境外投資項(xiàng)目備案申請(qǐng)表

1、境外投資項(xiàng)目備案申請(qǐng)表一、投資項(xiàng)目名稱(chēng)二、投資主體情況境內(nèi)投資主體企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)資本注冊(cè)地址申請(qǐng)主體類(lèi)型經(jīng)營(yíng)范圍法定代表人法人證照類(lèi)型法人證照代碼成立日期信用代碼近兩年信用情況企業(yè)資產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)狀況（時(shí)間為截至上一財(cái)政年度，金額單位為人民幣）最新年末（截止 至IJ月）總資產(chǎn)萬(wàn)元凈資產(chǎn)萬(wàn)元最新年度（截止 至IJ月）主營(yíng)業(yè)務(wù)收入萬(wàn)元凈利潤(rùn)萬(wàn)元其他投資方其他境內(nèi)投資 方（如有）企業(yè)名稱(chēng)（中文）注冊(cè)資本注冊(cè)地址企業(yè)類(lèi)型經(jīng)營(yíng)范圍法定代表人成立日期信用代碼近兩年信用情況企業(yè)資產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)狀況（時(shí)間為截至上一財(cái)政年度，金額單位為人民幣）最新年末（截止 至IJ月）總資產(chǎn)萬(wàn)元凈資產(chǎn)萬(wàn)元最新年度（截止 至IJ月）主營(yíng)業(yè)務(wù)收

2、入萬(wàn)元凈利潤(rùn)萬(wàn)元投資主體控制 且本項(xiàng)目涉及 的境外企業(yè) （如有）企業(yè)名稱(chēng)（中文）注冊(cè)資本注冊(cè)地址企業(yè)名稱(chēng)（英文）投資主體和境外企 業(yè)的控制關(guān)系經(jīng)營(yíng)范圍股東情況近兩年是否收到所 在地行政、刑事處 罰（如有）企業(yè)資產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)狀況（時(shí)間為截至上一財(cái)政年度，金額單位為人民幣）最新年末（截止 至U月）總資產(chǎn)萬(wàn)元凈資產(chǎn)萬(wàn)元最新年度（截止 至IJ月）主營(yíng)業(yè)務(wù)收入萬(wàn)元凈利潤(rùn)萬(wàn)元其他境外投資企業(yè)名稱(chēng)（中文）方（如有）企業(yè)名稱(chēng)（英文）注冊(cè)地經(jīng)營(yíng)范圍三、項(xiàng)目公司情況公司名稱(chēng)中文名稱(chēng)外文名稱(chēng)注冊(cè)地股權(quán)結(jié)構(gòu)四、國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)五、投資領(lǐng)域六、國(guó)際產(chǎn)能合作七、投資地點(diǎn)直接目的地最終目的地其他有關(guān)國(guó)家 和地區(qū)八、投資背景及目 的

3、九、項(xiàng)目?jī)?nèi)容十、投資規(guī)模、投 資方式、出資方 式、資金用途編號(hào)企業(yè)名稱(chēng)出資方式來(lái)源金額（萬(wàn)美元）備注1234總投資額中方投資額約合： 萬(wàn)美元，折合匯率：約合： 萬(wàn)美元，折合匯率：約合： 萬(wàn)人民幣，折合匯率：約合：萬(wàn)人民幣，折合匯率：投資方式資金用途H一、項(xiàng)目主要風(fēng) 險(xiǎn)及方法應(yīng)對(duì)措施十二、項(xiàng)目對(duì)我國(guó) 國(guó)家利益和國(guó)家安 全的影響分析十三、下一步工作 計(jì)劃十四、希望國(guó)家依 法給予協(xié)助的事項(xiàng) （如有）十五、投資主體認(rèn) 為需要說(shuō)明的事項(xiàng) （如有）十六、附件（1）投資主體投資決策文件（2）具有法律約束力的投資協(xié)議或類(lèi)似文件（若無(wú)，請(qǐng)做出書(shū)面說(shuō)明）（3）投資主體最新經(jīng)審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)表（4）追溯至最終實(shí)際控制人的投資主體股權(quán)架構(gòu)圖（5） 證明投資資森源真實(shí)合規(guī)的支持性文件（6）境外投資真實(shí)性承諾書(shū)（7）項(xiàng)目單位法人身份證明（機(jī)構(gòu)代碼和營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件|（8）其它相關(guān)材料聯(lián)系人：職務(wù)：手機(jī)：公司永久電話(huà)：?jiǎn)挝唬弘娮余]箱：通信地址：鄭重聲明本單位此次申報(bào)項(xiàng)目不屬于國(guó)家發(fā)展改革委企業(yè)境外投資管理辦法（國(guó)家發(fā)展改革委令第11號(hào)）第十三條所規(guī)定的涉 及敏感類(lèi)的境外投資項(xiàng)目。本單位應(yīng)當(dāng)對(duì)境外投資項(xiàng)目境外申請(qǐng)表及相關(guān)附件的真實(shí)性、合法性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。如實(shí)際情況與上 述事實(shí)不符合或網(wǎng)上提交材料（電子版）與實(shí)