推薦精選一例心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論

1、一例心衰患者出現(xiàn)高尿酸血癥痛風(fēng)發(fā)作的病例討論1 目錄目錄病病 史史 摘摘 要要分分 析析 討討 論論 總總 結(jié)結(jié)010203abstract of medical historyresearch purposeresearch process2 主訴主訴現(xiàn)病史既往史輔 助 檢 查入 院 診 斷治 療 經(jīng) 過(guò)出 院 診 斷1abstract of medical history病病 史史 摘摘 要要患者老年女性，77歲身高 163cm 體重68kg bmi 25.6因“發(fā)作性胸悶、憋氣7年余，加重2周“于2017年12月26日入院3 主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往史輔 助 檢 查入 院 診 斷治 療 經(jīng)

2、過(guò)出 院 診 斷1病病 史史 摘摘 要要abstract of medical history患者7余年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、憋氣，持續(xù)約1小時(shí)，吸氧后可緩解，偶伴心前區(qū)隱痛，持續(xù)約1-2分鐘后自行緩解，無(wú)肩背頸部放射痛，伴雙下肢乏力，無(wú)雙下肢水腫4年前行冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈大致正常，心臟彩超示ef值35%，全心大，左室收縮功能減低，給予服用呋塞米、螺內(nèi)酯等治療后癥狀有所緩解4 主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往史輔 助 檢 查入 院 診 斷治 療 經(jīng) 過(guò)出 院 診 斷1病病 史史 摘摘 要要abstract of medical history2周前患者感冒后出現(xiàn)發(fā)熱及咳嗽，可白色粘痰，并反復(fù)出現(xiàn)胸悶、憋氣

3、等癥狀，持續(xù)約1小時(shí)，休息并吸氧后可緩解門(mén)診以“心力衰竭、高血壓病、高血壓性心臟病”收入院5 主訴現(xiàn)病史既往史既往史輔 助 檢 查入 院 診 斷治 療 經(jīng) 過(guò)出 院 診 斷1病病 史史 摘摘 要要abstract of medical history高血壓史30余年，血壓最高達(dá)150/90mmhg，先后口服“硝苯地平緩釋片、纈沙坦片”等藥物治療，血壓控制在90-110/70-80mmhg之間，后自行停藥，目前血壓可既往乙型肝炎后肝硬化病史20余年痛風(fēng)病史10余年30余年前行闌尾炎手術(shù)20余年前行鼻息肉切除術(shù)6 主訴現(xiàn)病史既往史輔 助 檢 查輔 助 檢 查入 院 診 斷治 療 經(jīng) 過(guò)出 院 診

4、斷1病病 史史 摘摘 要要abstract of medical history心電圖示v1-v6 t波低平倒置。胸部正位片示心影明顯增大。bnp 2010.00pg/ml。7 主訴現(xiàn)病史既往史輔 助 檢 查入 院 診 斷入 院 診 斷治 療 經(jīng) 過(guò)出 院 診 斷1病病 史史 摘摘 要要abstract of medical history1.急性心力衰竭 心功能iii級(jí)2.高血壓3級(jí)，極高危 高血壓性心臟病3.急性上呼吸道感染4.慢性乙型病毒性肝炎5.痛風(fēng)6.慢性胃炎7.闌尾術(shù)后8.鼻息肉術(shù)后8 主訴現(xiàn)病史既往史輔 助 檢 查入 院 診 斷治 療 經(jīng) 過(guò)治 療 經(jīng) 過(guò)出 院 診 斷1病病 史

5、史 摘摘 要要abstract of medical history患者入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)106*109/l（125-350），白細(xì)胞、中心粒細(xì)胞無(wú)明顯異常。葡萄糖10.63mmol/l（3.9-6.1）、尿素氮11.83mmol/l（3.1-8.8）、肌酐111.86umol/l（41-81）。d-二聚體定量0.57ug/ml（0-0.5）、凝血酶原時(shí)間14.9s（11-14.3）。治療上予利尿（螺內(nèi)酯、呋塞米、托拉塞米）、補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片）、平喘（二羥丙茶堿）、抗感染（頭孢曲松）治療。9 主訴現(xiàn)病史既往史輔 助 檢 查入 院 診 斷治 療 經(jīng) 過(guò)治 療 經(jīng) 過(guò)出 院

6、診 斷1病病 史史 摘摘 要要abstract of medical history入院第2天患者仍有胸悶及憋氣感，輔助檢查：心臟超聲示左心大；左室收縮功能減低（重度）；二尖瓣反流（中度）；三尖瓣反流（輕度）；肺動(dòng)脈高壓（中度）。乙肝表面抗原定量77.69iu/ml。總蛋白64.89g/l，白蛋白37.81g/l，前白蛋白208.00mg/l，葡萄糖6.69mmol/l，尿素氮12.29mmol/l，肌酐124.97umol/l，尿酸432.11umol/l（155-357），脂蛋白（a）33.75mg/dl（0-30），高密度脂蛋白0.99mmol/l（1.04-1.55）?；颊吣蛩崴矫黠@

7、升高，但未出現(xiàn)痛風(fēng)相關(guān)癥狀，繼續(xù)間斷利尿治療，監(jiān)測(cè)尿酸水平。10 主訴現(xiàn)病史既往史輔 助 檢 查入 院 診 斷治 療 經(jīng) 過(guò)治 療 經(jīng) 過(guò)出 院 診 斷1病病 史史 摘摘 要要abstract of medical history患者入院第7天訴右側(cè)膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，關(guān)節(jié)明顯腫脹，考慮痛風(fēng)急性發(fā)作。停用靜脈利尿劑，加用碳酸氫鈉片 0.5g po tid堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄；秋水仙堿片 0.5mg po tid抗炎止痛治療。入院第10天患者訴胸悶、憋氣較前好轉(zhuǎn)，右膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，輔助檢查：bnp 731.00pg/ml，尿酸456.12 umol/l。11 主訴現(xiàn)病史既往史輔 助 檢 查入 院

8、診 斷治 療 經(jīng) 過(guò)治 療 經(jīng) 過(guò)出 院 診 斷1病病 史史 摘摘 要要abstract of medical history入院第12天患者未訴明顯胸悶、憋氣，心功能好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)部位無(wú)明顯紅腫，疼痛癥狀明顯緩解，雙下肢無(wú)明顯水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音?；颊卟∏榉€(wěn)定，予以明日出院，囑院外繼續(xù)治療。12 主訴現(xiàn)病史既往史輔 助 檢 查入 院 診 斷治 療 經(jīng) 過(guò)出 院 診 斷出 院 診 斷1病病 史史 摘摘 要要abstract of medical history1.急性心力衰竭 心功能iii級(jí)2.高血壓3級(jí)，極高危 高血壓性心臟病3.急性上呼吸道感染4.慢性乙型病毒性肝炎5.痛風(fēng)6.

9、慢性胃炎7.闌尾術(shù)后8.鼻息肉術(shù)后13 問(wèn)題問(wèn)題1 1患者痛風(fēng)發(fā)作的原因考慮與哪些因素有關(guān)？問(wèn)題問(wèn)題2 2心衰合并高尿酸血癥的治療可采取的措施有哪些？問(wèn)題問(wèn)題3 3該患者心衰合并痛風(fēng)急性發(fā)作可采取的治療措施有哪些？2病病 例例 討討 論論case discussion14 2病病 例例 討討 論論case discussion心衰患者高尿酸血癥發(fā)生率高尿酸生成增加：慢性心衰時(shí)炎性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激等使黃嘌呤氧化酶活性增加，尿酸生成增加；atp生成減少，atp耗竭，腺嘌呤降解為肌苷、黃嘌呤、次黃嘌呤和尿酸；尿酸排泄減少：腎灌注不足，腎功能不全，腎小球?yàn)V過(guò)率減低；無(wú)氧代謝增加，乳酸增多，尿酸通過(guò)u

10、rat1分泌入腎小管減少；血管緊張素ii和去甲腎上腺素增加腎小管重吸收尿酸；長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑，水鈉減少，刺激近曲小管溶質(zhì)再吸收；影響尿酸的心血管常用藥物的使用，例如阿司匹林等。有數(shù)據(jù)顯示，在心力衰竭患者中高尿酸血癥的患病率高達(dá)50%。高尿酸血癥與心衰不良預(yù)后相關(guān)，降尿酸治療對(duì)心衰患者有益15 2病病 例例 討討 論論case discussion心力衰竭患者在應(yīng)用利尿藥過(guò)程中極易伴發(fā)高尿酸血癥，或?qū)е峦达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，約有25%以上的心力衰竭患者伴發(fā)高尿酸血癥最新心力衰竭指南中指出利尿藥作為心力衰竭治療的基石，更堅(jiān)定了其治療力衰竭的一線(xiàn)用藥地位雖然利尿藥可以改善和緩解病情，但同時(shí)也會(huì)增加尿酸水

11、平，使得痛風(fēng)發(fā)作的危險(xiǎn)因素大大增加故對(duì)于此類(lèi)患者痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的治療策略、藥物選擇方面，需要考慮多重因素16 2病病 例例 討討 論論case discussion既往史患者既往有痛風(fēng)病史10余年心力衰竭心力衰竭導(dǎo)致尿酸生成及排泄異常利尿劑利尿藥可以引發(fā)電解質(zhì)紊亂，水鹽不平衡，導(dǎo)致血尿酸急劇升高血尿酸水平持續(xù)升高，局部組織中沉積的尿酸鹽結(jié)晶受到外界刺激，使其松動(dòng)或不穩(wěn)定，進(jìn)而從沉積的部位釋放，這種化學(xué)炎癥的刺激導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作17 2病病 例例 討討 論論case discussion藥物降尿酸治療原則臨床表現(xiàn)藥物降尿酸起始治療時(shí)機(jī)治療目標(biāo)（1）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作2次；或（2）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，

12、且同時(shí)合并以下任何一項(xiàng)：年齡40歲、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功能損害（g2期）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿　⒀蓙y、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全開(kāi)始治療sua360umol/l；出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作者治療目標(biāo)sua300umol/l；不建議sua降至180umol/l以下（1）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次；或（2）無(wú)痛風(fēng)發(fā)作，但出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)：尿酸性腎石癥或腎功能損害（g2期）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全sua480umol/l同上無(wú)sua540umol/lsua420umol/l；不建議sua降至

13、180umol/l以下18 2病病 例例 討討 論論case discussion心衰合并高尿酸血癥的治療飲食治療是降尿酸的基礎(chǔ)治療，但難以使尿酸長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)薈萃分析顯示，嚴(yán)格的飲食控制可以使血尿酸降低7090 mol/l。1.飲食干預(yù)19 2病病 例例 討討 論論case discussion心衰合并高尿酸血癥的治療戒煙，避免被動(dòng)吸煙戒酒，禁飲黃酒、啤酒、白酒，紅酒存爭(zhēng)議減重，bmi 18.523.9 kg/m2適量中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，避免突然受涼2.改善生活方式20 2病病 例例 討討 論論case discussion心衰合并高尿酸血癥的治療噻嗪類(lèi)利尿劑：心衰患者首選非噻嗪類(lèi)利尿劑小劑量阿司匹

14、林：ascvd或高?；颊卟唤ㄗh停用果糖煙酸3.慎用致尿酸升高的藥物21 2病病 例例 討討 論論case discussion抑制尿酸形成：黃嘌呤氧化酶抑制劑 可同時(shí)帶來(lái)心血管獲益，可用于腎結(jié)石和腎功能不全患者（根據(jù)egfr選擇劑量）； 成人初始劑量50100 mg/d，每25周測(cè)血尿酸，未達(dá)標(biāo)者遞增50100 mg/d，最大劑量600 mg/d； 副作用包括超敏反應(yīng)綜合征，其危險(xiǎn)因素包括hla-b*5801基因陽(yáng)性（中國(guó)漢族人群基因突變陽(yáng)性率10.5%）、應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑、腎功能不全。推薦在用藥前進(jìn)行基因篩查，陽(yáng)性者禁用別嘌呤醇。高選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，高效，相對(duì)安全，輕中度腎臟或肝臟損

15、害患者不需要改變劑量；初始劑量2040 mg/d，25周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者逐漸加量，最大劑量80 mg/d。別嘌呤醇非布司他22 2病病 例例 討討 論論case discussion促進(jìn)尿酸排泄的藥物 egfr20 ml/min1.73m2或尿酸600 mg/24h不宜使用； 尿路結(jié)石患者慎用，急性尿酸性腎病患者禁用； 堿化尿液，保持尿量； 起始劑量2550 mg/d，25周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至75100 mg/d，早餐后服用推薦將尿ph值維持在6.26.9，增加尿酸溶解度碳酸氫鈉：起始劑量0.51.0 g tid，口服，長(zhǎng)期應(yīng)用需警惕鈉負(fù)荷過(guò)重和高血壓枸 櫞 酸 鹽 制 劑 ： 起 始

16、 劑 量2.55.0 g/d苯溴馬隆堿化尿液23 2病病 例例 討討 論論case discussion 氯沙坦：使血尿酸進(jìn)一步降低7%15% 非諾貝特：使血尿酸進(jìn)一步降低15%30% 阿托伐他汀：使血尿酸進(jìn)一步降低6%10%兼有促尿酸排泄的藥物促進(jìn)尿酸分解：尿酸酶24 2病病 例例 討討 論論case discussion心衰合并痛風(fēng)急性發(fā)作的治療控制癥狀1. 非甾體類(lèi)消炎藥和秋水仙堿的痛風(fēng)急性發(fā)作期的一線(xiàn)用藥；非甾體類(lèi)消炎藥和秋水仙堿治療無(wú)效或使用受限的患者可選用糖皮質(zhì)激素；2. 非甾體類(lèi)消炎藥可引起鈉潴留、外周血管收縮，減弱利尿劑和acei的療效，并增加其毒性，可能加重心衰癥狀；糖皮質(zhì)激

17、素類(lèi)可引起水鈉潴留，加重心衰，對(duì)于心衰患者不宜使用；3. 心衰合并痛風(fēng)發(fā)作時(shí)可選用秋水仙堿，避免使用非甾體類(lèi)消炎藥。25 3總結(jié)總結(jié)research process有數(shù)據(jù)顯示，在心力衰竭患者中高尿酸血癥的患病率高達(dá)50%。高尿酸血癥與心衰不良預(yù)后相關(guān)，降尿酸治療對(duì)心衰患者有益心衰患者血尿酸480 mol/l或有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史者，需要藥物降尿酸治療，并長(zhǎng)程管理，維持血尿酸低于目標(biāo)值急性痛風(fēng)治療的目的是迅速控制關(guān)節(jié)炎癥狀，盡早給予藥物控制急性發(fā)作。心衰合并痛風(fēng)急性發(fā)作發(fā)作時(shí)可選用秋水仙堿，避免使用非甾體類(lèi)消炎藥26 3總結(jié)總結(jié)research process1.高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識(shí)專(zhuān)家組. 中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)j. 中華內(nèi)科雜志, 2017, 56(3):2