包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠

1、包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠“308”朱磊機械傷害死亡事故調(diào)查報告2015年3月8日上午8時50分許，包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠460熱軋部在衛(wèi)生清理工作過程中，發(fā)生一起機械傷害事故，造成一名作業(yè)人員死亡。事故發(fā)生后，包鋼生產(chǎn)安環(huán)部立即將事故情況報告市安監(jiān)局。接事故報告后，市安監(jiān)局、總工會、昆都侖治安分局、包鋼生產(chǎn)安環(huán)部、工會、紀委等部門趕赴事故現(xiàn)場進行了調(diào)查取證。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（中華人民共和國國務院第493號令）等有關法律、法規(guī)的規(guī)定，成立了由市安監(jiān)局、總工會、昆都侖治安分局、包鋼生產(chǎn)安環(huán)部、工會、紀委等部門組成的“包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫

2、鋼管廠308朱磊機械傷害死亡事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市檢察院參與事故調(diào)查。調(diào)查組本著實事求是、以人為本的原則，對這起事故進行了認真的調(diào)查、取證?，F(xiàn)將本起事故的調(diào)查結果及對事故責任人、責任單位的處理建議報告如下：一、事故單位基本情況：1.企業(yè)名稱：包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠2.企業(yè)負責人：李曉3.企業(yè)地址：內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆區(qū)河西工業(yè)區(qū)4.企業(yè)代碼：77223534-4二、企業(yè)經(jīng)濟類型：國有企業(yè)三、企業(yè)隸屬關系：隸屬包鋼（集團）公司四、事故發(fā)生時間： 2015年3月8日上午8時50分許五、事故發(fā)生地點：包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠460熱軋部六、事故等級：一般事故七、事

3、故類別：機械傷害八、事故人員傷亡情況： 姓名性別年齡工齡文化程度傷害部位傷害程度就業(yè)類型朱磊男32歲7年高中全身死亡正式工十、直接經(jīng)濟損失：約80萬元十一、企業(yè)概況：包鋼鋼聯(lián)股份有限公司屬包鋼（集團）公司上市企業(yè)。其所屬包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠由原包鋼無縫鋼管廠、連軋鋼管廠、石油管加工廠于2005年3月三廠合并組建的。根據(jù)三個廠的產(chǎn)品及設備特點分成三個作業(yè)區(qū)：400作業(yè)區(qū)、180作業(yè)區(qū)和石油管理作業(yè)區(qū)，其中400作業(yè)區(qū)采用的是400毫米自動軋管機組，該機組是由原蘇聯(lián)設計并提供全套軋制、精整、套管加工設備，現(xiàn)年產(chǎn)48萬噸以上；180作業(yè)區(qū)采用由意大利引進的機組，現(xiàn)年產(chǎn)量30萬噸以上；石油管

4、作業(yè)區(qū)由兩條管體生產(chǎn)作業(yè)線和接箍生產(chǎn)線組成。廠現(xiàn)有職工2800多人，其中專職安全員26人，由廠生產(chǎn)部承擔安全管理職責。十二、事故經(jīng)過2015年3月8日上午7時10分許，包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠460熱軋部乙班軋鋼工朱磊經(jīng)班長批準做下班前的衛(wèi)生清理工作，在清理至460熱軋部作業(yè)區(qū)環(huán)形加熱爐出爐輥道處時，擅自進入電機連接軸處（注：2014年下半年，為了防止噴淋水進入輥道，無縫廠對出爐輥道進行改造，將輥道加長，但導致原有電機防護罩沒有將裸露的出爐輥道連接軸處覆蓋住，也沒有按照要求進行安全技術評價，隱患沒有得到有效整改），恰遇送鋼，輥道突然開始旋轉(zhuǎn)，將朱磊衣物卷住，身體被拽入滾軸擠住。上午8時5

5、0分許，主控室的軋鋼工張岑發(fā)現(xiàn)顯示屏顯示環(huán)形加熱爐出爐輥道處于非正常停機狀態(tài)，于是用對講機通知電氣工過去檢查電機是否正常，接到對講后，電機工段長時磊前往出爐輥道處進行檢查時，發(fā)現(xiàn)朱磊已卷入環(huán)形加熱爐出料輥道連接軸處死亡。十三、事故原因分析：事故發(fā)生后，事故調(diào)查組本著實事求是的原則，對事故現(xiàn)場進行了認真勘察。通過對事故發(fā)生單位有關人員進行仔細詢問，并聘請了三名安全生產(chǎn)專家組成專家組（后附技術分析報告），對收集的各種證據(jù)進行了認真的審查后認定：1.直接原因：朱磊安全知識缺乏，安全意識淡薄，違反操作規(guī)程和勞動紀律，在環(huán)形加熱爐出爐輥道處于未停機的狀態(tài)下，擅自進入此危險區(qū)域進行清掃工作，是事故發(fā)生的直

6、接原因。2.間接原因:（1）環(huán)形加熱爐出爐輥道傳動軸缺乏有效的安全防護罩。（2）包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠隱患排查治理不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)460熱軋部作業(yè)區(qū)環(huán)形加熱爐出爐輥道電機連接軸處缺乏防護罩，因此未對此處采取相應的防護措施，致使安全隱患長期存在。（3）包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠對職工的安全教育培訓不夠，致使職工安全意識淡薄，造成事故的發(fā)生。十四、事故性質(zhì)：經(jīng)事故調(diào)查組對造成事故發(fā)生的原因分析后認定：包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠“3.08”朱磊機械傷害死亡事故為一起責任事故。 十五、事故責任分析及對事故責任人和責任單位的處理建議：1.朱 磊 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠460熱軋

7、部軋鋼工。安全知識缺乏，安全意識淡薄，違反操作規(guī)程和勞動紀律，在環(huán)形加熱爐出爐輥道處于未停機的狀態(tài)下，擅自進入此危險區(qū)域進行清掃工作，導致事故的發(fā)生。違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品”、第五十五條“從業(yè)人員應當接受安全生產(chǎn)教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，增強事故預防和應急處理能力?！钡扔嘘P規(guī)定。鑒于朱磊在事故中死亡，故不予追究責任。2.楚澤強 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠460熱軋部乙班班長。沒有認真對班內(nèi)職工進行安全生產(chǎn)教育和培訓，安全監(jiān)護不力、

8、安全交底不清。違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十二條“ 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況、（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議、（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為、（七）督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施”、第四十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理人員應當根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理。檢查及處理情

9、況應當記錄在案?！钡扔嘘P規(guī)定，應承擔事故的直接管理責任。3.辛 峰 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠460熱軋部安全員。對職工的安全培訓教育不夠，監(jiān)督檢查不到位，未認真排查及整改生產(chǎn)安全事故隱患。違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況、（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議、（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為、（七）督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施”、第二十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人和

10、安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。”、第四十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理人員應當根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理。檢查及處理情況應當記錄在案?！钡扔嘘P規(guī)定，應承擔事故的管理責任。4.馬書慧 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠460熱軋部乙班工段長。對職工的安全培訓教育不夠，安全交底不清，安全檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除設備安全隱患。違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員

11、履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況、（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議、（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為、（七）督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施”等有關規(guī)定，應承擔事故的管理責任。5.李慶江 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠460熱軋部部長。對職工的安全管理不善、對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管不力，安全交底不清、安全監(jiān)督檢查不到位。違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，

12、如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況、（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議、（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為、（七）督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施”等有關規(guī)定，應承擔事故的管理責任。6.倪 鑫 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠生產(chǎn)廠長。對職工安全教育培訓不夠，對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管不力，沒有認真督促職工落實安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，安全監(jiān)督檢查不到位。違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓

13、情況、（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議、（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為、（七）督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施”、四十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理人員應當根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理。檢查及處理情況應當記錄在案?！钡扔嘘P規(guī)定，應承擔事故的領導責任。7.李書榮 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠設備廠長。安全管理不善，沒有認真進行安全技術評價，造成設備存在事故隱患。違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)

14、法第二十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力?！?、第二十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備，必須了解、掌握其安全技術特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓?！钡扔嘘P規(guī)定，應承擔領導責任。 8.李 曉 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠廠長，為廠里安全生產(chǎn)第一責任人。安全管理不善，沒有認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未能及時教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程。違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位的安全生產(chǎn)工作全

15、面負責”。第十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列責任：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；（四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施；（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”、第二十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力?！钡认嚓P規(guī)定，應承擔事故的主要領導責任。9.包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠安全管理不善，安全培訓教育不夠，安全檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。違反了中華

16、人民共和國安全生產(chǎn)法第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉本身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！?、第二十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備，必須了解、掌握其安全技術特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓?！?、第三十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志”、第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建

17、立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患?！薄⒌谒氖粭l“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施?！钡纫?guī)定。7.建議包鋼（集團）公司對本次事故相關責任人依據(jù)有關規(guī)定給予行政處理 。8.在本起事故中，如有涉嫌犯罪的責任人，由公安部門立案偵查。十六、預防事故發(fā)生的措施：1.包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠要進一步建立健全安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程，加強隱患排查治理力度，不斷完善安全生產(chǎn)責任制，并抓好落實。2.包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠要認真組織員工學習新的中華人民共和國安全生產(chǎn)法和國務院生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例，嚴格貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全方針，要時刻牢記“以人為本”的主導思想，查找生產(chǎn)過程中存在的隱患和管理過程中存在的漏洞，及時消除隱患，防止類似事故再次發(fā)生。3.包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠不斷強化員工的安全意識、提高安全防范能力，認真組織員工學習安全技術操作規(guī)程及相關安全制度并抓好落實。4.包鋼鋼聯(lián)股份有限