三基培訓(xùn)支氣管哮喘課件

1、 四子王旗人民醫(yī)院外科三基三嚴(yán)培訓(xùn)四子王旗人民醫(yī)院外科三基三嚴(yán)培訓(xùn) 支氣管哮喘（bronchial asthma）流行病學(xué)認(rèn)識(shí)過(guò)程哮喘的本質(zhì) 環(huán)境因素：環(huán)境因素：指影響易感個(gè)體，加速哮喘惡化或?qū)е鲁掷m(xù)出指影響易感個(gè)體，加速哮喘惡化或?qū)е鲁掷m(xù)出現(xiàn)哮喘癥狀的因素。包括：變應(yīng)原、職業(yè)性致敏物質(zhì)、煙現(xiàn)哮喘癥狀的因素。包括：變應(yīng)原、職業(yè)性致敏物質(zhì)、煙草、空氣污染、呼吸道感染、飲食、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和家系草、空氣污染、呼吸道感染、飲食、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和家系大小。大小。 吸入物吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫等；塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫等； 感染感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等；如病毒、細(xì)菌、寄生

2、蟲(chóng)等； 食物食物如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶；如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶； 藥物藥物心得安、阿斯匹林；心得安、阿斯匹林； 氣候變化、運(yùn)動(dòng)。氣候變化、運(yùn)動(dòng)。ige icam-1/3il-1cd4antigen presentationil-12cd8gm-csfc-kitil-6th-2th-1th-0b細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞 ics+laba介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細(xì)胞是主要的調(diào)控細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞th1/th2細(xì)胞因子失衡哮喘

3、發(fā)病機(jī)制哮喘發(fā)病機(jī)制炎 癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)哮喘病理生理學(xué) 支氣管高反應(yīng)性 平滑肌增生/體積增大 炎癥介質(zhì)釋放增多 炎癥細(xì)胞數(shù)增加 黏膜水腫 支氣管高反應(yīng) 氣道分泌物增加 上皮損傷 細(xì)胞增生 （平滑肌細(xì)胞、黏液腺） 基質(zhì)蛋白沉積增加 基膜增厚 血管新生平滑肌平滑肌功能障礙功能障礙氣道氣道炎癥炎癥氣道重塑氣道重塑 病 理上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚naep, expert panel report. guidelines f

4、or the diagnosis and management of asthma. august 1991. 氣道平滑肌 哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變病 理管腔上皮上皮下膠原沉積holloway et al. asthma and rhinitis.1995.病 理成肌纖維細(xì)胞平滑肌gizycki et al. am j respir cell mol biol. 1997;16:664-673.病 理holloway et al. asthma and rhinitis. 1995.管腔管腔上皮下膠原上皮下膠原平滑肌平滑肌病 理上皮受損p jeffery, in: asthma, academi

5、c press 1998基底膜增厚平滑肌增生哮喘的氣道重塑：不完全可逆的改變氣道炎癥（黏液分泌 水腫 血漿滲出）哮喘的哮喘的發(fā)病金字塔發(fā)病金字塔實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)表1 正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床表現(xiàn)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀癥狀夜間癥狀夜間癥狀pefstep 4重度持續(xù)重度持續(xù)step 3中度持續(xù)中度持續(xù)step 2輕度持續(xù)輕度持續(xù)step 1間歇發(fā)作間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀連續(xù)有癥狀限制日常活動(dòng)限制日常活動(dòng)每天又有癥狀每天又有癥狀每天需用每天需用 2-激動(dòng)激動(dòng)劑劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)1 次次/周但周但1次次/天天1 次次/周周2 次

6、次/月月2 次次/月月30%60% - 30%80% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值變異率變異率 20-30%80% 預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值變異率變異率 20%全球哮喘防治創(chuàng)議(gina 2003年)表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動(dòng)劑后pef預(yù)計(jì)值pao2（吸空氣）paco2sao2（吸空氣）ph步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無(wú)輕度增加常無(wú)散在，呼吸末期100次min無(wú)，80正常95 稍事活動(dòng)喜坐位單詞時(shí)有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmhg45mmhg91一95

7、休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmhg90 不能講話嗜睡或意識(shí)模糊胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)減弱、乃到無(wú)脈率變慢不規(guī)則無(wú)，提示呼吸肌疲勞降低 并發(fā)癥鑒別診斷鑒別診斷 治 療一、脫離變應(yīng)原二、藥物治療治 療治 療治 療表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 藥 物 低劑量（ug） 中劑量（ug） 高劑量（ug） 二丙酸倍氯米松 200500 5001000 1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 治 療治 療治 療 茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)

8、張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6l0mgkg。2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類(lèi)藥物的病人。負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mgkg.h。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。(三)茶堿治 療治 療(五)白三烯調(diào)節(jié)劑治 療(六)其他治療哮喘藥物表6 哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 嚴(yán)重度 每天控制治療藥物 其他治療選擇* 第級(jí)間歇發(fā)作* 不必 第級(jí)輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（-500ug bdp或相當(dāng)劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級(jí)中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug bdp或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugbdp或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug bdp或相當(dāng)劑量），合用長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugbdp或相劑