比例輔助通氣SET

1、 19921992年年, Younes, Younes等提出比例輔助通氣理等提出比例輔助通氣理論論 近年來，比例輔助通氣在國外尤其是歐近年來，比例輔助通氣在國外尤其是歐洲得到廣泛臨床應(yīng)用洲得到廣泛臨床應(yīng)用 目前國內(nèi)市場上僅有四種型號的呼吸機(jī)配備有比例目前國內(nèi)市場上僅有四種型號的呼吸機(jī)配備有比例輔助通氣模式，且稱呼不同輔助通氣模式，且稱呼不同 Respironics BiPAP VISION: PAV (FARespironics BiPAP VISION: PAV (FA和和VA) VA) Drager Evita 4: proportional pressure Drager Evita 4

2、: proportional pressure support,PPS (FAsupport,PPS (FA和和VA)VA) 兒童專用的兒童專用的StephanStephan :Stephanie PAV PB 840: PAV (Work) 正常人的呼吸時(shí)其吸氣力正常人的呼吸時(shí)其吸氣力(Pmus)即呼吸肌收縮即呼吸肌收縮力力)的大小與通氣量成正比的大小與通氣量成正比, 通氣需求越大通氣需求越大,吸氣吸氣力越大力越大,胸腔負(fù)壓越大胸腔負(fù)壓越大. 所謂所謂PAV即患者吸氣時(shí)即患者吸氣時(shí),通氣機(jī)提供與吸氣氣道通氣機(jī)提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力壓成比例的輔助壓力, 而不控制患者的呼吸方式而不控制

3、患者的呼吸方式(如如Vt, I/E, 和流速的型式和流速的型式). 例如例如PAV為為1:1時(shí)時(shí), 即吸氣氣道壓即吸氣氣道壓(Paw)的產(chǎn)生的產(chǎn)生:一半由通氣機(jī)一半由通氣機(jī)(Pvent)提供提供, 另一半由呼吸肌肉另一半由呼吸肌肉的用力的用力(Pmus即吸氣力即吸氣力)提供提供. 即無論什么時(shí)候即無論什么時(shí)候,和怎樣的通氣水平和怎樣的通氣水平, 自主呼吸的吸氣力和自主呼吸的吸氣力和,通氣機(jī)通氣機(jī)各承擔(dān)各承擔(dān)50%呼吸功呼吸功. 肺的通氣決定于兩個(gè)因素間的相互作用肺的通氣決定于兩個(gè)因素間的相互作用1)是吸氣的動力即是吸氣的動力即驅(qū)使氣體流動的壓力驅(qū)使氣體流動的壓力, ,自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)自主呼

4、吸或機(jī)械通氣時(shí), 大氣壓力大氣壓力(Pamb)和和 胸腔負(fù)壓胸腔負(fù)壓mbar之間的壓力差使氣體流入肺泡之間的壓力差使氣體流入肺泡. RCPmusV*Paw = Pamb0 mbar+10 mbarRCPmusV*Paw = Pamb0 mbar- 10 mbar 圖圖1. 驅(qū)使氣體流動的流速和壓力驅(qū)使氣體流動的流速和壓力.FlowR = 5 cm H 2O / L /s +5 cm H 2O 0 cm H 2O 60 L/m inG 2107702.d s4FlowR = 5 cm H 2O / L /s +10 cm H2O 0 cm H 2O 120 L/m inG 2107702.d s

5、4 圖圖2 2均為加壓通氣均為加壓通氣,阻力和呼氣末壓力均不變阻力和呼氣末壓力均不變, 左測左測Flow為為60 L/min, 氣道壓力為氣道壓力為+5cmH2O. 右側(cè)因流速增至右側(cè)因流速增至120 L/min, 使氣道壓力使氣道壓力(Raw)由由5 cmH2O增至增至+10 cmH2O.在下、上折返點(diǎn)之間的壓力差在下、上折返點(diǎn)之間的壓力差(P=Pmus - Paw)即引起即引起相應(yīng)的容積變化相應(yīng)的容積變化(V) ( 圖圖3)。 機(jī)械通氣時(shí)吸氣壓力除機(jī)械通氣時(shí)吸氣壓力除Pmus外外,尚有通氣機(jī)提供的壓力尚有通氣機(jī)提供的壓力(即即Paw= Pvent).在在VCV和和SIMV時(shí)時(shí), 故通氣量不

6、受呼吸肌作功的影響故通氣量不受呼吸肌作功的影響. Paw隨吸隨吸氣力的增加而下降氣力的增加而下降. 吸氣力與通氣量無關(guān)吸氣力與通氣量無關(guān).在在PCV或或ASB(PS)時(shí)時(shí),需設(shè)定需設(shè)定Paw, 通氣量隨吸氣力加強(qiáng)而增通氣量隨吸氣力加強(qiáng)而增加加, 此僅使原向右下移位的肺壓力此僅使原向右下移位的肺壓力-容積曲線呈并行性上移容積曲線呈并行性上移PSPmusPventPaw Pmus呼吸機(jī)提供的呼吸機(jī)提供的PS是恒定的是恒定的(Pvent), 壓力支持設(shè)定后恒定不變壓力支持設(shè)定后恒定不變(Paw),呼吸氣力的大小呼吸氣力的大小(Pmus)對對PS并無影響并無影響. 患者吸氣力發(fā)生變化患者吸氣力發(fā)生變化

7、(Pmus)吸氣力的改變不能影響恒定的吸氣力的改變不能影響恒定的PS. 而而PS并不相應(yīng)改變并不相應(yīng)改變.左側(cè)左側(cè):常用的常用的PS, 從插管頂端直至肺泡是從插管頂端直至肺泡是非選擇性地非選擇性地完全以壓力完全以壓力支持來補(bǔ)償支持來補(bǔ)償, 且主要是對肺泡的補(bǔ)償且主要是對肺泡的補(bǔ)償(僅補(bǔ)償肺彈性阻力僅補(bǔ)償肺彈性阻力), 而克而克服氣管粘性阻力并未補(bǔ)償服氣管粘性阻力并未補(bǔ)償. 右側(cè)右側(cè):是是選擇性選擇性補(bǔ)償補(bǔ)償,插管部份的插管插管部份的插管阻力以方形波流速補(bǔ)償阻力以方形波流速補(bǔ)償. 對病理性支氣管阻力以相應(yīng)的流速輔助對病理性支氣管阻力以相應(yīng)的流速輔助耒補(bǔ)償耒補(bǔ)償, 對病理性肺泡的彈性以容積輔助耒補(bǔ)

8、償對病理性肺泡的彈性以容積輔助耒補(bǔ)償. PmusPAVPaw使用了使用了PAVPAV后后PawPaw的支持程度與患者吸氣力大小的支持程度與患者吸氣力大小成比例地增加成比例地增加. .PPP容量輔助容量輔助+流速輔助流速輔助+PEEP=氣道壓力氣道壓力PAVPS PAV完全同步完全同步, PS流量觸發(fā)巳設(shè)置為最小值流量觸發(fā)巳設(shè)置為最小值(成人成人), 但呼吸但呼吸機(jī)僅與患者間歇性地同步給予壓力支持機(jī)僅與患者間歇性地同步給予壓力支持. 自主呼吸是神經(jīng)中樞周期性激活吸氣肌而產(chǎn)生的自主呼吸是神經(jīng)中樞周期性激活吸氣肌而產(chǎn)生的. . 吸氣肌收縮所產(chǎn)生的壓力吸氣肌收縮所產(chǎn)生的壓力(Pmus)(Pmus)受受

9、a.a.吸氣肌力大吸氣肌力大小小(Pmus) b.(Pmus) b.肺容積肺容積(Ers) c.(Ers) c.吸氣流速吸氣流速(Rrs)(Rrs)這三這三個(gè)因素的影響個(gè)因素的影響. . 在吸氣過程中吸氣力大小和其產(chǎn)生的壓力在吸氣過程中吸氣力大小和其產(chǎn)生的壓力(Paw)(Paw)之間關(guān)系也不斷改變之間關(guān)系也不斷改變, , 當(dāng)患者的吸氣流速和潮氣當(dāng)患者的吸氣流速和潮氣量需要輔助時(shí)量需要輔助時(shí), ,若若提供一個(gè)與吸氣力提供一個(gè)與吸氣力(Pmus) (Pmus) 相應(yīng)相應(yīng)成比例的壓力支持成比例的壓力支持, , 等于瞬間輔助了患者的吸氣等于瞬間輔助了患者的吸氣力力, , 也就是將患者的吸氣力所作之功再

10、由通氣機(jī)也就是將患者的吸氣力所作之功再由通氣機(jī)來給于輔助來給于輔助. . 有利于吸氣時(shí)所需克服的氣道粘性阻力有利于吸氣時(shí)所需克服的氣道粘性阻力(Rrs)(Rrs)和和肺的彈性阻力肺的彈性阻力(Ers)(Ers)此即是此即是PAV. PAV. 吸氣過程中的任何時(shí)候向呼吸系統(tǒng)提供的壓力吸氣過程中的任何時(shí)候向呼吸系統(tǒng)提供的壓力(Pappl)是用于對抗氣管粘性阻力是用于對抗氣管粘性阻力(Rrs)和肺彈性阻力和肺彈性阻力(Ers)之和之和, 至于胸廓慣性阻力可忽略不計(jì)至于胸廓慣性阻力可忽略不計(jì).故故 Pappl = Pres + Pela 公式公式1 Pres代表克服粘性阻力的壓力代表克服粘性阻力的壓力

11、, 由氣體流經(jīng)氣道時(shí)由氣體流經(jīng)氣道時(shí)(即流即流速速)所產(chǎn)生所產(chǎn)生, 代表了呼吸系統(tǒng)壓力和流速之間的關(guān)系代表了呼吸系統(tǒng)壓力和流速之間的關(guān)系, 等于等于流速與粘性阻力的乘積流速與粘性阻力的乘積. Pres = Flow(V) Rrs Pela代表克服肺彈性阻力的壓力代表克服肺彈性阻力的壓力, 是由在功能殘氣基礎(chǔ)上是由在功能殘氣基礎(chǔ)上肺容積的改變所產(chǎn)生肺容積的改變所產(chǎn)生. 代表呼吸系統(tǒng)壓力和容積之間關(guān)糸代表呼吸系統(tǒng)壓力和容積之間關(guān)糸, 等于肺容積和肺彈性阻力之乘積等于肺容積和肺彈性阻力之乘積. Pela = Volume(V) Ers 自主呼吸時(shí)自主呼吸時(shí), 唯一提供壓力的是呼吸肌肉唯一提供壓力的是

12、呼吸肌肉(Pmus). 在氣在氣道壓道壓(Paw)= 0, 只有呼吸肌產(chǎn)生的壓力只有呼吸肌產(chǎn)生的壓力(Pmus)是施是施加于呼吸系統(tǒng)的壓力加于呼吸系統(tǒng)的壓力(Pappl), 此時(shí)此時(shí)Pappl=Pmus. 將將Pres和和Pela代入公式代入公式1. Pmus=Pappl= Flow Pmus=Pappl= FlowRrsRrsVolumeVolumeErs Ers 公式公式2 2 機(jī)械通氣時(shí)機(jī)械通氣時(shí)PawPaw不等于不等于 0 (0 (如圖如圖1) , 1) , 則施加于呼吸則施加于呼吸系統(tǒng)的壓力系統(tǒng)的壓力(Pappl)(Pappl)等于呼吸肌肉所提供壓力等于呼吸肌肉所提供壓力(Pmus)

13、(Pmus)加上通氣機(jī)所提供的壓力加上通氣機(jī)所提供的壓力Pvent(=Paw), Pvent(=Paw), 如此公式如此公式 2 2 可改為可改為 Pappl=Pmus+Pvent(=Paw). Pappl=Pmus+Pvent(=Paw). Pappl=Pmus+Paw =FlowPappl=Pmus+Paw =FlowRrsRrsVolumeVolumeErs Ers 公式公式3 3 公式公式3 3中中Pappl=Pappl=施加于呼吸系統(tǒng)的壓力施加于呼吸系統(tǒng)的壓力, Pmus=, Pmus=吸氣吸氣肌所產(chǎn)生的壓力肌所產(chǎn)生的壓力, Paw, Paw代表呼吸機(jī)所產(chǎn)生的壓力代表呼吸機(jī)所產(chǎn)生的壓

14、力(Paw)=Pvent. (Paw)=Pvent. 則則 Pappl= Pmus+Paw(Pvent)=FlowPappl= Pmus+Paw(Pvent)=FlowRrsRrsVolumeVolumeErs Ers 移行之移行之 Pmus = (FlowPmus = (FlowRrs Rrs VolumeVolumeErs) Paw Ers) Paw 公式公式4 4 PAV是自主呼吸時(shí)是自主呼吸時(shí), 通氣機(jī)在流速和容量這兩方面給予成比通氣機(jī)在流速和容量這兩方面給予成比例的輔助例的輔助. 現(xiàn)代呼吸機(jī)對現(xiàn)代呼吸機(jī)對V, V, 和和Paw均能監(jiān)測均能監(jiān)測, Rrs和和Ers也能測定也能測定和計(jì)算

15、和計(jì)算, Rrs = (PIPPplat)/PIF 單位單位cmH2O/L/s, 和和 Ers = (PplatPEEP)/Vt單位單位cmH2O/L. PAV不直接設(shè)定不直接設(shè)定Paw,通氣量和呼吸頻率通氣量和呼吸頻率. 而是設(shè)定容量輔助而是設(shè)定容量輔助(VA)時(shí)的壓力時(shí)的壓力 (cmH2O/L),流速輔助流速輔助(FA)時(shí)的壓力時(shí)的壓力 (cmH2O/L/s)和輔助比例和輔助比例K1,K2(即輔助即輔助百分比百分比). 其中其中VA=Ers K1 用于克服彈性阻力用于克服彈性阻力; FA=Rrs K2 用于克服氣道粘性阻力用于克服氣道粘性阻力. Paw (Pvent)= K1 Volume

16、 K2 Flow 將此代將此代入公式入公式4, 則則 Pmus =( Flow Rrs Volume Ers)(K1 Volume K2 Flow) 公式公式5 克服粘性阻力的壓力克服粘性阻力的壓力, ,增大吸氣流速增大吸氣流速(mbar/L/s), (mbar/L/s), 導(dǎo)致氣導(dǎo)致氣道壓力上升道壓力上升(Paw)(Paw)壓 力 支 持m bar壓 力 支 持m bar成 比 例 的per成 比 例 的per吸 氣 流 速Liter per second吸 氣 流 速Liter per second15 mbar10 m bar5 mbar1 mbarPressureabove PEEP1

17、5 mbar10 m bar5 mbar1 mbarPressureabove PEEP1.5 L/s1 L/s(60L/m in)0.5 L/s0.1 L/sFlow1.5 L/s1 L/s(60L/m in)0.5 L/s0.1 L/sFlow補(bǔ)補(bǔ) 償償 阻阻 力力 造造 成成 的的 作作 功功F lowPaw10m bar/L/sFlowAssist什 么 是流 速 輔 助 （Flow Assist） ?壓 力 支 持m bar壓 力 支 持m bar成 比 例 的per成 比 例 的per吸 入 容 量Liter吸 入 容 量Liter1.5 L1.0 L0.5 L0.1 LVolum

18、 e1.5 L1.0 L0.5 L0.1 LVolum e15 mbar10 m bar5 mbar1 mbarPressureabove PEEP15 mbar10 m bar5 mbar1 mbarPressureabove PEEPinhaledvolum e支支 持持 壓壓 力力補(bǔ)補(bǔ) 償償 彈彈 性性 作作 功功inhaledvolum e支支 持持 壓壓 力力補(bǔ)補(bǔ) 償償 彈彈 性性 作作 功功10m bar/LVolum eAssist什 么 是容 量 輔 助 （Volume Assist） ?克服肺彈性阻力的壓力增加吸入容量克服肺彈性阻力的壓力增加吸入容量(mbar/L), (mb

19、ar/L), 導(dǎo)導(dǎo)致氣道壓力上升致氣道壓力上升(Paw)(Paw) 同時(shí)設(shè)定同時(shí)設(shè)定FA(流速輔助流速輔助)和和VA(容積輔助容積輔助) 生理氣流為正弦波形態(tài)生理氣流為正弦波形態(tài), 吸氣早期吸氣早期阻力以氣道粘性阻力以氣道粘性阻力阻力(Rrs)為主為主. Pmus主要用于克服主要用于克服Rrs; 而肺而肺彈性阻力彈性阻力(Ers)吸氣早期較低吸氣早期較低,隨吸氣進(jìn)展和肺泡隨吸氣進(jìn)展和肺泡擴(kuò)張而逐漸增加擴(kuò)張而逐漸增加, 故在故在吸氣中晚期吸氣中晚期Pmus主要用主要用于克服于克服Ers. 可見吸氣過程中可見吸氣過程中Pmus用于克服用于克服Rrs和和Ers的比例的比例不恒定不恒定. 大多數(shù)機(jī)械通

20、氣患者除疾病本身導(dǎo)致大多數(shù)機(jī)械通氣患者除疾病本身導(dǎo)致Rrs和和Ers增加外增加外, 尚有氣管插管和呼吸機(jī)管道所產(chǎn)生尚有氣管插管和呼吸機(jī)管道所產(chǎn)生的額外助力的增加的額外助力的增加. 故應(yīng)用比例輔助通氣故應(yīng)用比例輔助通氣(PAV)時(shí)時(shí):左左: SB=自主呼吸時(shí)的克服氣道總阻力所作之功自主呼吸時(shí)的克服氣道總阻力所作之功(WOBres)和和克服彈性阻力所作之功克服彈性阻力所作之功(WOBela). 中中: 加用加用40%的的VA后后,Vt有所增加有所增加, WOBela減少減少, 但但WOBres隨之增加隨之增加, WOBtotal無顯著變化無顯著變化. 右右: VA加用加用50%的的FA后后, WO

21、Bres明顯減少而明顯減少而WOBela輕輕度增加度增加, Vt也輕度增加也輕度增加, WOBtotal增加幅度很小增加幅度很小. 理論上輔助比例達(dá)理論上輔助比例達(dá)100%時(shí)時(shí),患者呼吸肌作功可患者呼吸肌作功可減小至減小至0. 但由于呼吸機(jī)本身技術(shù)和患者隱定性的但由于呼吸機(jī)本身技術(shù)和患者隱定性的限制和由于限制和由于PAV本身作用機(jī)理這兩個(gè)因素易發(fā)生本身作用機(jī)理這兩個(gè)因素易發(fā)生脫逸現(xiàn)象脫逸現(xiàn)象(即過度補(bǔ)償即過度補(bǔ)償): VA過度補(bǔ)償可出現(xiàn)過度補(bǔ)償可出現(xiàn): (a)呼吸機(jī)持續(xù)送氣出現(xiàn)高呼吸機(jī)持續(xù)送氣出現(xiàn)高容量報(bào)警或可見及患者主動使用呼氣肌呼氣容量報(bào)警或可見及患者主動使用呼氣肌呼氣,(b)是流速曲線快

22、速上升到一個(gè)高水平后突然下降中是流速曲線快速上升到一個(gè)高水平后突然下降中斷斷. FA過度補(bǔ)償過度補(bǔ)償使呼吸機(jī)明顯處于使呼吸機(jī)明顯處于誤觸發(fā)誤觸發(fā)且不能且不能用設(shè)定流量觸發(fā)來糾正用設(shè)定流量觸發(fā)來糾正. 發(fā)生脫逸現(xiàn)象導(dǎo)致呼吸發(fā)生脫逸現(xiàn)象導(dǎo)致呼吸機(jī)持續(xù)送氣機(jī)持續(xù)送氣, 產(chǎn)生肺過度膨脹或氣壓傷產(chǎn)生肺過度膨脹或氣壓傷. 因此因此PAV輔助比例以低于輔助比例以低于80%以下最為安全以下最為安全. PAV合理設(shè)定條件之一是準(zhǔn)確測定合理設(shè)定條件之一是準(zhǔn)確測定Rrs和和Ers. 目前目前在在VCV下采用肌肉松弛劑控制通氣下采用肌肉松弛劑控制通氣,靜態(tài)測定氣道阻靜態(tài)測定氣道阻力和胸肺總順應(yīng)性力和胸肺總順應(yīng)性, 但

23、但患者清醒后自主呼吸過程中患者清醒后自主呼吸過程中Rrs和和Ers并非固定不變并非固定不變, 而而PAV的輔助比例則是依的輔助比例則是依據(jù)恒定的據(jù)恒定的Rrs和和Ers設(shè)定的設(shè)定的. 因此應(yīng)用因此應(yīng)用PAV過程中設(shè)過程中設(shè)定的輔助比例并非恒定不變定的輔助比例并非恒定不變, 需隨時(shí)根據(jù)患者通氣支需隨時(shí)根據(jù)患者通氣支持的舒適程度及時(shí)予以調(diào)整持的舒適程度及時(shí)予以調(diào)整. 另外另外,在阻力增加情況下在阻力增加情況下, 患者增加呼吸肌的作功來患者增加呼吸肌的作功來提高提高Paw以保持所需的通氣量以保持所需的通氣量, 此易引起呼吸肌的此易引起呼吸肌的疲勞疲勞, 反而降低呼吸肌收縮做功能力反而降低呼吸肌收縮做

24、功能力, 從而降低了從而降低了Paw,最終導(dǎo)致肺泡通氣量的不足最終導(dǎo)致肺泡通氣量的不足. 由此可見由此可見,通氣輔通氣輔助過程中尚需結(jié)合病情變化及時(shí)調(diào)整輔助比例助過程中尚需結(jié)合病情變化及時(shí)調(diào)整輔助比例. 神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾病設(shè)定方法神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾病設(shè)定方法 格林格林-巴利綜合癥巴利綜合癥,重癥肌無力或呼吸肌疲勞的主要重癥肌無力或呼吸肌疲勞的主要病理生理改變?yōu)椴±砩砀淖優(yōu)镻mus降低降低, 而而Rrs和和Ers正常正常. 應(yīng)應(yīng)用用PAV時(shí)時(shí),應(yīng)根據(jù)應(yīng)根據(jù)Pmus下降的程度設(shè)定輔助比例下降的程度設(shè)定輔助比例, 使吸氣壓力恢復(fù)正常使吸氣壓力恢復(fù)正常, 維持正常肺泡通氣量維持正常肺泡通氣

25、量. 如呼吸肌作功能力僅為正常的一半如呼吸肌作功能力僅為正常的一半, 則則K1和和K2應(yīng)應(yīng)設(shè)置為設(shè)置為50%.( Paw=K1VolumeK2Flow)同等的比例補(bǔ)償因病變所降低的呼吸同等的比例補(bǔ)償因病變所降低的呼吸肌作功肌作功. COPD, ARDS和重癥肺炎和重癥肺炎, Rrs和和Ers均明顯升高均明顯升高. 呼吸肌呼吸肌負(fù)荷加重負(fù)荷加重, Pmus不能完全克服升高的阻力不能完全克服升高的阻力, 使肺泡通氣量降使肺泡通氣量降低低. 應(yīng)用應(yīng)用PAV時(shí)應(yīng)根據(jù)升高阻力占總阻力的比例設(shè)定輔助比時(shí)應(yīng)根據(jù)升高阻力占總阻力的比例設(shè)定輔助比例例, 由呼吸機(jī)來完成升高的阻力功由呼吸機(jī)來完成升高的阻力功, 使

26、患者的呼吸肌僅用于克使患者的呼吸肌僅用于克服正常情況下的阻力作功服正常情況下的阻力作功,從而在恢復(fù)肺吸氣壓力從而在恢復(fù)肺吸氣壓力-容積正常容積正常變化關(guān)系和同時(shí)變化關(guān)系和同時(shí), 防止呼吸肌疲勞防止呼吸肌疲勞. 比如彈性阻力由正常情況下比如彈性阻力由正常情況下15 cmH2O/L 上升到上升到40 cmH2O/L,由此按肺順應(yīng)性由此按肺順應(yīng)性(Ers=1/C)降低來計(jì)算即降低來計(jì)算即=1/151/40=66.6-25=41.6 ml/cmH2O , 將此值將此值與正常值比即與正常值比即41.6/66.6=62.5%, 此即為輔助的比例此即為輔助的比例. 氣道阻力由氣道阻力由4 cmH2O/L/s

27、 上升到上升到6 cmH2O/L/s(即即6-4=2 cmH2O/L/s, 將此增加值將此增加值2和正常值和正常值4來比即來比即2/4=50%), 則則K1需設(shè)置為需設(shè)置為62.5%, K2為為50%. (1) 根據(jù)上述氣道閉合法測算結(jié)果來決定根據(jù)上述氣道閉合法測算結(jié)果來決定VA(補(bǔ)償整個(gè)補(bǔ)償整個(gè)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)( (包括胸廓、管道等包括胸廓、管道等) )的彈性阻力的彈性阻力) )和和FA(補(bǔ)償整補(bǔ)償整個(gè)呼吸系統(tǒng)的粘性阻力個(gè)呼吸系統(tǒng)的粘性阻力).). 計(jì)算公式為計(jì)算公式為 Rrs = PIPPplat/PIF Ers = PplatPEEP/Vt. 有創(chuàng)性有創(chuàng)性PAV:PAV:測定測定RrsR

28、rs和和ErsErs 1) 1)在定容通氣模式在定容通氣模式(CMV/IPPV)(CMV/IPPV)下下 2)2)恒流速恒流速(5-10L/min)(5-10L/min)、正常潮氣量、正常潮氣量(10-15ml/kg)(10-15ml/kg)、低通、低通氣頻率氣頻率(4-8(4-8次次/min)/min) 3) 3)患者處于鎮(zhèn)靜和患者處于鎮(zhèn)靜和/ /或肌松狀態(tài)或肌松狀態(tài)( (？) ) 4) 4)吸氣末阻斷法測定吸氣末阻斷法測定PIPPIP、PplatPplat計(jì)算計(jì)算RrsRrs 5) 5)呼氣末阻斷法測定呼氣末阻斷法測定PEEPPEEPtotaltotal、V VTETE計(jì)算計(jì)算ErsErs

29、 預(yù)置預(yù)置VA=80%VA=80%Ers Ers 或計(jì)算的或計(jì)算的Ers2cmHErs2cmH2 2O O 預(yù)置預(yù)置FA=80%FA=80%Rrs Rrs 或計(jì)算的或計(jì)算的Rrs-2cmHRrs-2cmH2 2O O 根據(jù)根據(jù)P-VP-V環(huán)設(shè)置環(huán)設(shè)置PEEPPEEP (2) 脫逸法脫逸法: 將將VA和和FA均設(shè)置在最小值均設(shè)置在最小值(VA= 2 cmH2O/L, FA= 1 cmH2O/L/s), 然后然后 1)逐漸增加逐漸增加VA, 每次每次 2 cmH2O/L直至出現(xiàn)脫直至出現(xiàn)脫逸現(xiàn)象逸現(xiàn)象(見下圖見下圖), 此時(shí)的此時(shí)的VA相等或略高于相等或略高于Ers,其其80%或脫逸時(shí)的或脫逸時(shí)的

30、VA減少減少2 cmH2O/L即為預(yù)設(shè)即為預(yù)設(shè)的的VA值值. 2)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)FA,每次增加每次增加1 cmH2O/L/s, 當(dāng)流速輔當(dāng)流速輔助過大時(shí)助過大時(shí), 呼吸機(jī)會出現(xiàn)呼吸機(jī)會出現(xiàn)誤觸發(fā)誤觸發(fā)現(xiàn)象現(xiàn)象, 此時(shí)的此時(shí)的FA值即相等于值即相等于Rrs, 其其80%為預(yù)設(shè)的為預(yù)設(shè)的FA值值. FA過大時(shí)會出現(xiàn)壓力脫逸過大時(shí)會出現(xiàn)壓力脫逸. A.輔助比例過高輔助比例過高(脫逸脫逸) B. 輔助比例恰當(dāng)輔助比例恰當(dāng) C.D. 輔助比例過低輔助比例過低A.利用壓力利用壓力-時(shí)間曲線可見及吸氣早期時(shí)間曲線可見及吸氣早期Paw即達(dá)到峰值即達(dá)到峰值, 隨即隨即出現(xiàn)下降說明出現(xiàn)下降說明Pmus偏小而輔助比例過高

31、偏小而輔助比例過高(圖中圖中A). B.若在吸氣后若在吸氣后Paw在吸氣相即呈方波說明輔助比例恰當(dāng)在吸氣相即呈方波說明輔助比例恰當(dāng), 通氣通氣機(jī)提供的輔助比例恰好抵銷機(jī)提供的輔助比例恰好抵銷Pmus(圖中圖中B). C,D.若在吸氣早期若在吸氣早期Paw出現(xiàn)峰值后繼續(xù)升高出現(xiàn)峰值后繼續(xù)升高, 說明通氣機(jī)提供說明通氣機(jī)提供的輔助比例仍不足以抵銷的輔助比例仍不足以抵銷Pmus(圖中圖中C,D) 呼吸系統(tǒng)具有極敏感的機(jī)制可覺察壓力呼吸系統(tǒng)具有極敏感的機(jī)制可覺察壓力-流流速關(guān)系速關(guān)系(氣道阻力變化或壓力氣道阻力變化或壓力-容積關(guān)系容積關(guān)系(順順應(yīng)性變化應(yīng)性變化)的異常的異常. 負(fù)荷變化很小時(shí)負(fù)荷變化很小時(shí),不會引起肌肉負(fù)荷增加不會引起肌肉負(fù)荷增加, 但易被患者覺察并有不適服的感覺但易被患者覺察并有不適服的