超聲清創(chuàng)在傷口管理中的應用

1、超聲清創(chuàng)在傷口管理中的應用 本文要點：高密度、低頻率接觸式超聲是一種選擇性、高效清創(chuàng)方法，被證明可以 促進傷口愈合；超聲可以上調和增強細胞活性；通過調節(jié)能量水平和選擇不同的探頭頭 端可以控制清創(chuàng)的強度和范圍；與傳統(tǒng)傷口治療方法相比，超聲清創(chuàng)能改善傷口愈合率。 清創(chuàng)方法清創(chuàng)( Debridement )一詞最早來源于法語“ Desault ，是指用外科方法去除 開放傷口的壞死物質 1。去除創(chuàng)傷或感染傷口中壞死組織或異物是促進傷口愈合的 重要步驟。衰老細胞的存在致使傷口處于慢性炎病癥態(tài)而難以愈合。研究證實接受序列 清創(chuàng)的傷口與未經(jīng)有效清創(chuàng)的傷口相比，感染發(fā)生率更低、愈合率更高 2,3 。近年 來超

2、聲清創(chuàng)用于急 慢性傷口治療方面取得了很多創(chuàng)新和進展。目前我們可選擇的清創(chuàng)方法很多。器械外科清創(chuàng)是最常用的，但侵害性較大，可能會 引起疼痛、出血過多、和非選擇性地去除了健康組織。自溶性清創(chuàng)和酶清創(chuàng)過程較慢， 且需要有效管理滲液和監(jiān)測感染發(fā)生的跡象。 “濕到干敷料是歷史悠久的一種機械 清創(chuàng)方法，雖然易于使用，但其具有非選擇性，且需要頻繁更換敷料。使用蛆蟲進行生 物清創(chuàng)屬于選擇性清創(chuàng)方法，但對于病人來說可能在心理上和美學上難以接受。 臨床中， 最好選擇有選擇性、高效、和促進愈合的清創(chuàng)方法。 超聲技術超聲技術已經(jīng)被用于許 多醫(yī)學領域，包括影像診斷和治療。治療用超聲在骨骼愈合、肌肉和組織修復等方面有 廣

3、泛報道。針對超 聲在傷口治療中的應用，涌現(xiàn)出了大量的證據(jù)，包括隨機對照臨床研 究( RCTs ) 。高密度、低頻率超聲已經(jīng)被證明是一種可以促進傷口愈合的機械清創(chuàng)方法。 合金手柄的頭端作為能 量轉換探頭，將電能轉換為超聲能量。治療中使用一種液體 (通 常為生理鹽水 )作為耦合介質，不僅將超聲探頭的能量直接傳輸至組織，而且起到了冷 卻作用。超聲清創(chuàng)的治療機制包括空穴效應 ( Cavitation )和細胞活性上調 ( Upregulation of cellular activity ) 。在持續(xù)的鹽水流和超聲探頭頭端與傷口床接觸時，出現(xiàn)組織空穴，并產(chǎn)生大量震動的微氣泡 4。當微氣泡在局部產(chǎn)生共振

4、時，會對組織形成剪切力和壓力5。所釋放的能量和空穴效應造成的壓力變化會使得靶點失活組織松解。這一流體力 學 效應依賴于超聲波的頻率，可以產(chǎn)生機械破壞作用、組織碎片作用和乳化作用。被松 解和 破壞后的失活組織那么可輕易通過水流沖洗去除。組織清創(chuàng)的選擇性對于好的傷口床準備是必需的，因為異物、干痂皮和焦痂是傷口愈合 的 物理屏障。這些屏障會阻礙正常的傷口收縮、干擾上皮化6, 7 。此外，壞死組織的存在 會誘發(fā)補體系統(tǒng)，導致持續(xù)的炎癥和周圍健康組織的破壞。 降低生物負荷，上 調細胞活性 組織空穴效應不僅可以可以去除失活組織，而且可以直接破壞細菌細胞壁和 生物膜而殺死 細菌。規(guī)律地去除壞死組織和降低細菌

5、生物負荷對于減少感染和促進健康 肉芽組織生長是 必要的。 Nichter 在動物模型上的研究顯示超聲清創(chuàng)與其它清創(chuàng)方法相 比，可以顯著減少 傷口金葡菌數(shù)量 5。其它體外研究中，超聲清創(chuàng)也被證明可以有 效去除細菌生物膜和殺 死綠膿桿菌和表皮葡萄球菌 8。壞死組織的去除對于傷口愈 合至關重要，因為其存在可 以增加細菌定植和增加感染風險 9。而超聲清創(chuàng)可以控 制由細菌等微生物引起的污染和 感染。超聲在傷口管理中的治療作用可以被另一個事實支持，即釋放的超聲能量可以上調和增 強 細胞活性 10 。在超聲作用后的局部組織，我們可以看到蛋白質合成的增加和細 胞膜通透 性的增加 11。超聲可以作用于血管內皮細

6、胞，使其釋放 NO 分子，從而 增加血流和局部 組織灌注。超聲還可以通過刺激巨噬細胞、白細胞粘附、成纖維細胞召 集、和纖維蛋白溶 解來對傷口愈合的炎癥期發(fā)揮作用 12。如此，可以將慢性傷口 轉變?yōu)榧毙詡凇?改善 愈合率 一項隨機對照研究中，低頻超聲的使用顯著改善了血流 障礙傷口的愈合率13。超聲波被認為可以促進血管生成活動而加強傷口愈合。超聲在傷口清創(chuàng)中的治療效果是 短 暫的，且僅對局部組織有影響。研究顯示高密度、低頻超聲對傷口愈合率的改善已經(jīng)使其 成為常規(guī)使用的器械。市場上有多種接觸式超聲清創(chuàng)設備，例如 SonicOne (Misonix), Qoustic (Arobella),觸式。每

7、種產(chǎn)品都具有不同的特點，在灌注速率、強度、超聲頻率 ( 20-100 kHz )上使用 不同的參數(shù)設置。 對于接觸式設備來說，還可以選擇不同類型的探頭頭端 ( 如刮匙 狀、圓 柱狀等 ) ，以便更好地應對不同情況，如竇道、腔洞、潛行和狹窄而深的傷口、 或不規(guī)那么形 狀的傷口。不同的探頭頭端加強了對失活組織的靶向去除。對于超聲能量 的調解和特殊探 頭頭端的選擇使得我們可以控制清創(chuàng)的程度和范圍。治療人員給探頭 頭端施加的壓力也可 以控制清創(chuàng)的強度。非神經(jīng)性病變患者在清創(chuàng)過程中的疼痛程度 會依使用的設備和參數(shù)設 置不同而不同。根據(jù)傷口形狀、大小、深度和傷口床特點來 調解參數(shù)的能力也增加了超聲 清創(chuàng)儀

8、的多用性。治療和經(jīng)濟價值 當無法確定健康與失活組織間的界線時，超聲清創(chuàng)具有優(yōu)勢。液化組 織 物質的存在會使得區(qū)分活性與壞死組織邊的困難。 此外，軟的液化組織很難用外科 手術刀、 剪刀和鑷子進行處理。當組織無法輕易切除時，超聲器械的優(yōu)勢最大。超聲 清創(chuàng)可以去除 如纖維素、腐肉、焦痂等組織， 同時又能控制出血， 而這一點在“野蠻 的外科或器械清 創(chuàng)時常難以防止。超聲清創(chuàng)亦能夠成功去除軟組織，有些設備還可以 對骨頭進行清創(chuàng)。對 厚的焦痂和骨骼清創(chuàng)的能力是超聲清創(chuàng)儀強大能力的表達。設備的安裝和準備非常簡單。 探頭頭端有一次性和可重復使用兩種。 超聲設備具有很好 的 便攜性，在門診或手術室均可使用，這一

9、點對于非手術病人非常方便。超聲清創(chuàng)的 效率可 以大大減少患者所需的清創(chuàng)次數(shù)，因此可以極大降低本錢。 Steed 開展的臨床 研究顯示規(guī) 律清創(chuàng)可以提高輔助治療方法的治療效果 14。醫(yī)生可以使用皮膚移植 替代物或自體皮膚 移植來閉合傷口。證據(jù)顯示與傳統(tǒng)傷口治療相比，超聲可以明顯改 善傷口愈合率15。超聲清創(chuàng)可用于不同病因引起的傷口，包括燒傷、感染傷口、壓瘡、糖足潰瘍、經(jīng)脈潰 瘍。 對 8 個隨機對照研究的薈萃分析顯示，超聲清創(chuàng)用于上述傷口類型，在傷口愈合 和傷口面 積減小方面具有明顯的短期臨床效益 10 。總體傷口愈合率的增加可以提 升患者的整體滿意度。 結論 超聲清創(chuàng)是目前多種清創(chuàng)方法之一，其治療作用基于多種因素，而不僅僅 是“清潔傷口。證據(jù)顯示其具有殺菌作用，且可以在細胞層面促進傷口愈合。總之，超 聲 被證明是一種平安的清創(chuàng)方法。 然關于如何獲得超聲清創(chuàng)的最正確治療效果仍然存有疑 問， 包括適宜的清創(chuàng)時長、強度和頻率等。作者介紹： Karen C. Shum, DPM. Medical Director of the Amputation Prevention Center atTorrance Memorial Medical Cent