疾病：n、發(fā)熱伴環(huán)行紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、游走性關(guān)節(jié)痛、心臟雜音、腎臟損害等見于風(fēng)濕熱。n、發(fā)熱于用藥后一周左右發(fā)生，用藥后感染控制體溫正常，但再次出現(xiàn)發(fā)熱伴有對稱性皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)肌肉酸痛應(yīng)考慮藥物熱，此時白細(xì)胞計數(shù)正常但嗜酸性細(xì)胞數(shù)目增多。n、不規(guī)則熱型伴有面部蝶型紅斑、多型性紅斑、關(guān)節(jié)肌肉痛、多臟器損害支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可有相應(yīng)免疫系統(tǒng)檢查異常如陽性等。n、敗血癥：常見于金黃色葡萄球菌敗血癥，皮疹特點為出血性丘疹，頂端有膿瘡，壓破涂片可找到金黃色葡萄球菌。發(fā)熱常見癥狀和體征（三）發(fā)熱常見癥狀和體征（三）7、發(fā)熱伴有明顯出血傾向：、發(fā)熱伴有明顯出血傾向：n（）流行性出血熱：（）流行性出血熱

19、：特點為高熱，頭痛、腰痛、全身痛（三痛），面紅、頸紅、胸部紅（三紅），醉酒貌，出血傾向，腎臟損害等。n（）鉤端螺旋體?。海ǎ┿^端螺旋體病：發(fā)熱伴有出血傾向，同時有寒戰(zhàn)、明顯肌肉痛、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大。n（）血液系統(tǒng)疾?。海ǎ┭合到y(tǒng)疾?。焊邿岚橛谐鲅?、貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大考慮血液系統(tǒng)疾病如急性白血病、惡性組織細(xì)胞增生癥、急性血小板減少性紫癜。n（）發(fā)熱、四肢皮膚對稱性出血性皮疹、關(guān)節(jié)痛、（）發(fā)熱、四肢皮膚對稱性出血性皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿考慮過敏性紫癜。腹痛、血尿考慮過敏性紫癜。發(fā)熱常見癥狀和體征發(fā)熱常見癥狀和體征 （四）（四）8、發(fā)熱伴有淋巴結(jié)腫大，脾腫大為輔：、發(fā)熱伴有淋巴結(jié)腫大，脾腫大為輔：n全身淋巴結(jié)腫大有壓痛、肝脾腫大、血淋巴細(xì)胞增多考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥。n全身淋巴結(jié)腫大無壓痛見于急性淋巴細(xì)胞白血病n全身淋巴結(jié)無痛性腫大、周期性發(fā)熱考慮何杰金病n局部淋巴結(jié)腫大有壓痛，考慮局部引流區(qū)域炎癥n局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地硬無壓痛，考慮引流臟器腫瘤發(fā)熱的常見癥狀和