第五章第8節(jié)慢性腎衰竭

1、1第五章第五章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第八節(jié)第八節(jié) 慢性腎衰竭慢性腎衰竭(chronic renal failure, crf)鄭晶鄭晶中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院2一、概念一、概念 1. 慢性腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常（腎臟損傷慢性腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常（腎臟損傷3個月），個月），伴或不伴腎小球率過濾伴或不伴腎小球率過濾（gfr）下降，表現(xiàn)為腎下降，表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷（血液、尿液成分臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷（血液、尿液成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常）。異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常）。2. 不明原因的不明原因的gfr60ml/(min1.73m2) 超過超過 3個月。個月。3

2、 各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病進(jìn)行性各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展引起進(jìn)展引起gfr下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留以及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為謝產(chǎn)物潴留以及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征主要表現(xiàn)的臨床綜合征。一、概念一、概念4分期分期1234腎功能腎功能腎損害，腎損害，gfr正?；蛏愿哒；蛏愿吣I損害，腎損害，gfr輕度降低輕度降低gfr中度降低中度降低gfr重度降低重度降低gfr (ml/(min1.73m2) )90608930591529ckdckd分期（分期（nkf-k/doqi,2002nkf-k/doqi,2002）我國慢性

3、腎衰竭分期我國慢性腎衰竭分期分期分期腎功能代償期腎功能代償期腎功能失代償期腎功能失代償期腎衰竭期腎衰竭期尿毒癥期尿毒癥期肌酐清除率肌酐清除率（ml/min）50802550102510血肌酐血肌酐mol/l133177186442451707707mg/dl1.52.02.15.05.17.98.0臨床癥狀臨床癥狀無癥狀無癥狀可有輕度貧血、乏可有輕度貧血、乏力和夜尿增多力和夜尿增多貧血、消化道癥狀貧血、消化道癥狀明顯，夜尿增多，明顯，夜尿增多，可有輕度水、電解可有輕度水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂質(zhì)、酸堿平衡紊亂各種尿毒癥癥狀：各種尿毒癥癥狀：明顯貧血、惡心、明顯貧血、惡心、嘔吐、水、電解質(zhì)嘔吐、水

4、、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、酸堿平衡紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀6二、病因二、病因p 腎小球腎炎腎小球腎炎p 糖尿病腎病糖尿病腎病p 高血壓腎小動脈硬化高血壓腎小動脈硬化p 多囊腎多囊腎p 梗阻性腎病梗阻性腎病7三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化機(jī)制o 腎小球高濾過學(xué)說腎小球高濾過學(xué)說o 矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說o 腎小管高代謝學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說o 其他其他 8腎小球高濾過學(xué)說腎小球高濾過學(xué)說腎臟疾病腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位持續(xù)破壞腎單位健存腎單位健存腎單位代償性肥大代償性肥大健存腎單位健存腎單位血流動力學(xué)變化血流動力學(xué)變化(高濾過、高灌注、高壓力高濾過、高灌注

5、、高壓力)腎單位腎單位進(jìn)行性減少進(jìn)行性減少早期早期腎小球硬化腎小球硬化腎功能代償期腎功能代償期腎功能失代償期腎功能失代償期 晚期晚期9矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說 腎衰竭腎衰竭gfr磷的濾過、排出磷的濾過、排出 骨鈣釋放骨鈣釋放血鈣血鈣繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良皮膚瘙癢皮膚瘙癢周圍神經(jīng)炎周圍神經(jīng)炎腎小管排磷腎小管排磷血磷血磷血磷血磷鈣磷乘積鈣磷乘積pth10尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制o 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)o 尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積o 腎的內(nèi)分泌功能障礙腎的內(nèi)分泌功能障礙 三、發(fā)病機(jī)制三、

6、發(fā)病機(jī)制11四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（二）糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙（二）糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙（三）各系統(tǒng)癥狀體征（三）各系統(tǒng)癥狀體征12（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂o水潴留與脫水水潴留與脫水o高鈉與低鈉血癥高鈉與低鈉血癥o高鉀高鉀與低鉀血癥與低鉀血癥o低鈣血癥與高磷血癥低鈣血癥與高磷血癥o高鎂血癥高鎂血癥o代謝性酸中毒代謝性酸中毒13（二）糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙（二）糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙o 糖耐量減低糖耐量減低 o 高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥 o 高膽固醇血癥高膽固醇血癥 o 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良蛋

7、白質(zhì)營養(yǎng)不良14（三）各系統(tǒng)癥狀體征（三）各系統(tǒng)癥狀體征1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)2.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)3.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)4.血液系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)5.皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)6.腎性骨營養(yǎng)不良癥腎性骨營養(yǎng)不良癥7.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)8.內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào)9.感染感染151. 1. 消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)o 食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉o 呼出氣體中有尿味呼出氣體中有尿味o 口腔炎、食管炎、口腔炎、食管炎、消化性潰瘍、上消消化性潰瘍、上消化道出血化道出血最常見和最早期表現(xiàn)最常見和最早期表現(xiàn)162. 2. 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管

8、系統(tǒng)表現(xiàn)o 高血壓高血壓o 心力衰竭心力衰竭o 心包炎心包炎o(hù) 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化173. 3. 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)o 氣促氣促o 肺水腫肺水腫o 尿毒癥性胸膜炎、胸腔積液尿毒癥性胸膜炎、胸腔積液184. 4. 血液系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)o 貧血：腎性貧血貧血：腎性貧血n 正細(xì)胞正色素性貧血正細(xì)胞正色素性貧血n 主要由于腎臟促紅細(xì)胞生成素（主要由于腎臟促紅細(xì)胞生成素（epo）生成減少導(dǎo)致生成減少導(dǎo)致o 出血傾向出血傾向195. 5. 皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)o 皮膚瘙癢（最常見癥狀之一）皮膚瘙癢（最常見癥狀之一）o 皮膚干燥、脫屑皮膚干燥、脫屑o(jì) “尿毒癥尿毒癥”面容面容206.6.腎性骨營

9、養(yǎng)不良癥腎性骨營養(yǎng)不良癥o 纖維囊性骨炎纖維囊性骨炎o(hù) 骨軟化癥骨軟化癥o 骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥o 骨硬化癥骨硬化癥與活性維生素與活性維生素d3不足、繼發(fā)性甲狀腺不足、繼發(fā)性甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān) 217.7.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)o 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)n 尿毒癥腦病尿毒癥腦病o 周圍神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)n 肢體麻木、疼痛，深反射消失肢體麻木、疼痛，深反射消失 o 肌肉震顫、痙攣、肌無力、肌肉萎縮肌肉震顫、痙攣、肌無力、肌肉萎縮 228.8.內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào)o 性激素紊亂性激素紊亂n 雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黃雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黃體

10、生成素水平升高體生成素水平升高n 女性：閉經(jīng)、不孕女性：閉經(jīng)、不孕n 男性：陽痿、不育男性：陽痿、不育o 甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下n 基礎(chǔ)代謝率下降基礎(chǔ)代謝率下降 239.9.感染感染o 原因：免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、原因：免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、淋巴細(xì)胞減少和功能障礙淋巴細(xì)胞減少和功能障礙 o 部位：肺部感染、尿路感染、皮膚感染部位：肺部感染、尿路感染、皮膚感染慢性腎衰竭慢性腎衰竭的主要死亡原因之一的主要死亡原因之一 24五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1. 血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查2. 尿液檢查尿液檢查3. 腎功能檢查腎功能檢查4. 血生化檢查血生化檢查5. 影像學(xué)檢查

11、影像學(xué)檢查25o hbo rbco wbc - /1. 血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查26o 尿比重尿比重1.018o 滲透壓滲透壓450mosm/l - - 等比重尿和等滲尿：等比重尿和等滲尿： 尿比重和滲透壓尿比重和滲透壓固定于固定于1.010和和300mosm/lo 蛋白尿蛋白尿o 白細(xì)胞尿白細(xì)胞尿o 血尿血尿o 管型尿：顆粒管型、蠟樣管型管型尿：顆粒管型、蠟樣管型2. 尿液檢查尿液檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查273. 腎功能檢查腎功能檢查n scr、 bun、ccr、gfr4. 血生化檢查血生化檢查n alb、鉀、鈉、鈣、磷等電解質(zhì)異常、鉀

12、、鈉、鈣、磷等電解質(zhì)異常、hco3-5. 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n b超、超、x線平片、線平片、ct等示雙腎縮小等示雙腎縮小 五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查28o 典型的癥狀和體征典型的癥狀和體征o scr升高，升高，gfr降低降低o 影像學(xué)檢查示雙腎縮小影像學(xué)檢查示雙腎縮小六、診斷要點(diǎn)六、診斷要點(diǎn)慢性腎衰竭分期慢性腎衰竭分期明確原發(fā)疾病明確原發(fā)疾病29七、治療要點(diǎn)七、治療要點(diǎn)治療原則：治療原則：o 積極治療基礎(chǔ)疾病，防止積極治療基礎(chǔ)疾病，防止crf急劇惡化急劇惡化 及時(shí)診斷和治療及時(shí)診斷和治療crf的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病 及時(shí)去除或避免加重慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素及時(shí)去除或避免加重慢性

13、腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素crf三級預(yù)防、一體化治療30ckdckd分期和治療計(jì)劃（分期和治療計(jì)劃（nkf-k/doqi, 2002nkf-k/doqi, 2002年）年）分期分期1234特征特征腎損害，腎損害，gfr正?；蛏愿哒；蛏愿吣I損害，腎損害，gfr輕度降低輕度降低gfr中度降低中度降低gfr重度降低重度降低gfr (ml/(min1.73m2) )90608930591529治療計(jì)劃治療計(jì)劃診斷和治療；治療合診斷和治療；治療合并癥；延緩疾病進(jìn)展；并癥；延緩疾病進(jìn)展；減少心血管患病危險(xiǎn)減少心血管患病危險(xiǎn)因素因素評估、減慢疾病進(jìn)展評估、減慢疾病進(jìn)展評估、治療并發(fā)癥評估、治療并發(fā)癥準(zhǔn)備腎臟替代

14、治療準(zhǔn)備腎臟替代治療31具體治療具體治療1.1. 治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素的因素 2.2. 營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療3.3. 對癥治療對癥治療4.4. 替代治療替代治療5.5. 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療1.1.治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素o 治療引起慢性腎衰竭的原發(fā)疾病治療引起慢性腎衰竭的原發(fā)疾病n 如：高血壓、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎如：高血壓、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎o(hù) 糾正某些可逆因素糾正某些可逆因素n 如：循環(huán)血容量不足；水、電解質(zhì)和酸如：循環(huán)血容量不足；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；腎毒性藥物；尿路梗阻；堿平衡紊亂

15、；腎毒性藥物；尿路梗阻；感染；嚴(yán)重高血壓；心力衰竭感染；嚴(yán)重高血壓；心力衰竭332.2.營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療o 飲食治療飲食治療 優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食o 必需氨基酸必需氨基酸 糾正體內(nèi)必需氨基酸糾正體內(nèi)必需氨基酸/非必需氨基酸比例非必需氨基酸比例失調(diào)，改善蛋白合成失調(diào)，改善蛋白合成o -酮酸酮酸 為為氨基酸前體，可通過轉(zhuǎn)氨基作用利用部氨基酸前體，可通過轉(zhuǎn)氨基作用利用部分尿素，轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)氨基酸分尿素，轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)氨基酸343.3.對癥治療：對癥治療：高血壓、腎小球內(nèi)高壓力高血壓、腎小球內(nèi)高壓力o 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（acei）、）、血管緊張素血管緊張素受

16、體拮抗劑（受體拮抗劑（arb）o 利尿劑利尿劑o 鈣通道阻滯劑（鈣通道阻滯劑（ccb）o 受體阻滯劑受體阻滯劑 353. 對癥治療：對癥治療：貧血貧血o 刺激紅細(xì)胞生成制劑（刺激紅細(xì)胞生成制劑（esa）n 重組人類促紅細(xì)胞生成素（重組人類促紅細(xì)胞生成素（rhuepo）o 鐵劑鐵劑n 蔗糖鐵、葡萄糖醛酸鐵、右旋糖酐鐵蔗糖鐵、葡萄糖醛酸鐵、右旋糖酐鐵o 葉酸葉酸血紅蛋白靶目標(biāo)值血紅蛋白靶目標(biāo)值：110120g/l363. 對癥治療：對癥治療：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)o 維持水鈉平衡維持水鈉平衡n 水腫：限鹽限水、利尿劑、透析水腫：限鹽限水、利尿劑、透析o 維持鉀平衡維持鉀平

17、衡o 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒n 口服或靜滴碳酸氫鈉、透析口服或靜滴碳酸氫鈉、透析o 維持鈣磷平衡維持鈣磷平衡n 限制磷的攝入限制磷的攝入n 口服碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、活性維生素口服碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、活性維生素d d3 3373. 對癥治療：對癥治療：感染感染o 結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，使用無腎毒性或毒性低的抗生素使用無腎毒性或毒性低的抗生素 383. 對癥治療：對癥治療：其他措施其他措施o 促進(jìn)腸道清除尿毒癥毒素促進(jìn)腸道清除尿毒癥毒素n 口服氧化淀粉、活性炭制劑、大黃制劑、甘露醇口服氧化淀粉、活性炭制劑、大黃制劑、甘露醇 o 皮膚瘙癢皮膚瘙癢n 外用爐

18、甘石洗劑或乳化油劑外用爐甘石洗劑或乳化油劑n 抗組胺藥物抗組胺藥物n 控制磷攝入控制磷攝入n 透析透析o 高脂血癥高脂血癥 n 他汀類、貝特類藥物他汀類、貝特類藥物 394. 替代治療替代治療o 透析療法透析療法n 半透膜原理半透膜原理n 常用方法：常用方法：腹膜透析、血液透析腹膜透析、血液透析n 適應(yīng)證適應(yīng)證o 腎移植腎移植405. 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療o 冬蟲夏草、黃芪、川芎等中藥有助于冬蟲夏草、黃芪、川芎等中藥有助于保護(hù)殘存腎功能、延緩病情進(jìn)展保護(hù)殘存腎功能、延緩病情進(jìn)展 41八、護(hù)理評估八、護(hù)理評估o 病史病史患病及治療經(jīng)過，誘因、癥狀特點(diǎn)、治療經(jīng)過患病及治療經(jīng)過，誘因、癥狀特點(diǎn)、

19、治療經(jīng)過 及效果、家族史、心理社會狀況及效果、家族史、心理社會狀況o 身體評估身體評估 生命體征、精神意識狀態(tài)、皮膚黏膜生命體征、精神意識狀態(tài)、皮膚黏膜 心肺、腹部心肺、腹部o 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血常規(guī)、尿液檢查、腎功能、血生化血常規(guī)、尿液檢查、腎功能、血生化 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查九、常用護(hù)理診斷九、常用護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施問題及護(hù)理措施o 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量o 潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。調(diào)。 o 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) o 活動無耐力活動無耐力o 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)43

20、1.1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量o 評估營養(yǎng)狀況評估營養(yǎng)狀況o 飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)n 合理飲食計(jì)劃合理飲食計(jì)劃n 改善病人食欲改善病人食欲o 必須氨基酸、必須氨基酸、-酮酸的用藥護(hù)理酮酸的用藥護(hù)理o 監(jiān)測營養(yǎng)狀況監(jiān)測營養(yǎng)狀況 44合理飲食計(jì)劃合理飲食計(jì)劃o 優(yōu)質(zhì)蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白 60ml/min 每天每天0.8g/kg 60ml/min 每天每天0.6g/kg 25ml/min 每天每天0.4g/kg hd/pd 每天每天1.2g/kg o 高熱量：高熱量：126147kj/(kgd)o 低磷低磷: 800mg/do 低鹽低鹽:23g/do 低鉀：低鉀：12001600mg/do 豐富維生素豐富維生素b、葉酸、葉酸gfr452.2.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)o 維持、監(jiān)